Reanimation nicht beginnen - medizinisches DNR

[Nefazodon]

Und wie soll ich an der Einsatzstelle wissen und entscheiden, was eine infauste Situation ist?
Wer sagt mir, dass der Patient mit dem Stadium IV-Glioblastom nicht die palliative Chemotherapie nur in Anspruch nimmt, dass vielleicht er noch die Geburt seiner Enkeltochter miterleben darf?
Mit einem lapidaren "Der hat Krebs im Endstadium, der will bestimmt nicht mehr reanimiert werden" raubt man diesem Menschen unter Umständen die Chance!

Diese Information kann man in der Regel von den Angehörigen erhalten, wie Matzexc1 auch schreibt.
Und ja, zumindest in Verbindung mit einer PV darfst Du da den Angehörigen vertrauen. Du musst nicht kriminalistisch tätig werden.
Außerdem sollte man seine PV optimalerweise an seine Umstände anpassen. Es wird empfohlen diese regelmäßig zu aktualisieren und an Erkrankungen anzupassen. Das ist eben nichts, was man einmal macht und dann in der Schublade lassen sollte.
Und man sollte die eigene PV mit den Angehörigen besprechen. Viele tun das in so einer Situation auch, wie Matzexc1 sagt.

Wenn in so einer Situation eine PV vorliegt, die Wiederbelebung ausschließt, darfst Du dich darauf verlassen.
Genau dafür ist eine PV da und es ist nicht richtig, allen Menschen pauschal zu unterstellen, sie wüssten nicht, was sie da gemacht haben.
Oft ist bei Menschen mit schweren Vorerkrankungen in palliativer Situation das Gegenteil der Fall.
Für dich vielleicht schwer vorstellbar, aber die perspektive ändert sich.

Sorry, aber aus dem was Du schreibst, lese ich, dass Du ein problem mit infausten Situationen und Therapielimitation und -abbruch hast.
Daran solltest Du meiner meinung nach arbeiten, denn Du machst es dir sehr einfach, wenn Du immer "alles rettest" ungeachtet der Situation.
Wer so vorgeht, muss sich natürlich nie Gedanken machen, nie wirklich entscheiden.
Der bessere Arzt bist Du dadurch aber sicher nicht.

Aber wie Jukka666 schreibt, wir drehen uns da wohl im Kreis.:-nix

[Jukka666]

Diese Information kann man in der Regel von den Angehörigen erhalten, wie Matzexc1 auch schreibt.
Und ja, zumindest in Verbindung mit einer PV darfst Du da den Angehörigen vertrauen. Du musst nicht kriminalistisch tätig werden.
Außerdem sollte man seine PV optimalerweise an seine Umstände anpassen. Es wird empfohlen diese regelmäßig zu aktualisieren und an Erkrankungen anzupassen. Das ist eben nichts, was man einmal macht und dann in der Schublade lassen sollte.
Und man sollte die eigene PV mit den Angehörigen besprechen. Viele tun das in so einer Situation auch, wie Matzexc1 sagt.

Wenn in so einer Situation eine PV vorliegt, die Wiederbelebung ausschließt, darfst Du dich darauf verlassen.
Genau dafür ist eine PV da und es ist nicht richtig, allen Menschen pauschal zu unterstellen, sie wüssten nicht, was sie da gemacht haben.
Oft ist bei Menschen mit schweren Vorerkrankungen in palliativer Situation das Gegenteil der Fall.
Für dich vielleicht schwer vorstellbar, aber die perspektive ändert sich.

Sorry, aber aus dem was Du schreibst, lese ich, dass Du ein problem mit infausten Situationen und Therapielimitation und -abbruch hast.
Daran solltest Du meiner meinung nach arbeiten, denn Du machst es dir sehr einfach, wenn Du immer "alles rettest" ungeachtet der Situation.
Wer so vorgeht, muss sich natürlich nie Gedanken machen, nie wirklich entscheiden.
Der bessere Arzt bist Du dadurch aber sicher nicht.

