Fall 07/2006 - "Läuse und Flöhe" oder nur eine Laus?

[hallohaldol]

hmm....neurologen hinzuziehen.oder den OA.und ne lp.

[Evil]

OA fragen ist immer eine gute Idee! :-top

Können denn die Medikamente wie Paracetamol als Analgetika die meningitischen Zeichen nicht maskieren? Insofern wäre die Indikation für die LP dann schon gerechtfertigt...

[Pünktchen]

Gute Idee...fragen wir den OA, schliesslich muss er ja bei der LP noch zugucken, falls was nicht klappt...


Der OA bestätigt eure Meinung: nicht sicher negative meningitische Zeichen! und stimmt eurer LP-Überlegung zu. SORRY hatte was vergessen!!!!Ihr kontrolliert auch gleich npochmal die meningitischen Zeichen und seht, daß die Patientin innerhalb der letzten halben Stunde am gesamten Körper ein makulopapulöses bläulich-lila schimmerndes nicht konfluierendes Exanthem entwickelt hat.
OT: Paracetamol ist nicht so schmerzlindern wie Ibuprofen, mit Ibuprofen kann man meningitische Zeichen maskieren mit Paracetamol weniger.




Na denn...auf gehts.... wie führt ihr eine Lumbalpunktion durch? Vorbereitung des Patienten? Anordnungen? Nachsorge?

[Evil]

Auja, das ist mein Ressort ;-)

Wichtig ist natürlich die Aufklärung der Eltern von wegen Infektion, Entzündung, Blutung, Nervenschäden, etc..

Das Kind sollte nüchtern sein und als Vorbereitung evtl etwas Dormicum-Saft bekommen, aber nicht soviel, daß es nicht mehr sitzen kann.
Die Punktionsstelle liegt auf derselben Höhe wie die Beckenkämme (L4), je nach Tastbefund sticht man also auf L3/L4 oder L4/L5. Die Punktionsstelle kann 1/2 h vorher mit einem EMLA-Schmerzpflaster beklebt werden, dann spart man sich das Lokalanästhetikum.

Als Anästhesist würd ich trotzdem LA bevorzugen (Höchstmengen beachten!), das man kann bei der Punktion durch die Vorstichkanüle spritzen und braucht keinen zusätzlichen Pieks, hat aber auch nahe der Knochenhaut etwas Betäubung.

Zur eigentlichen Punktion setzt sich das Kind hin, beugt den Kopf soweit es geht auf die Brust, läßt die Schultern fallen und macht einen Rundrücken. Während der Punktion muß auf jeden Fall ein Helfer das Kind von vorn in der Position halten und ggf auffangen oder halten können.

Dann geht's los:
alles weg von der Punktionsstelle (Pflaster oder sonstwas), GRÜNDLICH desinfizieren (sterile Handschuhe, Mundschutz und Haube sind Pflicht!), am besten steriles Lochtuch daüber kleben, und dannin der Mittellinie zwischen 2 Dornfortsätzen punktieren, bis man den Dura-Klick spürt.
Verspannt sich der Patient, kann man auch paravertebral (=leicht schräg seitlich) stechen, aber das ist schwieriger (wenn man sich richtig orientiert, klappt das dafür immer).
Falls es nicht anders geht, kann man auch bei liegendem Patienten in Seitenlange punktieren, aber auch das ist schwieriger.

Bei erfolgreicher Punktion sollte der Liquor frei fließen (hängt etwas von der Kanülendicke ab, 26G sollte reichen), man fängt ihn dann steril mit Probenröhrchen oder einer Spritze auf.

Kanüle rausziehen, Pflaster drauf, und Patient sollte 24h auf dem Rücken liegen, um den Post-Spinalen-Kopfschmerz zu vermeiden (Liquorverlust durch die Punktionsstelle).

[test]

Hm ich habe bisher nur LPs bei erwachsenen gemacht/gesehen. Und da haben wir das immer liegend in Seitenlage gemacht. Ist das nur Geschmackssache oder sollte man das bei Kindern aus irgendeinem Grund im sitzen machen?

[Evil]

Ich hab ja überwiegend Spinalanästhesien (so gut um die 100) gemacht, und dafür gilt eigentlich, daß die Punktion einfach besser geht, wenn der Patient sitzt als wenn er liegt.
Jedenfalls solange er kooperiert, aber das würde ich von einem 10jährigen Kind schon erwarten.

[el_Barto]

Wobei man ein 10-jähriges Mädel viel besser festhalten kann mit ner erfahrenen Pflegerin zusammen *fiesgrins*


Übrigens schreit der Fall nach einem schon lange überfälligem Herzkatheter!! :-top

[Bettpfannenwechsler]

ich denke ja immer auch noch an eine Vaskulitis z.B. Purpura Schönlein-Henoch, kenne jedoch nur das makulopapulöse Exanthem vor allem an den Streckseiten der Beine und am Gesäß, kann denn so ein Exanthem auch mal generalisiert sein? aber die Thrombozytopathie passt wieder nicht dazu groll....
oder doch das Kawasaki-Syndrom...


