Fall 10/2006 - die interdisziplinäre OP

[Werwolf]

Warum denn überhaupt Intensiv?
Kann die Patientin nicht nach peripher? Gerade, wenn sie problemlos extubiert werden konnte und sich in einem ganz passablen AZ befindet?

Nachsorge ansonsten: Klinische Befundkontrolle, Laborkontrollen, Antibiotics weiter, erstmal parenterale Ernährung, dann sukzessive Kostaufbau, Stuhlgang?, Mobilisierung der Patientin, Pneumonieprophylaxe, etc.

Naja, und dann natürlich "Tumornachsorge". Histo? Adjuvante Therapie? Regelmäßige Nachuntersuchungen.

[Janny]

Das ist hier aber (leider für die Patientin) noch nicht fertig.

...da fällt mir doch so ganz spontan mal die Anastomoseninsuffizienz ca. 6.-9. Tag postoperativ ein....

[Evil]

Warum denn überhaupt Intensiv?
Nach über 5h OP mit Handanastomose sollte zumindest die erste Nacht auf Intensiv oder Wachstation (die wir nicht haben) verbracht werden.

Was für Laborkontrollen möchtest Du? Welche Antibiose?

Bei Fast-Track keine parenrerale Ernährung (deswegen haben wir ja auch auf den ZVK verzichtet), Mobilisierung am nächsten Tag nach Plan.

[hypnotel]

Ok, manches genannte würde ich nicht unter chir. sondern pfleg. Nachsorge einordnen... ich rate mal weiter:

Labor: Hb, Leukos, CRP.
Antibiose: Metronidazol und ein Cephalosporin.

Kann das fast-tracking nun überhaupt durchgezogen werden da bereits die OP unerwartet lang gedauert hat, bzw setzt es nicht ein reibungsloses procedere voraus?

[Evil]

Auf Intensiv wird direkt post-OP Labor abgenommen:

Hb 11,7, Leuk 9000, CRP 7,8
BGA ist unauffällig

In punkto Mobilisation und Ernährung wird Fast-Track erstmal fortgeführt, aber Hypnotel hat recht, wir können die Patientin nicht so schnell nach hause entlassen. Die Antibiose wird auch erstmal so fortgeführt, als Cephalosporin geben wir Rocephin (Ceftriaxon).

Laborwerte am nächsten Tag sind ähnlich, nur CRP auf 10 angestiegen.
Der Bauch ist klinisch weich, die Patientin wird planmäßig mobilisiert, ist weitgehend schmerzfrei und vergleichsweise fit.

Entlassung auf peripher? Was muß die Anästhesie post-OP kontrollieren?

[hypnotel]

Entlassung auf peripher? Was muß die Anästhesie post-OP kontrollieren? Das meiste hast Du mMn schon genannt,

- suffiziente Spontanatmung (BGA, Klinik)
- kardiovaskulär/hämodynamisch unauffällig
- keine akuten Entz.Zeichen (passageres CRP von 10 würde mich nicht schocken, weiter kontrollieren)
- weiterhin korrekte Lage und adäquate Bestückung des PDK
- keine sonstigen Zeichen von Organdekompensation

bitte vervollständigen...

edit: wenn Bett frei und obiges zutrifft, steht in meinen Augen einer Verlegung nichts im Weg.

[Evil]

- weiterhin korrekte Lage und adäquate Bestückung des PDK
Genau darauf will ich hinaus, wie läuft das ab?

[hypnotel]

Hm, das müßte ich nachschlagen (und langsam mal ins Bett)...
Next contestant, please :-)

[Janny]

Next contestant, please

Willst Du der Patientin das wirklich antun, hypnotel?

Gruß,

Janny, Schnipplerin in spe :-)) :-peng

Bei uns werden die großen viszeralchirurg. Eingriffe meines Wissens mit einer PC(E)A versorgt, dürfen sich also (natürlich mit Zeitsperren und so weiter) ihre Boli selber geben, wenn sie geistig soweit auf der Höhe sind. Um die Pumpen kümmert sich der Akutschmerzdienst.
Von der genauen Einstellung der Pumpe, also wie viel Lokalanästhetikum (Naropin!?) und Sufenta epi ich pro Schuss/pro Std/...einstellen müsste, habe ich allerdings keine Ahnung :-nix

[hypnotel]

Willst Du der Patientin das wirklich antun, hypnotel? Aus meiner Obhut entlassen, kann es für sie nur besser werden. :-blush



Zunächst mal auf Dislokation prüfen (Markierung?). Nach spinal kann der Kath. sich -bei zuvor korrekter Lage- ja nicht vorgeschoben haben, testen mit Aspiration und Single-Shot ist mMn unnötig.

Würde dann auch zu Narupin greifen und einen Bolus von 10 ml geben (0.2%), b.B. 'titrieren' bis zur Schmerzfreiheit, maximal 20 ml(?).
Compliance vorausgesetzt würde sich dann eine PCEA anbieten, mit Naropin, ggf. plus Sufenta epi. aber die Dosierungen hab ich ebenfalls nicht parat.

Also Meister, klär uns auf ;-)

[Evil]

Die Dosierungen will ich ja gar nicht wissen, das ist ja auch von Krankenhaus zu Krankenhaus völlig unterschiedlich.
Aber das Dingen muß ja kontrolliert werden...worauf ist dabei zu achten?

[hypnotel]

Aber das Dingen muß ja kontrolliert werden...worauf ist dabei zu achten?Worauf mag er nun hinauswollen...

