Probleme beim Zugang legen/Blutabnehmen im PJ

[Philip_MHH]

Ansonsten hilft auch oftmals die Schwerkraft. also den Arm einfach etwas aus dem Bett hängen lassen. Und wenn die Arme schwierig sind gibt es auch die Füße. die sind auch bei Langliegern meistens noch nicht so zerstochen.

[Kensington]

Komm in die Schweiz :) Bei uns macht das die Pflege :-dance
Ich musste extra ne Woche in Deutschland hospitieren, um es zu lernen.

Und wie die anderen sagen, einfach üben. Du schaffst das.

[bremer]

Zu langes Stauen hat keinen relevanten Einfluss auf die Kaliumbestimmung. Wüsste mal gerne, wer dieses Gerücht eigentlich in die Welt gesetzt hat.
Im Gegensatz dazu kann jedoch starkes Pumpen durch die Muskelkontraktion den Kaliumwert erhöhten.

[Shizr]

Wüsste mal gerne, wer dieses Gerücht eigentlich in die Welt gesetzt hat.
Labormediziner aller Orten. Ich hab im Studium auch mehrfach erzählt bekommen, dass langer Stau böse ist.

Genau so wie das altbekannte "Aus einem liegenden PVK darf man kein Blut abnehmen!" (Zum Glück haben unsere Gerinnungsphysiologen dazu eine realitätsnähere Meinung vertreten. "Zugang gut durchspülen, anschließend Blut abziehen und verwerfen, Gerinnungsröhrchen zuletzt abnehmen, gut ist.")


urban legends der Medizin halt. Dinge, die so häufig weiter erzählt wurden, bis sie irgendwann jeder glaubt.


Ich habe im Chirurgie- und im Innere-Tertial zusammen genau eine Hämolyse "verursacht".
Das war lustigerweise ein Mittzwanziger mit Venen wie Haubitzenrohre. Grüne Viggo gelegt, Monovettenadapter dran, Blut abgenommen (faszinierenderweise sogar ohne Stau absolut problemlos)... und ne Stunde später ruft das Labor an "Probe hämolysiert, nix zu machen, müsst ihr noch mal abnehmen".
Ich verstehe es bis heute nicht. (Und nein, der hatte keine intravasale Hämolyse. Ich weiß bis heute nicht, was zur Hölle da schief gegangen ist.)

Aber die ganzen internistischen Gefäßwracks, wo der blaue Butterfly eigentlich schon zu groß ist, wo man minutenlang wie hypnotisiert auf das Röhrchen starrt, bis endlich genug in einer kontinentaldriftartigen Geschwindigkeit reingetropft ist... und alle Werte sind absolut valide.

[nie]

Mit zu langem Stau hab ich bisher noch nie eine Hämolyse verursacht. Obwohl wir hier auch viele Gefäßwracks haben, bei denen man jeden Tropfen einzeln in die Monovette bitten muss.

Dafür schon mehrmals bei Blutabnahme durch einen frisch gelegten PVK :-nix

[Heerestorte]

@Shizr:
Gut zu hören, gibt es dazu auch irgendwie Leitlinien?
Regt mich auch jedes Mal auf, wenn man einen Patienten stechen muss, der schon 1-2 Viggos hat und fragt, wieso man nicht aus der Viggo abnehmen darf. Wo ich gerade famuliere sind Viggos Tabu, ZVK nicht.

[davo]

Ich habe mich da heute etwas eingelesen und es ist wohl tatsächlich so, dass in Bezug auf Kalium nur das Pumpen schlecht ist, aber nicht das Stauen. Wieder was gelernt :-top

Trotzdem möchte ich da einen ganz grundsätzlichen Punkt machen: Hämolyse ist nicht binär, und nur weil die Software des Laborautomaten keine Hämolyse festgestellt hat, heißt das ja noch lange nicht, dass die Werte tatsächlich korrekt sind, und dass nicht vielleicht doch mehr Erythrozyten als normal zerbröselt sind :-p Um das seriös beurteilen zu können muss man bei ein und derselben Person zu ein und demselben Zeitpunkt aus unterschiedlichen Zugängen mit unterschiedlichen Bedingungen Blut abnehmen und dann die Ergebnisse vergleichen. So wie es ja auch in Studien zum Thema gemacht wird. Dem Laborautomaten blind glauben würde ich nicht :-p

[Differenzialdiagnose]

Ich hab es so gelernt, dass man aus einem liegenden Zugang keine Blutkulturen abnehmen soll.
Aber insbs. bei Patienten mit ZVK und/oder grauenhaften peripheren Venenverhältnisse empfinde ich das ständige, erneute Gesteche für das tägliche Routinelabor als blöde Quälerei.
Ich kenn‘s mit diesen abgepackten 10ml NaCl-Spritzen: Zugang spülen, Spritze voll mit Blut abnehmen, diese verwerfen, Adapter dran und regulär die Blutprobe abnehmen.
Haben hier sogar die Hämatoonkologen so gemacht beim ZVK und es gab kein Theater.
Natürlich nix ohne Ausnahme.