Hautblutungen sind das ja keine oder?

oh je oh je, ich glaube mein Oberarzt würde mich hassen.......

[Pünktchen]

Übrigens schreit der Fall nach einem schon lange überfälligem Herzkatheter!! :-top


Für den schwächelnden OA oder den dekompensierenden assistenten? ;-)

[Pünktchen]

.....dannin der Mittellinie zwischen 2 Dornfortsätzen punktieren, bis man den Dura-Klick spürt.
Verspannt sich der Patient, kann man auch paravertebral (=leicht schräg seitlich) stechen, aber das ist schwieriger (wenn man sich richtig orientiert, klappt das dafür immer).


OK...welche Richtung etwas nach oben oder unten? wie Nadel ist an geschrägt, in welche Richtung die Schräge halten?


Also IMMER!!! festhalten lassen, falls es doch irgendwie weh tut oder der Patient den Druck spürt macht er automatisch den Rücken grade.

Der Patientin kamm man kein Dormicum-Saft geben....öhm wir machen es hier nur mit EMLA klappt sehr gut!

Falls der Patient vorher keinen i.v. Zugang hatte bekommt er jetzt einen! Anschliessend wie richtig gesagt 24Stunden liegen.


Ich hab es bisher immer im Sitzen gemacht und auch gesehen, die meisten sagen das ist einfacher....





Welche Postpunktionellen Anordnungen müssen getroffen werden?

[FataMorgana]

Welche Postpunktionellen Anordnungen müssen getroffen werden?

Ich kümmere mich mal um den Laborteil: Je nach Entfernung des Labors muss der Liquor etvl. aufgeteilt werden. Es kann z. B. eine aerobe und eine anaerobe Blutkulturflasche damit beimpft werden. Diese müssen dann warm gelagert und transportiert werden, damit auch Meningokokken für die Kultur nicht absterben. Weiterhin zählen und differenzieren wir natürlich die Zellen, messen das Gesamteiweiß (evtl. auch Pandy-Reaktion), Glucose, Lactat, Albumin und Immunglobuline für das Reiber-Schema, Gramfärbung sowie Schnelltest auf verschiedene bakterielle Erreger. Das weitere Vorgehen machen wir von den ersten Befunden abhängig.

Mir fällt noch eine Kolibri-DD ein: humane monozytäre Ehrlichiose würde ganz gut passen.

[Evil]

OK...welche Richtung etwas nach oben oder unten? wie Nadel ist an geschrägt, in welche Richtung die Schräge halten?
Ich kenne nur abgerundete Pencilpoint-Nadeln, da ist das egal. Allerdings ist an der Kanüle meist eine Markierung für oben :-)) Ich würd mal tippen, den Schliff nach oben, weil der Liquor ja überwiegend von oben kommt....

Da die Dornfortsätze leicht schräg nach oben verlaufen, stechen wir relativ nah am unteren ebenfalls schräg nach oben, also parallel, andernfalls gibt es schmerzhaften Knochenkontakt (was durch LA etwas gedämpft werden kann).

Ups, den IV-Zugang hatte ich vergessen, aber den haben wir doch eh?!? Natürlich niemals was invasives ohne IV-Zugang machen (einmal reicht :-oopss ).

[Pünktchen]

So zwei links zur Liquorpunktion

1. mit schönen Bildern
http://www.uni-regensburg.de/Fakultaeten/Medizin/Klinische_Chemie/lehre/vorlesung/liquor.pdf

2. Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Neurologie
http://www.dgn.org/fileadmin/leitl05/DiagnostischeLiquorpunktion.pdf



So viel zum Thema Nadeln und Richtung der Schräge..... :-wow





Jungs, es fehlt noch nen bisschen was...außer Liqour nichts gekommen? Und wer kümmert sich um die Anordnungen, die nicht das grobe Labor betreffen ;-)???

[Evil]

Das mit der Schlifföffnung parallel zu den Durafasern kann man bei atraumatischen Pencilpoint-Nadeln vernachlässigen, wie gesagt, bei 26G-Nadeln ist das Loch sowieso minimal (das sagt die Uni Regensburg ja auch).

Wichtig ist das dagegen bei PDA-Anlage mit Tuohy-Nadeln (http://www.smiths-web.de/_media/produkte/anesthesie/anesthesiepdfs/csecure.pdf), aber das geht jetzt zu sehr off-topic.


Öhm, was fehlt denn noch an Labor? Fata hat doch eigentlich fast alles aufgezählt... :-lesen

Wie sieht denn der Liquor überhaupt aus? Klar, trüb, blutig?

