Reanimation nicht beginnen - medizinisches DNR

[dadüdada123]

Hallo,
gibt es Situationen wo man als Notarzt (m/w/d) ein medizinisches DNR in einer Reanimationssituation aussprechen kann (unabhängig von der Patientenverfügung), wenn man von einer Aussichtslosigkeit ausgehen kann?

Z.b. dementer multimorbider Patient im Altenheim, Angehörige wollen alles wird reanimationspflichtig. Medizinisch eigentlich aussichtslos. Aber juristisch macht man sich angreifbar. In der Literatur steht man sollte immer anfangen und dann schauen, was mich aber in manchen Einsätzen exht frustriert.

[rafiki]

Naja, jetzt hat er ein Strafverfahren wegen unterlassener Hilfeleistung mit Todesfolge am Hals.

Verklagt vom Weltretter.

[JJ*]

Es wird, solange nicht die Würmer rausgekrochen kommen, präklinisch immer reanimiert!
So ein Unsinn. Aber wenn man sich deine bisherigen Beiträge anschaut, ist deine Hauptbeschäftigung hier eh provozieren. Oder um dich selbst zu zitieren:

Ich sag nur Trollalarm!

[Trenn]

Wenn der Rettungsdienst alarmiert wurde, besteht da nicht schon ab dem Zeitpunkt ein Behandlungsauftrag? Es muss doch eigentlich im Vorfeld festgelegt werden, ob der Rettungsdienst alarmiert werden soll. Und wenn die Altenpfleger bei "präfinalen" Patienten trotzdem den Rettungsdienst anrufen, wird es schon seinen Grund geben, wieso sie es wider besserem Wissen tun. Die kennen zumindest die Angehörigen. Verfügung schlägt in so einem Fall den Angehörigenwunsch würde ich denke. Letztlich verlaufen solche Klagen wahrscheinlich im Sande, wenn man es gut begründen kann. Aber den Stress muss man sich nicht unbedingt geben.

[Matzexc1]

Ich hatte solche Situationen schon mehrfach, ich beende die Reanimation, bzw fange nicht an wenn folgendes vorliegt:
1) Patientenverfügung und Aussage der Angehörigen/Betreuer bezüglich Patientenwille
2) 35 min erfolglose Reanimation
3) Sichere Todeszeichen

Bei 1) und 2) frage ich auch grundsätzlich nach dem Teamkonsens

Den höchstdementen der zu Hause im eigenen Pflegebett lag hatte ich dabei auch schon und da war die Aussage von Sohn und Tochter: Bitte nicht mehr reanimieren. Ich habe dann noch auf den letzten Schnapper gewartet und Feststellung geschrieben Grundsätzlich anzufangen wenn man keine Informationen hat ist richtig und rechtlich sicher, aber ich treibe es auch nicht auf die Spitze.
Wichtig ist auch die gründliche Dokumentation, und auch das Durchgehen der H's und HITS im Team.

[Jukka666]

Hallo,
gibt es Situationen wo man als Notarzt (m/w/d) ein medizinisches DNR in einer Reanimationssituation aussprechen kann (unabhängig von der Patientenverfügung), wenn man von einer Aussichtslosigkeit ausgehen kann?

Z.b. dementer multimorbider Patient im Altenheim, Angehörige wollen alles wird reanimationspflichtig. Medizinisch eigentlich aussichtslos. Aber juristisch macht man sich angreifbar. In der Literatur steht man sollte immer anfangen und dann schauen, was mich aber in manchen Einsätzen exht frustriert.

Es herrscht generell viel zu viel Aufregung um das Thema.

"Medizinisch aussichtslos" ist zwar theoretisch gesehen IMMER diskutabel, aber wovon man schon guten Gewissens ausgehen kann, ist, dass dich niemand (kein Richter dieser Welt) belangen kann, wenn man eine Reanimation nicht fortführt oder beginnt, wenn eben diese (begründbar!) aussichtslos erscheint. Im Gegenteil: zwar wahrscheinlich auch nicht realistisch justiziabel, aber man verletzt damit die Würde des Verstorbenen/Sterbenden/Menschen.

