Fall 07/2006 - "Läuse und Flöhe" oder nur eine Laus?

[test]

Soweit würde ich sagen sieht das schon sehr nach EBV aus. Insofern hätte ich gesagt aus kostenspargründen und da sie ja nicht kurz vorm Abkratzen steht nur EBV Serologie wie oben bereits erwähnt worden ist. :-nix

[wakiki]

Dito!

schade, hoff ja mal dass das net schon wieder EBV infektion ist :)) :-?

[FataMorgana]

Den Stuhl würde ich auch untersuchen, zumal ja eine gastrointestinale Symptomatik besteht. Fragt sich nur auf was? Solange kein Durchfall besteht, könnte man sich die pathogenen Bakterien im Prinzip sparen. Oder man macht sie im Sinne der DRG schon mal mit (kürzere Zeit bis zur Diagnosestellung, Keime bringen Kohle etc.). Die Untersuchung auf Parasiten und Helminthen kann man sich bei so einem akut fieberhaften Verlauf ohne Durchfall wohl eher sparen bzw. hinanstellen. Ein viraler Erreger wäre in diesem Fall doch der Topfavorit. Man könnte also z. B. eine Enterovirus-PCR anfordern.

Wie sieht es eigentlich mit einer Untersuchung des Augenhintergrundes aus? Das müsste doch bei einem 10jährigen Mädchen auch schon ganz gut machbar sein...

[FataMorgana]

Crp 32


Bitte noch die Einheit oder den Referenzbereich dazu angeben! Es macht einen gewaltigen Unterschied, ob das mg/dl oder mg/l sind!


Welche Serologien nehmen wir ab? Das Kind ist erst den 2. Tag krank!

Auf jeden Fall ein "Nullserum", das eingefroren wird. Das erleichtert die spätere Diagnosestellung ungemein. Am 2. Krankheitstag wird man nur bei wenigen Erregern serologisch eine definitive Diagnose stellen können.

Aber zumindest haben wir 2 neue Leitsymptome: Thrombozytopenie und Leberwerterhöhung (passend zu der klinisch feststellbaren Hepatomegalie).

[FataMorgana]

Soweit würde ich sagen sieht das schon sehr nach EBV aus. Insofern hätte ich gesagt aus kostenspargründen und da sie ja nicht kurz vorm Abkratzen steht nur EBV Serologie wie oben bereits erwähnt worden ist. :-nix

:-dagegen

Meines Erachtens ist dies keine EBV-Infektion! Ich habe jedenfalls noch keine ohne zumindest relative Lymphozytose gesehen! Außerdem sprechen - wie schon oben erwähnt - die fehlenden Halsschmerzen dagegen. Die angegebenen atypischen Zellen können sonstwas sein - es war ja nicht die Rede von atypischen Lymphozyten. Wir können auch die MTA noch mal anrufen und fragen, was sie gesehen hat. Oder wir schreiten zum Äußersten und schauen uns den Ausstrich selbst an.

[Pünktchen]

Oder man macht sie im Sinne der DRG schon mal mit (kürzere Zeit bis zur Diagnosestellung, Keime bringen Kohle etc.).

Merkst du das im Labor auch? :-peng

ok...also Stuhl auf Enteroviren (welch ein Glück, das euer Krankenhaus an ner Studie teilnimmt udn auch noch kostnlos, das bestimmen lassen kann)

Augenhintergrundbeurteilung....hmmm ok, selbst haben wir keine Ahnung davon und net mal Gerät dazu...also rufen wir mal nen ambulanten augenärztlichen Kollegen an :-peng mal sehen was der sagt...

CrP 32mg/l

[wakiki]

jo, lymphopenie ist schon ziemlich untypisch.. was sagt denn die MTA noch zu den zellen??

[Pünktchen]

ok, da es dem Kind schlecht geht, sollten wir schon mal ne Therapie anfangen/ansetzen...

:-? Achja der Augenarzt hat keine Zeit vorbei zukommen, vielleicht morgen...nervige Arzthelferin...

[Bettpfannenwechsler]

Thrombozytopenie, Lymphozytopenie, Fieber, Übelkeit, Erbrechen, AZ vermindert, weiße Beläge Tonsillen, Kopfschmerzen, schwer krankes Kind

DD würde ich denken an Kawasaki-Syndrom (Fieber, antibiotikaresistent, Vergrößerung der seitlichen Halslymphknoten, Leberbeteiligung (Hepatospleomegalie) , Erbrechen uncharakteristische Bauchbeschwerden, Meningismus, ..) Thrombozytopenie und Lymphozytopenie paßt jedoch nicht dazu ......sondern Thrombozytose und Leukozytose mit Linksverschiebung stark erhöhte BKS und Anämie -> schade paßt nicht.

DDMorbus Hodgkin als DD, paßt jedoch der weiche LK nicht dazu

DD akute Leukämie, sind den die atypischen Zellen Blasten??
Lymphknoten passen, Fieber passt, schlechter AZ passt, Thrombozytopenie
paßt, HSM paßt, durch extramedulläre Blastenabsiedelung können sich auch Beschwerden des GIT i.S einer Gastritis ergeben -> Bauchschmerzen.
Kopfschmerzen könnten Zeichen einer Meningeosis leucämica sein aber die Lymphozytopenie ??