Der PDK muß durchgängig sein, nicht verknotet oder disloziert (auf its ist er schnell mal rausgerutscht).
Die Analgesie muß da ankommen wo sie nötig ist (grob Th12 - S1?), und sie muß zur schmerzfreien Mobilisation ausreichend sein.
Die Einstichstelle sollte nicht entzündet sein, die Medikation keine allergische, neuropathologische oder starke vegetative Reaktion ausgelöst haben.

[Evil]

Genau, wir kontrollieren die Einstichstelle auf Entzündung, Schwellung oder Schmerzen, und ob der PDK disloziert oder nicht mehr durchgängig ist. Bei der Analgesie ist einerseits darauf zu achten, daß der Patient so weit wie möglich schmerzfrei ist, andererseits aber nicht überdosiert.

Was sind die Zeichen einer Überdosierung?
Und wie lassen sich die Schmerzen am besten erfassen und dokumentieren?

[Werwolf]

Schmerzprotokoll anhand einer VAS.

*keineganzenSätzemehr* :-sleppy

[hypnotel]

Genau, dazu gibts das (An)Alg-o-Meter ;-)


Was sind die Zeichen einer Überdosierung?Zum einen unverhältnismäßige Sympathikusblockade: Bradykardie und Hypotension, vor allem bei zu hoher Periduralanästhesie bis Th4 oder höher, selten kann es sogar zu zentralen Dysregulationen (Atmung, Kreislauf) kommen.
Bei Opioidgabe auch Übelkeit und (selten) klinisch relevante Atemdepression.

Therapie Sympathikusblockade: Volumenersatz, periphere alpha-Agonisten.

[Evil]

So starke Überdosierungen sind eher die Ausnahme, woran erkenne ich eine leichte Überdosierung? Welche Untersuchung (ganz grob zumindest) gehört bei der PDK-Kontrolle außer der Untersuchung der Punktionsstelle noch dazu?

[hypnotel]

So starke Überdosierungen sind eher die Ausnahme, woran erkenne ich eine leichte Überdosierung? Hmm. Motorische Ausfälle fallen mir noch ein. Aber eher typisch für zu hohe Konzentrationen als zu großes Quantum.


Welche Untersuchung (ganz grob zumindest) gehört bei der PDK-Kontrolle außer der Untersuchung der Punktionsstelle noch dazu?(segmentale) Höhe der Analgesie testen mit Spray oder nassem Tupfer?
Neurologie checken?

[Evil]

Auch bei zu hoher Pumpenleistung kommt es zur Beeinträchtigung der Motorik. Aber was den Patienten viel eher auffällt, sind Kribbelparästhesien und Taubheitsgefühle in den betäubten Segmenten, daher ist eine ganz grobe neurologische Erhebung immer nötig (reicht, wenn Ihr genau nachfragt).
Das sollte dann auch entsprechend dokumentiert werden, falls nämlich mal was mit dem PDK sein sollte, und es ist nicht sauber dokumentiert, greift die Beweislastumkehr, dann habt Ihr den schwarzen Peter.
Machmal gibt es bei noch unvollständiger Analgesie aber schon Parästhesien (z.B. Katheter liegt leicht einseitig), daher muß man das oft etwas "ausbalancieren", wie es für den Pat am besten ist. AUßerdem gehört ja auch immer noch iv-Analgesie in Form von Paracetamol und/oder Novalgin dazu


Zurück zum Fall:
die Laborwerte verändern sich praktisch nicht im Laufe der nächsten Tage, die Patientin fühlt sich zunehmend besser, allerdings führt sie nicht ab.
Vorschläge der behandelnden Chirurgen?

[Sackbauer]

iv-Analgesie in Form von Paracetamol und/oder Novalgin...

Macht letzteres nicht diese böse Agra.......?
:-keks

[Sackbauer]

So, jetzt hab ich mal den ganzen Thread gelesen.

Is ja lustig, "fast track" nennt sich das? Und darüber hat sich jemand habilitiert? Könnt ich auch, hier in UK nennt sich das "STANDARD".

Preassessment: wozu ein CRP? Verwirrt nur, Konsequenz? Blutbild, E´lyte, Leberwerte sind ausreichend. Blutgruppe bestimmen, Röhrchen aufheben (G&S), ev. 2U X-match. EKG nur bei >65 oder bekannte KHK/Hypertension, ThoraxRö nur bei Lungenpathologie. Blutgase?? wozu????

Hochsitzendes Rektumkarzinom? -> (laparoskopische) anteriore Resektion, primäre Anastomose, temporäres Ileostoma. 2x Piccolax-Sachets als Laxativum den Tag vorher. Kein Einlauf nötig. Eine Dosis Cefuroxim und Metronidazol (jawohl, nur eine Dosis!), gegeben bei Narkoseeinleitung.
Kein ZVK, Arterie usw. Keine postop Intensiv, keine Gynäkologen (Ideen habt ihr!) Präop Epiduralkatheter, + postop orales Paracetamol (4g/d) + Diclofenac (150mg/d), als breakthrough orale Morphin-Lösung (10-20mg). Kompressionsstrümpfe + 20-40mg Enoxaparin sc.

Postoperative CRP Kontrollen? Wozu? CRP 1-3 Tage postop ist immer so um die 300.

Am ersten postoperativen Tag leichte Flüssigkeiten, nächster Tag Kostaufbau entsprechend dem Zustand des Patienten.

Üblicherweise (>95%) wie oben geschildert, Entlassung nach ~5d.