"Angreifbar" ist man so gesehen immer. "Unangreifbar" macht man sich mit einer guten Dokumentation.

Beispiele:

- "Reanimation vor Ort nach 10 Minuten eingestellt. Wahrscheinlich > 10 Minuten keine gesicherte Laien-CPR. Pupillen weit und lichtstarr. Reversible Ursachen soweit ausgeschlossen (keine H.a. auf 6 H 6 T), Patient stark vorerkrankt, pflegebedürftig. Kein CO2/kein Puls, keine Eigenatmung. etc etc."

Man kann natürlich bei Subgruppen wie Kinder, Schwangere oder Trauma-Patienten immer weitergehen, sofern das Gewissen, das Team und das Setting mitspielt (z.B. Sonderform Lyse oder traumatischer Arrest).

Angreifbar macht man sich immer mit fehlender oder schlechter Dokumentation, wenn das Team immer das Gegenteil will (sollte zu Denken geben) oder man wichtige "komische" Red flags übersieht.
Eher weniger, weil irgendwer irgendwas will oder gesagt hat.

"immer präklinisch reanimieren" zeugt von mäßig ausgeprägter Ethik, Ausbildung oder Knowhow.

[Jukka666]

Es wird, solange nicht die Würmer rausgekrochen kommen, präklinisch immer reanimiert!
Wie willst du präklinisch rechtssicher (!) feststellen, ob eine Patientenverfügung rechtsgültig ist, dem aktuellen Willen entspricht, überhaupt zutreffend ist (sehr häufig findet sich die Klausel "unabwendbarer Sterbeprozess" - die Reanimation ist der Versuch der Abwendung des Sterbeprozesses und macht damit die ganze Verfügung ungültig!) oder nicht vielleicht sogar gefälscht ist?.

Kannst du auch klinisch nicht, oder verfügst du über eine Elektronenmikroskop mit Standleitung zum Graphologen?

[Jukka666]

Wenn der Rettungsdienst alarmiert wurde, besteht da nicht schon ab dem Zeitpunkt ein Behandlungsauftrag? Es muss doch eigentlich im Vorfeld festgelegt werden, ob der Rettungsdienst alarmiert werden soll. Und wenn die Altenpfleger bei "präfinalen" Patienten trotzdem den Rettungsdienst anrufen, wird es schon seinen Grund geben, wieso sie es wider besserem Wissen tun. Die kennen zumindest die Angehörigen. Verfügung schlägt in so einem Fall den Angehörigenwunsch würde ich denke. Letztlich verlaufen solche Klagen wahrscheinlich im Sande, wenn man es gut begründen kann. Aber den Stress muss man sich nicht unbedingt geben.

Naja, in einer idealen Welt ja, schon. Aber nachvollziehbar wird sich kein (schlecht/gut/gar nicht) ausgebildeter und unterbezahlter Altenpfleger den Schuh anziehen (auch die Heimleitung nicht), solche Entscheidungen zu treffen. Es gibt tatsächlich gute Heime, die eine Rea nicht anfangen, sonst würde ja nicht "normal" in Heimen gestorben werden, oder nicht?
Wir im RD kriegen ja nur die mit, zu denen wir gerufen werden und meinen, es seien immer alle. Aber die tausenden, zu denen wir NICHT gerufen werden, kriegen wir ja nicht mit.

D.h. es wird sich immer auch um Grenzfälle oder individuelle Reaktionen des Personals handeln. Nachvollziehbare, aber nicht nicht immer.
Behandlungsauftrag: selbstverständlich! Du fährst hin, mit Blaulicht, schaust dir den Patienten an, "behandelst" ihn ja auch. Von "heilen" hat keiner was gesagt.