Aber wie Jukka666 schreibt, wir drehen uns da wohl im Kreis.:-nix

Ich hatte da in der Weiterbildung auf Intensivstation auch so einen Oberarzt, der hat wirklich jeden, das meine ich zu 100 %, noch an die ECMO angeschlossen, er konnte einfach niemanden sterben lassen. Und das in einem supramaximal Versorger. Natürlich gab es eine Erfolgsquote von nahezu 0 %. Unter nicht mehr ganz vorgehaltener Hand Wurde das auch immer wieder thematisiert, aber dieser sonst sehr geschätzte Kollege hatte einfach ein massives Problem damit, Leute gehen zu lassen und diese Entscheidung auf sich zu nehmen. Wobei es nicht mal die Entscheidung eines Kollegen, sondern immer eine Entscheidung mit dem Team und den Angehörigen im Konsens des Patienten ist. So sehe ich das. Zu glauben, es hängt nur an einem, vertritt hier hier nur eine Person .

[Jukka666]

Ehrlich gesagt ist doch genau DAS, was wir verlangen von dir (RPS): an der einsatzstelle solche dinge, wenn möglich, zu eruieren. Was hatte er noch für Ziele, Lebensqualität, was hätte er noch erleben wollen…
Willst du ernsthaft jeder Familie unterstellen, dass sie den Opa unter die Erde bringen wollen oder um sein Vermögen?
Ein Menschenbild hast du…

Die Fälle, in denen doch ein Verbrechen dahintersteckt, entspringen eher einer Agatha Christie Fantasie.
Und wie gesagt: niemand schreibt dir vor, keine Rea zu beginnen. Aber es kann sehr wohl von dem NA verlangt werden, die Massnahmen die Kollegen vom RD machen zu lassen, während du die Angehörigen befragst oder Infos einholst. Das dauert nicht Stunden.
DU bist auch Anwalt des Patienten, was seinen Willen angeht, nicht nur blosser Verteidiger des zellulären Überlebens. Abgesehen davon, dass du dann auch in der Klinik NIE jemand sterben lassen dürftest, denn Organspender verbieten sich ja zB nach deiner Definition.

[Jukka666]

Allen, die es meinen es gar so besser zu wissen empfehle ich mal dringend, sich mit dem sog. Peterle-Urteil des BGH (Az 3 StR 97/84) und den daraus ableitbaren Handlungsverpflichtungen des Notarztes beim bewusstlosen Patienten zu beschäftigen.
Aber ich gehe davon aus, dass ihr das natürlich gemacht habt und es einfach besser wisst als die Juristen.

https://www.aerzteblatt.de/archiv/163283/Notarzt-muss-freiverantwortlichen-Suizidenten-nicht-retten

[Jukka666]

https://www.aerzteblatt.de/archiv/163283/Notarzt-muss-freiverantwortlichen-Suizidenten-nicht-retten

Ich frage mich, ob RPS das Peterleurteil überhaupt durchgelesen hat, denn da hatte die Witwe ja noch Atmung und wurde nicht reanimiert und der Arzt letzten Endes freigesprochen. Dieses Urteil wurde sogar noch weiter aufgeweicht und liberalisiert und von weiteren Instanzen mehr oder weniger revidiert.
Inwiefern nutzt es deiner (RPS) Argumentationskette denn dann?
Du würdest ja JEDEN reanimieren und befürchtest aber im gegengelagerten Fall Knast, Approbationsentzug oder schlimmer: „sich auf was gefasst machen“

[Zilia]

Und ich bezweifle z. B. auch, ob eine mit einem Gliablastom abgefasste Patientenverfügung überhaupt gültig ist oder ob das Gliablastom nicht die Entscheidungsfähigkeit beeinflusst.
!

GBM-Patienten haben nicht alle automatisch eine eingeschränkte Urteilsfähigkeit bei Diagnose und kriegen auch nicht gleich einen Betreuer. Das hängt vom AZ und den neurologischen Ausfällen ab.