[Heerestorte]

Ich hab es so gelernt, dass man aus einem liegenden Zugang keine Blutkulturen abnehmen soll.
Aber insbs. bei Patienten mit ZVK und/oder grauenhaften peripheren Venenverhältnisse empfinde ich das ständige, erneute Gesteche für das tägliche Routinelabor als blöde Quälerei.
Ich kenn‘s mit diesen abgepackten 10ml NaCl-Spritzen: Zugang spülen, Spritze voll mit Blut abnehmen, diese verwerfen, Adapter dran und regulär die Blutprobe abnehmen.
Haben hier sogar die Hämatoonkologen so gemacht beim ZVK und es gab kein Theater.
Natürlich nix ohne Ausnahme.

Wie gesagt, hier ist es Usus, dass mans beim ZVK machen darf, bei ner Viggo nicht.
Verstehen tu ich das ganze aber auch nicht.

[Hox]

Ich fand es auch immer etwas eigenartig, dass das bisschen Blut stauen eine Hämolyse verursachen können soll. Der Druck in der gestauten Vene liegt ja weiterhin deutlich unter dem einer normalen Arterie. Dann müssten ja Erys auch bei anderen minimalen Belastungen sofort hämolytisch werden. Wie die sich dann unbeschadet durch kleinste Kapillaren quetschen können erschließt sich mir nicht so :-nix

Während meines Chirurgie-Tertials gabs auf beiden Stationen auf denen ich war deutlich häufiger Hämolysen (mehrmals die Woche bei unterschiedlichen Abnehmern) als während meines Innere-Tertials (kann mich gerade nur an einen Fall erinnern). In dem Krankenhaus, in dem ich Chirurgie gemacht hab, hatten die so ein Blutentnahmesystem, bei dem die Röhrchen keine Kolben hatten, sondern mit Vakuum geliefert wurden. Dabei wirken also zum Beginn des Abnahmevorgangs größere Kräfte, als wenn man den Kolben langsam rauszieht. Analog gibts auch Leute, die den Kolben sofort ganz rausziehen, wenn Blut kommt. Das könnte ich mir vielleicht noch als einen Faktor vorstellen. Erscheint mir zumindest plausibler als Stauen.

@Davo: Könntest du bitte die Studien mit dem Kalium verlinken?

[nie]

ZVK ist hier kein Problem und wird regelhaft zur Blutabnahme genutzt. Nur PVK ist nicht gern gesehen. Bei den ganzen Gefäßwracks hier ist man aber oft schon froh, wenn man überhaupt einen winzige Viggo reingepopelt bekommt und oft bekomm ich da nichtmal direkt nach dem Legen Blut raus. Auch wenn sie sich problemlos spülen lassen.

Bisher hab ich auch noch nie vom Labor die Rückmeldung „Hämolyse“ bekommen sondern hatte halt Patienten mit auffällig hohen Kalium/LDH, was so weder bekannt noch irgendwie anderweitig zu erklären war. Da wurde ich dann mehrmals von den Ärzten gefragt ob ich Probleme bei der Abnahme hatte oder über den PVK abgenommen habe. War dann eigentlich immer der PVK.

[davo]

Alt: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1922702/

Neu: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/00365510903307970

Hier eine gerade gefundene Studie, die dennoch der Ansicht ist, dass langes Stauen problematisch ist, leider hab ich keinen Zugriff auf den Volltext, deshalb weiß ich nicht ob sich das auch auf Kalium bezieht oder nicht:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19389888

Es gibt auch einige Studien zu Hämolyse bei Vacutainer vs. bereits liegendem PVK - ob es auch Studien zu Vacutainer vs. Monovetten gibt, hab ich jetzt nicht geschaut.

Nachtrag: Es gibt auch dazu Studien, siehe z.B. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009912013000489 In den USA gibts ja eigentlich nur Vacutainer.

[Differenzialdiagnose]

Wie gesagt, hier ist es Usus, dass mans beim ZVK machen darf, bei ner Viggo nicht.
Verstehen tu ich das ganze aber auch nicht.

PVK ist eben auch immer son Ding, unter (oder gleich) rosa kriegt man ja sowie so nix raus. Und meist ist das ja auch nur ein Rumgewürge, dass man mal was rauskriegt..

[Shizr]

Nein, ich kenne dafür keine Leitlinien.
Wir haben das aber routinemäßig auf Intensiv so praktiziert, wenn ein Patient einen liegenden PVK hatte.
Und später im PJ hab ich's bei Patienten mit chronisch schlechten Venen auch gerne zumindest mal ausprobiert.
(Und ja. Es ist manchmal schwierig, aus nem liegenden PVK abzunehmen. Ich erlebe das ja regelmäßig im OP. Ich lege einen Zugang, der exzellent rückläufig ist. 18G oder 16G. BGA abnehmen, kein Problem. Zwei Stunden und einen Liter Blutverlust später hätte ich gerne eine Kontroll-BGA. Und nix geht mehr.)