Kollagenosen als DD z.B. LED

??Sind den die Eltern Mittelmeerländer??? familiäres Mittelmeerfieber in Kombination mit noch was anderem ???

Purpura abdominalis ist der Bauchschmerz denn kolikartig??

DD SJCA (Still-Syndrom) aber leider ist ja kein Exanthem da....und keine Arthritis oder hat das Kind Gelenkbeschwerden??

Ich würde am ehesten dem Befund der "atypischen Zellen" auf den Grund gehen, sollte es sich um Blasten handeln müßte man auf jeden Fall eine KMP durchführen

[FataMorgana]

Ich hätte gern noch das Bilirubin (zunächst Gesamt-).

Außerdem sollten wir das Kind engmaschig klinisch kontrollieren (Kreislauf, Stuhlgang, Neurologie). Der Verlauf kann doch enorm weiterhelfen!

Eine spezifische Therapie können wir momentan noch nicht einleiten, da wir nicht wissen, was das Kind hat.

Symptomatisch würde ich erstmal mit Paracetamol, Volumen und einem Antiemetikum behandeln.

[Pünktchen]

Das Kind erbricht erneut...gelblich dünnflüssig

Ich bin ja eher mal dafür was zu tun...ok ein Vorschlag war Vomex und Paracetamol...reicht das? mehr? was anderes? Ok Volumen, noch dazu, wieviel und was?



Eltern sind Deutsche, über Generationen aus dem Bereich Norddeutschland.

keine Gelenkbeschwerden, Bauchschmerzen nicht kolikartig.

Gesamt-Bili erhöht

Also der Befund "atypische Zellen" sagt euch aus, dass die MTA die Zellen "nicht einordnen konnte" also Blasten und so weiter können sie schon gut differenzieren...

[FataMorgana]

Ich bin ja eher mal dafür was zu tun...ok ein Vorschlag war Vomex und Paracetamol...reicht das? mehr? was anderes? Ok Volumen, noch dazu, wieviel und was?

Das Kind hat sicher ein Volumendefizit, wenn es die ganze Zeit bricht, nicht isst und nicht trinkt. Fangen wir doch mal mit 2 l / 24 h an. Wir könnten z. B. 1 l Vollelektrolytlösung (Ringer-Lactat oder so) und 1 l Glucose 5% geben.

Wir beginnen dann auch eine Bilanzierung, v. a. um die Ausscheidung zu kontrollieren. Ein HUS würde ich z. B. auch nicht für ganz ausgeschlossen halten. Dazu wäre wichtig zu wissen, ob im Verlauf auch Durchfall auftritt. Den Urinstatus würde ich auch wiederholen, dabei auch mit der Frage, ob Bilirubin und Erys drin sind (evtl. auch Sediment anfordern).

Bei der Paracetamolbehandlung müssen wir vorsichtig dosieren und die Transaminasen regelmäßig kontrollieren, die ja ohnehin schon leicht erhöht sind. Am besten machen wir noch am selben Tag eine Verlaufskontrolle von großem Blutbild, CRP, E'lyten, Krea, Transaminasen, Bilirubin, zusätzlich AP und Gamma-GT. Das Bilirubin möchte ich noch in direkt und indirekt differenziert haben. Außerdem möchte ich die Thrombozytenzahl aus Citratblut messen. Überhaupt wäre mir der Verlauf der Thrombozyten ganz wichtig!

Ich würde mir auch den Ausstrich noch einmal selbst anschauen. Vielleicht können wir so die atypischen Zellen noch etwas besser einordnen. Vielleicht sind es doch atypische Lymphozyten? Allerdings bin ich der Meinung, dass eine MTA in der Kinderklinik diese problemlos erkennen müsste, da sie ja bei kranken Kindern recht häufig zu sehen sind. Außerdem die Thrombozyten: Gibt es Aggregate (dann V. a. EDTA-induzierte Pseudothrombozytopenie)? Riesenthrombozyten? Anisozytose der Thrombozyten? Insgesamt würde ich momentan den paar atypischen Zellen nicht allzu viel Bedeutung beimessen.

Den Stuhl würde ich zusätzlich zu den Enteroviren nun doch auf pathogene Bakterien untersuchen, denn der Sonographiebefund deutet ja darauf hin, dass auch im Dünndarm was los ist, nicht nur im Magen. Ein Adenovirusinfekt könnte es auch sein...

Eine wichtige Frage ist für mich noch nicht ganz eindeutig beantwortet: Ist die Erkrankung plötzlich aus völliger Gesundheit heraus aufgetreten?

[Pünktchen]

Ok...also bekommt die Kleine beim Blutabnehmen schon mal den Zugang, denn ihr wollt sie ja nicht unnötig quälen... :-oopss

Volumenersatz mit Ringer und ner G5 im Wechsel 500ml und ca 2l auf 24 Stunden. (Kind wiegt 40kg)

Welche Applikationsform des Schmerzmedikamentes und ca wieviel?
Welches Antiemetikum?