[Matzexc1]

Hier übrigens ein Urteil von 2017 zu dem Thema:
https://www.kreiszeitung.de/lokales/rotenburg/rotenburg-ort120515/unsicherer-7419045.html

[Jukka666]

Ich hatte solche Situationen schon mehrfach, ich beende die Reanimation, bzw fange nicht an wenn folgendes vorliegt:
1) Patientenverfügung und Aussage der Angehörigen/Betreuer bezüglich Patientenwille
2) 35 min erfolglose Reanimation
3) Sichere Todeszeichen

Bei 1) und 2) frage ich auch grundsätzlich nach dem Teamkonsens

Den höchstdementen der zu Hause im eigenen Pflegebett lag hatte ich dabei auch schon und da war die Aussage von Sohn und Tochter: Bitte nicht mehr reanimieren. Ich habe dann noch auf den letzten Schnapper gewartet und Feststellung geschrieben Grundsätzlich anzufangen wenn man keine Informationen hat ist richtig und rechtlich sicher, aber ich treibe es auch nicht auf die Spitze.
Wichtig ist auch die gründliche Dokumentation, und auch das Durchgehen der H's und HITS im Team.

35 Min. finde ich persönlich engagiert. Wenn vor meinen Augen Arrest, vielleicht, wenn dazu gekommen und gesichert > 20 Min. ohne ROSC, darf man jede CPR nach Leitlinie einstellen.
Aber klar, Zeit vergeht wie im Flug.

[Jukka666]

Hier übrigens ein Urteil von 2017 zu dem Thema:
https://www.kreiszeitung.de/lokales/rotenburg/rotenburg-ort120515/unsicherer-7419045.html

Interessant hier zu lesen, dass kein Arzt die beiden anscheinend "verklagt" hat. Wer hat die denn dann angegangen? Der Bestatter? In meinem RDB wird immer ein Notarzt hinzugezogen, um den Exitus eben zu bescheinigen. Bisher habe ich da NIE was auszusetzen gehabt. Wie auch? Nulllinie ist Nulllinie. Und davon auszugehen, dass man dann vor Ort anfängt, weil die Sanis es "verbockt" haben, naja...vorstellbar, aber dann müsste man so ziemlich viele Ärzte in Kliniken/Praxen oder eben auch Laien belangen.

und ich kann mir nicht vorstellen, das Sanitäter z.B. ein Kind oder eine Schwangere schulterzuckend irgendwo nicht reanimieren und den Notarzt abbestellen.

[Jukka666]

Sanitäter ohne keine ärztliche Approbation stellen den Tod fest und entschließt sich, auf eine Reanimation zu verzichten, bestellt den Notarzt ab und ein Gericht findet das alles okay?
Wäre ich der Notarzt gewesen wäre ich trotzdem angerückt. Mit Polizei. Und hätte dafür gesorgt, dass diese Sanitäter keine einzige Minute mehr in ihrem Job arbeiten. Denn das geht ja nun mal überhaupt nicht!

Oh je, du solltest ganz objektiv mal in dich gehen. Wie gesagt: ja, den Tod darf nur ein Arzt feststellen und abbestellt ist vielleicht formal nicht gut gewesen, aber es geht da eher um ein Stück Papier, nicht um das medizinische Outcome.

[davo]

Aber das aus dem Zeitungsartikel ist ja ein ganz anderes Thema.

Da geht es eigentlich primär darum, dass der Tod von Menschen festgestellt wurde, die das rechtlich nicht dürfen. Das Thema Reanimation ja oder nein scheint in diesem konkreten Fall nur ein Randthema zu sein.

[Matzexc1]

Interessant hier zu lesen, dass kein Arzt die beiden anscheinend "verklagt" hat. Wer hat die denn dann angegangen? Der Bestatter? In meinem RDB wird immer ein Notarzt hinzugezogen, um den Exitus eben zu bescheinigen. Bisher habe ich da NIE was auszusetzen gehabt. Wie auch? Nulllinie ist Nulllinie. Und davon auszugehen, dass man dann vor Ort anfängt, weil die Sanis es "verbockt" haben, naja...vorstellbar, aber dann müsste man so ziemlich viele Ärzte in Kliniken/Praxen oder eben auch Laien belangen.

und ich kann mir nicht vorstellen, das Sanitäter z.B. ein Kind oder eine Schwangere schulterzuckend irgendwo nicht reanimieren und den Notarzt abbestellen.