[JAK1]

Richtig, ich bin der Advokat des Patienten. Der medizinische Advokat. Ich kümmere mich darum, den Patienten die bestmögliche Versorgung zukommen zu lassen. Wenn ich daneben noch Zeit für ausführliche Angehörigengespräche finde, dann ist es nicht die bestmögliche Versorgung, weil die erfordert mich zu 100% am Patienten.
Und ich bezweifle z. B. auch, ob eine mit einem Gliablastom abgefasste Patientenverfügung überhaupt gültig ist oder ob das Gliablastom nicht die Entscheidungsfähigkeit beeinflusst.
Insofern dürfen sich gerne andere mit diesen Problemchen befassen, ich kümmere mich darum, wofür ich gerufen wurde: Die Reanimation. Wer das nicht will, soll halt nicht die 112 rufen.
PS: Ich arbeite in der Region München. Schönen Urlaub dort!

Also wenn du meinen Opa reanimierst, der das nicht möchte, dann kannst du dich auf eine Klage einstellen Herr Kollege.

[h3nni]

RPS, Medizin ist nicht schocken, Medikamente und Operationen, sondern eben doch Sprechen mit den Patienten, Therapieziele festlegen usw. Wir sind doch keine Mechaniker!

[Feuerblick]

„Ich bin Arzt und nur ich weiß, was gut für Sie ist. Bitte kommen Sie mir nicht mit Argumenten! Das stört mich in meiner Allmacht nur!“ :-nix

[Matzexc1]

Richtig, ich bin der Advokat des Patienten. Der medizinische Advokat. Ich kümmere mich darum, den Patienten die bestmögliche Versorgung zukommen zu lassen. Wenn ich daneben noch Zeit für ausführliche Angehörigengespräche finde, dann ist es nicht die bestmögliche Versorgung, weil die erfordert mich zu 100% am Patienten.
Und ich bezweifle z. B. auch, ob eine mit einem Gliablastom abgefasste Patientenverfügung überhaupt gültig ist oder ob das Gliablastom nicht die Entscheidungsfähigkeit beeinflusst.
Insofern dürfen sich gerne andere mit diesen Problemchen befassen, ich kümmere mich darum, wofür ich gerufen wurde: Die Reanimation. Wer das nicht will, soll halt nicht die 112 rufen.
PS: Ich arbeite in der Region München. Schönen Urlaub dort!
Wie sind hier echt am kreiseln...mach dein FSJ zu Ende und dann geh bitte in die Verwaltung.
Bestmögliche Therapie heißt nicht blind reanimieren, ansonsten viel Spaß mit der 3 Tage alten Wasserleiche.

[Jukka666]

Wie sind hier echt am kreiseln...mach dein FSJ zu Ende und dann geh bitte in die Verwaltung.
Bestmögliche Therapie heißt nicht blind reanimieren, ansonsten viel Spaß mit der 3 Tage alten Wasserleiche.

Sch****, der arbeitet sogar in meiner Nähe. Oh graus…

[dadüdada123]

Als TE möchte ich mich ertsmal für die ganzen Beiträge bedanken.

An den Kollegen(?) Purkinje ein nett gemeinter Ratschlag: Es ist immer aufällig, wenn so viele Menschen negativ auf einen reagieren. Es mag sein, dass du inhaltlich in manchen Punkten Recht hast, aber die Art und Weise deiner Kommunikation mag nicht immer gut ankommen. Vielleicht einfach weniger Emotionen und Provokation? Es schwingt schon sehr viel "schwarz/weiß" Denken mit. Medizin ist nicht immer das Eine oder das Andere. Medizin ist auch nicht immer Leitlinie, sondern oftmals Improvisation und Anpassen an die Umstände.

Wenn ich mal paar key messages zusammenfassen darf:
- Im Zweifel Reanimieren und sich in der Zeit um den patientenwillen/Angehörige kümmern.
- Ein medizinisches DNR "auf den ersten Blick" hat jetzt kein Kollege beschrieben.