*Notier* - Stuhl auf Viren inkl Enterovirus
- Laborkontrolle am nächsten Morgen


Ihr ruft noch mal die MTA an und fragt genauer nach: keine Thrombozytenaggretate, und die atypischen Zellen sind für sie "atypische" Lymphozyten, keine Blasten oder ähnliches....

[FataMorgana]

Welche Applikationsform des Schmerzmedikamentes und ca wieviel?

Da die kleine (noch) keine Durchfall hat, können wir es doch mal mit rektal probieren, z. B. 500 mg Paracetamol supp. Beim Antiemetikum muss ich aufgrund zu geringer Erfahrung bei Kindern passen.

Weiterhin möchte ich noch eine mögliche DD in den Raum werfen: Dreitagefieber durch HHV-6 oder -7. Wir dürfen diesbezüglich gespannt sein, wie lange das Fieber anhält und ob beim Abklingen ein Exanthem auftritt (deswegen untersuchen wir auch täglich die Haut).

[Pünktchen]

Fein...Paracetamol haben wir nicht als 500mg supp...2x250mg oder nen anderer Fiebersenker? fest oder nur bei wieder auftretenen Fieber?

Antiemetikum - Vomex supp


DD: 3-Tage Fieber ist im Alter von 10 Jahren doch etwas selten(er)

[FataMorgana]

Wie sieht es eigentlich mit Muskelschmerzen aus, insb. der Waden?

Außerdem möchte ich noch einmal meine Frage nach der Akuität des Krankheitsbeginns wiederholen...

[Pünktchen]

Muskelschmerzen werden verneint, fühlt sich eher nur schlapp


Akuter Krankheitsbeginn ohne Vorzeichen

[Bettpfannenwechsler]

kein Anhalt für pulmonalen Infekt bei körperlicher Untersuchung,kein Auswurf, kein Husten, kein Brennen bei Miktion, Pollakisurie, Dysurie, keine Hämaturie, keine Diarrhoe,

Urin-Stix und je nach Ergebnis ggf. Sediment/Kultur (hätte man auch vor Gabe von Antibiotika machen sollen )würde ich dennoch machen,
Diff-BB, Elektrolyte (Erbrechen) Kreatinin, Harnstoff, GOT, GPT, GGT, AP, Bilirubin gesamt, evtl. Quick, CHE, Albumin, CRP,

Blutkulturen aerob und anaerob im Fieberanstieg (wobei Patientin schon antibiotisch vorbehandelt)


symptomatische Therapie:
Fiebersenkung durch physikalische Maßnahmen wie Wadenwickel, Paracetamol
Flüssigkeitssubstitution durch Infusionen ggf wenn nötig Elektrolytsubst.

?Drug Fieber auf Antibiose Clarithromycin?

breite antibiotische Abdeckung, bei Keimnachweis deeskalierung.


oh je, ich sehe gerade ich bin wieder viel zu spät, seufz......sorry für diesen Schwachmaten - Beitrag........

[Pünktchen]

Zum ersten Punkt: keins der genannten Symptome weisst die Patientin auf

Zum zweiten Punkt: U-Status: ph5 Aceton 2fach positiv, Glucose+Eiweiss+Leukos+Bakterien negativ, die restlichen Laborparameter findest du etwas weiter oben...

Zum dritten Punkt: Fiebersenkung - ich denke wir versuchen es mit 3x500mg Paracetamol supp (eben 2x250mg) und sehen was passiert, Wadenwickel als alleinige Therapie ist nicht so effektiv und die Schwestern werden dir aufs Dächle steigen, wenn du das anordnest ohne Fiebersenker...Volumenersatz mit Ringer und G5 im Wechsel je 500ml, da keine E`lytverschiebungen



Breite antibiotische Abdeckung...hmmm...gegen was und mit was?

[FataMorgana]

OK, eine breite antibiotische Abdeckung macht hier m. E. keinen Sinn. Man findet keine Leukozytose, keine Linksverschiebung, nur ein mäßig erhöhtes CRP. Und dann so hohes Fieber durch einen typischen bakteriellen Erreger? Ich weiß ja nicht.

Einfallen würde mir da höchstens noch Mycoplasma pneumoniae. Dieser Erreger verursacht bei Kindern häufig fieberhafte Infekte mit Lymphadenopathie. Allerdings sind meist respiratorische Symptome vorhanden, aber die können auch mal fehlen.

Also - wenn Antibiotikum ins Blaue hinein (wofür ich eigentlich momentan keine Indikation sehe), dann weiter mit dem Clarithromycin. Das war vielleicht auch die Überlegung des Zuweisers gewesen.

Einen serologischen Nachweis dieser Infektion könnte man versuchen - vielleicht ist IgM oder IgA schon positiv. Allerdings kann man am 2. Krankheitstag auch noch eine komplett negative Serologie finden. Eine IgG-Antwort dürfte man kaum erwarten zu diesem Zeitpunkt, es sei denn, es handelt sich um eine Reinfektion.