War nicht herauszulesen wer geklagt hat, aber die Leichenschau macht ja dann der Hausarzt oder es war der eine Angehörige dem das nicht gepasst hat.
Ondansetron hat auch mal zu einer Klage geführt und zur Verurteilung eines Notarztes und dabei ging es nur das Ondansetron präklinisch ein off label use ist.

Ich kenne es auch so das zu jeder Rea ein Notarzt mitfährt, einer muss ja die Todesfeststellung rechtsgültig ausstellen

[Jukka666]

Noch mal:
Ich frage mich, aufgrund welcher rechtlichen Grundlage ihr meint, auf eine Reanimation verzichten zu können?
Patientenverfügung? Schon mal eine durchgelesen? Der Wortlaut trifft auf 99% der präklinischen Reanimationssituationen nicht zu!
Angehörigenaussagen? Schon mal drüber nachgedacht, dass der pflegebedürftige Opa vielleicht eine Last ist und man über sein Ableben vielleicht nicht so richtig traurig ist?
Teamkonsens? Haftet euer Team mit? Hat es auch Medizin studiert?
Aussichtslosigkeit? Wer von euch kann präklinisch eine Elektrolytentgleisung oder eine Lungenembolie mit absoluter Sicherheit ausschließen?

Was ihr mit eurer Approbation anstellt, ist mir persönlich egal. Aber jeder Gutachter wird euch vor Gericht sowas von die Hose ausziehen!

Nochmal: oh je...oh je...oh je...

Ich weiß nicht, ob ich einen freien Tag für dich hier investieren soll, anscheinend bist du noch nicht lange im Geschäft, anders erklärt sich dieses Schwarz-Weiß-Denken nicht oder welches Trauma du verarbeitest.

Ansonsten: Arzt-Sein, Medizin machen und realistisch betreiben ist eben facettenreicher als "WO PAPIER? WO STEMPEL?".

1. Schon klar: DU trägst die Verantwortung, aber eben nicht nur. Viele Urteile weisen in die Richtung, dass zunehmend das ganze Team befragt wird bei zweifelhaften Ausgängen. In beide Richtungen: unterlassen oder zu viel gemacht.
2. Wenn du damit nicht klar kommst, oder bei gewissen Dingen nicht schlafen kannst, niemand zwingt dich, nur zu! Aber du musst damit leben, dass es Empfehlungen und Konsens anderer Menschen/Fachgesellschaften gibt, die sich mit deinen Wertvorstellungen nicht decken müssen.
3. Niemand zwingt den Arzt, eine unrealistische Vielzahl an Diagnostik zu betreiben, bevor jemand sterben darf. Ansonsten wärst du auch als Klinikarzt immer mit einem Bein im Knast. Hast du auf der Intensivstation immer ein CT an der Hand? Ein MRT? Eine genetische Analyse eines superseltenen irgendwas-dings-bums im Blut? Könnte der abgetrennte Kopf nicht irgendwie doch angenäht werden? Könnte die Schnappatmung nicht doch eine Atmung sein? Könnte/hätte/wäre.

Deshalb heisst es ja: im "ZWEIFEL" fang an. Hindert dich keiner dran. Du wirst halt mehr Leute reanimieren, die dann entweder nicht überleben (oder mit einem grottigen CPC), aber besser schlafen.

[Jukka666]

Wenn für dich die Approbation nur ein Stück Papier ist... wozu brauchen wir dann noch Ärzte? Sollen doch die Sanitäter in Zukunft auch operieren oder zumindest gleich die Narkose einleiten bis ich als Notarzt da bin.

Mit Stück Papier war die Todesbescheinigung gemeint.

Zur Null-Linie äußere ich mich jetzt nicht...Du bist ein witziger Zeitgenosse. :-stud

[Matzexc1]

Noch mal:
Ich frage mich, aufgrund welcher rechtlichen Grundlage ihr meint, auf eine Reanimation verzichten zu können?
[QUOTE=rechter Purkinjeschenkel;2278054]
Patientenverfügung? Schon mal eine durchgelesen? Der Wortlaut trifft auf 99% der präklinischen Reanimationssituationen nicht zu!