[Zilia]

Ich hab noch eine Rippenspreizer-Medilearn-Tasse mit einem Cartoon, wo die Medizinstudentin vor einer Leiche (eindeutig, da recht gerippig und Zettel am Hallux) steht und sagt „Bleiben Sie ruhig, ich werde Ärztin!“ Warum denke ich dabei an rechter Purkinjeschenkel 🙄.

[Jukka666]

Wenn ich mal paar key messages zusammenfassen darf:
- Im Zweifel Reanimieren und sich in der Zeit um den patientenwillen/Angehörige kümmern.
- Ein medizinisches DNR "auf den ersten Blick" hat jetzt kein Kollege beschrieben.

Jein, doch, klar, im großen und ganzen schon, aber - das ist jetzt meine Ansicht - es gibt schon auch Situationen, in denen eben nicht angefangen werden kann/muss/sollte/darf (um die richtige Auswahl des passenden Verbs geht es ja hier bei dem hitzigen Streitgespräch).

Beispiele aus meiner Notarzterfahrung (leicht abgewandelt, der Kenntlichmachung halber):

- Frau ruft RD an, weil sie glaubt, Mann ist tot. Nach ca. 10 Min. Anfahrt liegt Mann blitzeblau und eben prima vista "tot" im Bett in friedlicher Pose auf der Seite. Kühl, aber nicht steif, weite Pupillen, keine Atmung, kein Puls.
Parallel erzählt die Frau, er sei so krank gewesen, es fallen Dialyseshunts auf und er habe sich sehr gequält.

So. keine sicheren Todeszeichen. Herr PTSD würde jetzt reanimieren, weil die Frau könnte ja lügen. Ich habe ein EKG angeschlossen, die Asystolie bestätigt, die Zeit der fehlenden Laien-Rea (> 10 Min.) erfragt und im KONSENS mit der Ehefrau keine Rea begonnen. Das Outcome wäre null gewesen und die Qual noch viel größer.
Hätte die Ehefrau vehement darauf bestanden, hätte man sich zu meinem besagten Vorgehen der BLS vielleicht hinreissen lassen können, aber nicht müssen. Es war gut so und wir haben KIT und Tochter etc. geholt, und das Feedback war gut, weil empathisch etc.

- Zweiter Fall: Alarmierung zu schwerkrankem Patienten nach Hause. Familie weiß sich nicht mehr zu helfen, Mann schwer krebskrank, Frau verabreicht ihm regelmäßig Morphin, das sie über HA oder SAPV erhält. Normalerweise hilfts, seit Tagen nicht mehr, wird immer schwächer, HA war erst gestern da, gut angebunden. Prima vista Tumorkachexie im Endstadium, kaum ansprechbar, hat bereits Heim-O2. Will nicht mehr richtig aufwachen, "schnauft komisch", tief zyanotisch, kaum Puls. Arztbriefe vorhanden, bestätigen met. Karzinom und infauste Prognose. "er soll nicht mehr leiden", "er wolle nicht mehr in die Klinik, das hat er hinter sich".
Vor Ort endgültiger Arrest.
Keine Rea.

- Dritter Fall:
Betagter Patient, mitten in der Pandemie. Corona-Pneumonie zuhause seit Tagen. Massive Verschlechterung, vorbestehende Lungenkrebsdiagnose, seit Jahren laut Ehefrau Verschlechterung. Familie komplett anwesend. Alarmierung "weil komisch".
Patient lag in der Ecke mit Schnappatmung auf der Couch, (seit > 20 Min.) kein Puls sicher tastbar. tiefzyanotisch. RR nicht messbar, im EKG bereits Beginn EMD, breite Komplexe. Unmittelbar danach Asystolie.
Im KONSENS mit Angehörigen und nach Durchsicht der Briefe keine Rea.
Keine red flags eruierbar.

Laut RPS muss ich ins Gefängnis.