[wakiki]

Welche Postpunktionellen Anordnungen müssen getroffen werden?



was meinst du damit , ausser liegen, was ja schon erwähnt wurde..?!

kannst du jetzt bitte nochmal den neuesten klinischen stand, ich meine ZUSTÀND des Kindes mitteilen, nachdem nun die Punktionssache genug erörtert wurde ::)

machen wir übrigens auch nur mit EMLA, na gut, wenn die kinder gross genug sind, sonst reicht das in der regel nicht aus.. :-lesen :-?

[test]

Mal ne Frage, weil es noch niemand hier gesagt hat. Macht ihr alle keine Eröffnungsdruckmessung bei der Liquorpunktion? Finde ich eigentlich keine schlechte Sache und in USA wo ich in der NEuro war, war das denen auch extrem wichtig, dass das immer mitgemacht wurde.

Als weitere Post LP Anordnung was gegen eventuelle Kopfschmerzen PRN in die Kurve schreiben. ;-)

[Pünktchen]

Also postpunktionell brauchen wir die von test erwähnte Schmerztherapie: jetzt können wir auf Imbun zurückgreifen, da dem Kind noch sehr übel ist und sie noch keinen Durchfall hat würden wir Imbun 500mg 3x1Zäpfchen verordnen. Die Infusionsgeschwindigkeit könnten wir so lassen. 24Stunden flach auf dem Rücken liegen bleiben.

Dem Mädchen geht es direkt postpunktionell unverändert.

Postpunktionell sollte eine Schmerztherapie angedacht werden!


Labor? naja man kontrolliert doch immer mal Werte im Liquor und Blut im Vergleich oder nciht? :-))


Liquordruckmessung habe ich hier bei Kindern noch nicht gesehen in meinem praktischen Jahr gabs nur eine LP bei nem 3 monatigen Kind und wurde es definitiv auch nicht gemacht. Warum? keine Ahnung.


@wakiki
du willst doch auch was Praktisches lernen oder nicht? ne Flexülenanlage am Kopf beim Kind ist bestimmt nicht so aufregend und schwierig wie ne LP udn wenn man sich einmal den Ablauf überlegt hat und gelesen hat, dann behält man ein Grossteil davon :-top und zum Geschichten erzählen sind andere da....

[wakiki]

nachtrag @ evil!

Cool Tuohy Nadeln, doch eher in der richtigen schmerztherapie oder halt grosse OP eingriffe, oder?? bei kindern auch??

sicher nicht zur normalen LP oder?** Mich haben die Dinger in der Lokalanästhesie total fasziniert!! :**

@ pünktchen, klaro schmerztherapie... haben wir auf der Onko nach LP am UKE aber nicht immer gemacht, eher selten...wenn die kinder vorher dormicum erhielten war das in der regel danach genug.. ;-)

[Pünktchen]

@wakiki
evil hats auch mit dormicum gemacht...wir nehmen hier im Hause nur Emla und anschliessend eine ausreichende Schmerztherapie, aber selbst nach der Dormicumwirkung sollte die Schmerztherapie fortgesetzt werden, da menigitische Kopfschmerzen sehr lange bleiben.


Könnte es sein, dass die Lumbalpunktionen auf der Onko nicht bei Verdacht auf Meningitis gemacht worden sind und daher keine Schmerztherapie angesetzt wurde? Bisher hab ich hier nur Meningitiden oder chronische KopfschmerzKinder punktiert, daher auch mein immer :-)) tut mir leid, ich sollte mein absolutes "immer" herausnehmen ;-)

[Evil]

@ wakiki: die Tuohy-Nadeln haben bei einer LP nix zu suchen, die sind bloß für Periduralanästhesie, es ging mir darum, daß bei den modernen atraumatischen Spinalnadeln es eigentlich egal ist, wohin der Schliff zeigt.

Reine Lumbalpunktionen hab ich auch nur sehr wenige gemacht, sondern hauptsächlich Spinalanästhesien, und da tritt der postpunktionelle Schmerz praktisch niemals auf. Man entnimmt dabei ja kein Volumen, sondern gibt im Gegenteil sogar was hinzu (einmal mutigerweise 4,7 ml :-))), und die Duralöcher sind vernachlässigbar.
Bei LPs wurd ich bisher immer nur dann gerufen, wenn die Internisten nicht punktieren konnten... und dann war das meist auch was für den OA vom Schwierigkeitsgrad her :-nix

Postspinalen Kopfschmerz kenne ich nur von Duraperforationen bei PDA-Anlage... und da braucht es dann absolute Bettruhe, 3L Ringer iv am Tag und 4-5x 1g Novalgin als Kurzinfusion, aber das gilt natürlich nur für Erwachsene.


wegen des Labor... oh Mann, diagnostisch bin ich mittlerweile eine absolute Niete *Kopp-auf-den-Tisch-hau* :-oopss