Ich hab es so gelernt, dass man aus einem liegenden Zugang keine Blutkulturen abnehmen soll.
Blutkulturen sollte man immer frisch abnehmen, das stimmt schon.
(Theoretisch könnte man ja ein zusätzliches Paar Kulturen aus dem liegenden ZVK abnehmen und die differential time to positivity" bestimmen, aber sowas kommt zumindest da, wo ich bisher gearbeitet habe, selten bis nie vor. Ist wahrscheinlich eher was für die Frage "Hat der Patient einfach nur eine Blutstrominfektion, oder ist der Port verseucht und muss raus?"

Gewöhnliche Blutentnahmen aus zentralen Kathetern sind sowieso unproblematisch. (Wie handhabt ihr es eigentlich mit Ports? Ich hab mal famuliert an einem Haus, wo Blutentnahmen über Ports böse waren. Warum, konnte mir nie jemand logisch erklären, "das machen wir halt nicht", ich fands schon damals unvernünftig, gerade bei den Patienten, die ob ihres hochdesolaten Venenstatus einen Port bekommen hatten...)

[nie]

Ports werden hier auch regelhaft zum Blutabnehmen benutzt.

Meine Oma hat seit einiger Zeit einen Port und obwohl sie hevorragende Traumvenen hat, wurde bisher eigentlich in sämtlichen Arztpraxen und Krankehäuser ausschließlich der Port zur Blutabnahme benutzt.

Blutkulturen aus ZVK kenne ich auch nur als Zusatz zu peripheren Blutkulturen. Primär eben mit der Frage ob der ZVK das Problem ist oder nicht.

[Evil]

Einen Port steche ich nur an, wenn ich sonst nichts bekomme, einfach um das Risiko einer Portinfektion zu vermeiden. Ist ähnlich aber nicht ganz so heilig wie ein Dialyse-Shunt.

[Shizr]

Einen Port steche ich nur an, wenn ich sonst nichts bekomme, einfach um das Risiko einer Portinfektion zu vermeiden.
Na gut, ich hab's nicht ausreichend präzisiert. Mir ging's tatsächlich um einen ohnehin schon angestochenen Port.


Ich würde auch nicht auf die Idee kommen, einen Port nur für eine einzelne Blutentnahme anzustechen (es sei denn, es ist wirklich hoffnungslos).
(Ich leite ja über einen Port auch nur dann meine Narkose ein, wenn der schon vorher angestochen worden ist. Und sonst schaue ich - im Zweifel auch mit Sono -, ob sich nicht irgendwo eine periphere Vene findet. Die Patienten verstehen auch, warum ich mich nicht sofort auf den Port stürze. Aber wenn der Port sowieso angestochen ist...)


An dem von mir erwähnten Haus war es aber eben nicht dieses "Port zum Blutabnehmen nur im Ausnahmefall", sondern "NIEMALS über einen Port Blut abnehmen". Und die haben nicht mal damit argumentiert, dass halt bei einem Port wichtig ist, dass man damit umgehen kann. Sondern einfach "Das macht man nicht." (Aber gut. Da wurde auch fleißig mit Heparin geblockt. Wo ich immer noch darauf warte, dass mir irgendjemand schlüssig beweist, dass das irgendeinen Benefit hat.)

Die Patienten waren - zu Recht, wie ich finde - sehr unzufrieden damit. Denn gerade die mit den wirklich verka**ten Venen wurden teilweise eine Woche am Stück jeden Tag mehrfach frustran punktiert. Und alle Beteiligten wussten vorher, dass es nix wird.

[bremer]

Einen Port steche ich nur an, wenn ich sonst nichts bekomme, einfach um das Risiko einer Portinfektion zu vermeiden.

Die kann man durch hygienisches Arbeiten durchaus verhindern. Für eine einzelne Blutabnahme extra einen Port anzustechen, halte ich auch für etwas übertrieben, aber bei schlechten Venen und voraussichtlich regelmäßigem Abnehmen, finde ich das jetzt nicht völlig abwegig.

[Solara]

Port nur im allergrößten Notfall, außer der Port ist genau aus dem Grund nichtvorhandener Venen gelegt worden.

[FirebirdUSA]

Bzgl Hämolyse und grüner Viggo: Ich hab mal gelernt, dass die Erys gerne bei PVKs beim kräftig ansaugen platzen und es deswegen zu Hämolyse kommen kann. Deswegen langsam abnehmen mit Monoveten. Mit Vacutainer geht es halt nicht anders.
Kann aber "urban legend" sein...