[Jukka666]

Und noch ein Fall:

- Höchstbetagte Dame (99) gestürzt, auf den Kopf, unter Eliquis massivste Blutung der Galea. Somnolent/soporös mit RD in die Klinik, dort im Schockraum plötzlich Krampfanfall, Herdblick, Bewusstlosigkeit. Intubation, weil einfach unmittelbar passiert.
CCT: kein dramatischer Befund.
Nach adäquater Zeit keine richtige Aufwachreaktion. Nur Haut und Knochen. Heimpatientin.
Hat Patientenverfügung (allerdings "nur" ein Standard-Vordruck). Da stand drin: möchte keine ITN/Intensivmedizin/Rea etc.
Sohn (und Enkelin) anwesend: Mutter habe gelebt, wollte nie so enden, habe mehrfach betont, dass sie garantiert nicht so sterben will, an "Maschinen". In dem Alter habe sie vorher schon andere OPs (Hüfte/Knie) abgelehnt. War auf dem "absteigenden Ast", immer schlechtere Lebensqualität, Dement.
im Konsens mit Familie Beendigung Support, keine Eigenatmung, Tod. Verzicht auf Intensivmedizin.

Please judge yourself.

In jedem Fall - und ich könnte dutzende weitere aufzählen - war die Familie absolut happy damit. Natürlich, RPS wird sagen, die wollten alle nur den Tod des Angehörigen.

[Matzexc1]

Sch****, der arbeitet sogar in meiner Nähe. Oh graus…

Mir wäre Greifswald auch lieber gewesen, bin im westlichen Nachbarland zu finden.

[Matzexc1]

Als TE möchte ich mich ertsmal für die ganzen Beiträge bedanken.

An den Kollegen(?) Purkinje ein nett gemeinter Ratschlag: Es ist immer aufällig, wenn so viele Menschen negativ auf einen reagieren. Es mag sein, dass du inhaltlich in manchen Punkten Recht hast, aber die Art und Weise deiner Kommunikation mag nicht immer gut ankommen. Vielleicht einfach weniger Emotionen und Provokation? Es schwingt schon sehr viel "schwarz/weiß" Denken mit. Medizin ist nicht immer das Eine oder das Andere. Medizin ist auch nicht immer Leitlinie, sondern oftmals Improvisation und Anpassen an die Umstände.

Wenn ich mal paar key messages zusammenfassen darf:
- Im Zweifel Reanimieren und sich in der Zeit um den patientenwillen/Angehörige kümmern.
- Ein medizinisches DNR "auf den ersten Blick" hat jetzt kein Kollege beschrieben.

Ich würde das als gut zusammengefasst beschreiben, Jukka zeigt mit seinen Fällen das Entscheidungen immer von mehreren Faktoren abhängen und es Situationen gibt wo wenig tun das Optimum für den Patienten sein kann.

Ich hatte auch den Schwerkranken älteren Herrn der komplett leichenblass im Stuhl friedlich gestorben war, zuletzt vor 20min zuletzt lebend gesehen, weite Pupillen, noch keine sicheren Todeszeichen. Eine Reanimation habe ich da nicht begonnen

[Jukka666]

Ich würde das als gut zusammengefasst beschreiben, Jukka zeigt mit seinen Fällen das Entscheidungen immer von mehreren Faktoren abhängen und das Zeit immer eine Rolle spielt

Genau!

Und noch zwei Fälle, weil es auch schön illustriert, wie es anders laufen kann:

- Alarmierung ins Altenheim ("laufende Rea"). Bei Ankunft mehr oder weniger schlechte Thoraxkompression am Boden durch Altenpfleger eines adipösen Patienten. Prima vista tot, sowohl visuell als auch Hautkolorit oder vom Geruch. Sofortige Übernahme CPR durch uns, weil Altenpfleger erschöpft. Leider waren wir nur zu zweit, weil NEF.
Maske-Beutel + CPR, Beschränkung auf BLS. Eintreffen RTW, Übernahme CPR durch die zwei frischen Kollegen.
JETZT und parallel holte ich mir Infos von den Altenpflegern über Zeit, Ablauf und Anamnese.
Patientenverfügung wird rausgekramt, Medikamentenplan (gruselig), dement, >85 J.
Wahrscheinlich ebenfalls > 10 Min. No flow time.
Nach > 10 Min. CPR und 2 x Supra bei Asystolie Beendigung Rea.