Erinnert mich an die neurochirurgin die eine 102 jährige auf den Tisch zog nachdem sie deren Patientenverfügung für ungültig erklärte und vor den Augen des Personals zerriss...brüstete sich noch 6 Monate danach mit ihrer Heldentat



Angehörigenaussagen? Schon mal drüber nachgedacht, dass der pflegebedürftige Opa vielleicht eine Last ist und man über sein Ableben vielleicht nicht so richtig traurig ist?

Oder realistisch denkend das die Qual für den geliebten Angehörigen endlich vorbei ist.



Teamkonsens? Haftet euer Team mit? Hat es auch Medizin studiert?



Aussichtslosigkeit? Wer von euch kann präklinisch eine Elektrolytentgleisung oder eine Lungenembolie mit absoluter Sicherheit ausschließen?
Kannst du auch nicht immer auf der peripheren Station, jedenfalls nicht ohne Kreislauf und Geräte, die Intesiv mit BGA ist da auch 3-5min entfernt



Was ihr mit eurer Approbation anstellt, ist mir persönlich egal. Aber jeder Gutachter wird euch vor Gericht sowas von die Hose ausziehen!

Zum Glück muss ich nicht mit dir arbeiten....sofern du überhaupt Arzt bist und nicht ein neunmalkluger ....nun ja. :-)

[Jukka666]

Wenn für dich die Approbation nur ein Stück Papier ist... wozu brauchen wir dann noch Ärzte? Sollen doch die Sanitäter in Zukunft auch operieren oder zumindest gleich die Narkose einleiten bis ich als Notarzt da bin.

Und zur Narkose: Ja! Ehrlich gesagt ja! Wenn du pauschal mit deiner Aussage mehr Befugnisse für ärztliches Personal meinst: ja! Mit guter Ausbildung und rechtlich auf sicheren Beinen, ja! Alter Diskussionshut im RD. Aktuell noch stark verbesserungsbedürftig, aber das wird und das MUSS kommen, dass nicht für alles immer der Arzt anwesend sein muss. Hauptsache die Maßnahme ist korrekt und wird beherrscht.
Auch viele Notärzte sind in Narkose nicht ausgebildet, würde das Aus für alle Internisten oder Chirurgen bedeuten. Und auch für Anästhesisten, wenn sie sich Fehler erlauben (noch höherer Maßstab).

[Matzexc1]

Nochmal: oh je...oh je...oh je...

Ich weiß nicht, ob ich einen freien Tag für dich hier investieren soll, anscheinend bist du noch nicht lange im Geschäft, anders erklärt sich dieses Schwarz-Weiß-Denken nicht oder welches Trauma du verarbeitest.


Hab heute auch frei, hoffe du hattest ruhige Ostern

[Matzexc1]

Ich schlaf sehr gut, danke.
Aber wenn ihr meint, nur mit Stethoskop bewaffnet außen alle reversiblen Ursachen ausschließen zu können, ein Nulllinien-EKG für ein sicheres Todeszeichen haltet, die juristischen Implikationen einer euch vor die Nase gehaltenen Patientenverfügung binnen Sekunden vollumfänglich zu begreifen und auch ansonsten meint, ohne jede weitere klinische Diagnostik ein Leben für nicht rettbar abzustempeln - euer Bier.
Wundert euch aber nicht, wenn es mal nicht gut geht. Und bitte betretet nie das Haus von jemandem, den ich kenne.

In welchem Bundesland lebst du? Nur für mich zur Sicherheit

Auf der Intensivstation wird die Nullinie als sicheres zeichen interpretiert das keine elektrische herzaktion mehr vorhanden ist und diese uhrzeit wird seitens des Arztes vermerkt...du bist alles mögliche aber niemand in der Notfallmedizin, da hättest du nämlich 6 Moante Intensivmedizin machen müssen