Im Zweifel fortgeführt und begonnen.
RD war initial genervt, weil halt Rea im Altenheim. Aber wir können nicht pauschal NIE reanimieren, nur weil Altenheim. Aber in extenso treiben muss man gar nichts.

Zweiter Fall:
- Ebenfalls Alarmierung ins Altenheim, laufende Rea.
Kollegen reanimieren aber ihre ca. 40jährige Kollegin seit > 10 Min. Kollabiert beim Trepperuntergehen.
Ich verzeihe mir bis heute nicht, dass ich nicht die präklinische ECMO forciert habe (wahrscheinlich hätte es nichts gebracht). Sono gemacht, Lyse gemacht, 8x Supra, Krankenhaus, dort Einstellung bei totalem Arrest, BGA katastrophal. REA > 60 Min.

Alle H&Ts wird man präklinisch aber auch klinisch NIE rausfinden können. Auch in diesem Fall nicht. Eine Obduktion gab es m.W. nicht.

[Blaulicht86]

Mit einer sauberen Doku, empathisch und wertschätzender Gesprächsführung, gesundem Menschenverstand und bestenfalls vorliegender Patientenverfügung fühle ich mich u.U. mit zurückhaltender Behandlung rechtlich abgesicherter, als auf Teufel komm raus zu eskalieren und jegliches Leid in Kauf zu nehmen.
Das man derart mit Angehörigen umgeht (oder gar nicht erst umgeht), habe ich zum Glück noch nicht miterlebt. Wie traumatisch und menschenunwürdig das für die Hinterbliebenen sein muss, wenn der arme Vater/Opa/Oma rücksichtslos durch die Mühle gedreht wird, obwohl es nicht hätte sein müssen und man trotz aller Mühe, vielleicht jahrelanger intensivster Pflege im engen Familienkreis keine Rolle spielt.
Ich kann mich Yukka nur anschließen, besser Purkinje hält ein paar Armlängen Abstand zu meinen Angehörigen.
Aber wie gesagt, noch nie sowas erlebt und ich bin immer noch der festen Überzeugung, dass hier eine Person trollt, die in Wirklichkeit kein Arzt ist

[Jukka666]

Mit einer sauberen Doku, empathisch und wertschätzender Gesprächsführung, gesundem Menschenverstand und bestenfalls vorliegender Patientenverfügung fühle ich mich u.U. mit zurückhaltender Behandlung rechtlich abgesicherter, als auf Teufel komm raus zu eskalieren und jegliches Leid in Kauf zu nehmen.
Das man derart mit Angehörigen umgeht (oder gar nicht erst umgeht), habe ich zum Glück noch nicht miterlebt. Wie traumatisch und menschenunwürdig das für die Hinterbliebenen sein muss, wenn der arme Vater/Opa/Oma rücksichtslos durch die Mühle gedreht wird, obwohl es nicht hätte sein müssen und man trotz aller Mühe, vielleicht jahrelanger intensivster Pflege im engen Familienkreis keine Rolle spielt.
Ich kann mich Yukka nur anschließen, besser Purkinje hält ein paar Armlängen Abstand zu meinen Angehörigen.
Aber wie gesagt, noch nie sowas erlebt und ich bin immer noch der festen Überzeugung, dass hier eine Person trollt, die in Wirklichkeit kein Arzt ist

Diesen Satz von dir schreibe ich mir in Zukunft hinter die Fahnen: "und man trotz aller Mühe, vielleicht jahrelanger intensivster Pflege im engen Familienkreis keine Rolle spielt." - gefällt mir sehr gut!

Er drückt sehr gut aus, dass man die Menschen, die den Patienten am intensivsten kennen und lieben, absolut mit Füßen tritt, wenn man die eigenen Wertvorstellungen und das Bedürfnis, NUR SICH SELBST juristisch abzusichern, über deren Recht stellt.
Und genau DAS sollte ein guter Arzt eben nicht tun.