Fall 2/07 - Sehverschlechterung

[Mirona]

ach, und ne Fundoskopie wäre auch noch erwünscht......

[Lava]

Jut, jut. Bitte den Fern- und Nahvisus testen, mal auf ein Amsler Gitter druafschauen lassen und dann die vorderen und hinteren Augenabschnitte angucken. :-)

[Muriel]

Genau, erst mal Visus (Nah- und Fern), Amsler kann nie schaden, würde hier aber erst mal keine direkte zwingende Indikation sehen, dann auf jeden Fall testen, ob eine Farbentsättigung vorliegt (z.B. ne Rote Liste vorhalten, ein Auge jeweils zuhalten lassen, fragen, ob ein Farbunterschied besteht), RAPD prüfen (relativer afferenter Pupillendefekt), Vorderabschnitt an der Spaltlampe, dann am besten noch in Miosis ein 30°-Gesichtsfeld, in Mydriasis Fundusdiagnostik, dort v.a. auf die Papille achten.

So, gezz will ich Ergebnisse :-)

[Feuerblick]

Wer sehr neugierig ist, kann ja schon mal in Miosis auf die Papille schauen (junger Patient, da sollte das gehen). Und wenn schon vollständig, dann messen wir auch mal den Augendruck... ;-) Bei der Fundusdiagnostik hätte ich gerne auch noch ein paar Angaben zum Gefäßstatus. :-top

[Flemingulus]

Pupillomotorik testen wurd glaub ich noch nicht genannt... da keine Doppelbilder berichtet werden und kein Schielen aufgefallen ist (obwohl wir nach letzterem glaub ich nicht explizit gefragt haben) ist der Abducens wohl ok (oder doch nicht?).

Und @Muri: was testet man mit dem Gucken nach Farbentsättigung? Bin jetzt zu faul zum nachgucken... :-blush



Nein. aber an was denkst du grade? ;)

Idiopathische intracranielle Hypertension... aber mehr zum Verwirrung stiften... :-wow

[Sebastian1]

So, da kam jetzt viel auf einmal :)
Ich kürze die Ergebnisse der Augendiagnostik mal stark ab:
Diskrete Papillenschwellung bds., r > l.
Druck 15 / 15 mmHg, übriger Befund ebenfalls unauffällig.

Flemingulus: Die rasche Gewichtszunahme ist in der Tat ein bedeutender Risikofaktor für die BIH (benigne intrakranielle Hypertension oder auch Pseudotumor cerebri), aber keine zwingende Voraussetzung. Von daher verwirf den Gedanken mal einfach noch nicht so schnell :-)

An Labordiagnostik wollte bisher Sackbauer eine BSG haben. Okay,
Senkung wurde durchgeführt, mit 15/28 mm ist die zwar nicht normwertig, icher aber auch keine Sturzsenkung iSe M. Horton.

Was nun?

[Zoidberg]

Stauungspapille beidseits, Kopfschmerzen und Sehstörung, könnte durchaus ein Pseudotumor cerebri sein.
Um das zu sichern oder eine andere Genese der intrakraniellen Druckerhöhung auszuschließen würde ich nach einer ausführlichen internistischen und neurologischen Untersuchung ein cMRT ohne und mit KM sowie venöser MR- Angiographie (Sinusvenenthrombose) durchführen. Wenn kein pathologischer Befund ersichtlich, würde ich eine LP mit Druckmessung durchführen, dazu zusätzlich CSF Untersuchung (Chemie, Patho, Mibi).

[Flemingulus]

Ist der Funduskopiebefund denn jetzt eher als Stauungspapille oder als Papillitis zu deuten?

Also so als Zwischenfazit würd das jetzt DDiagnostisch in 1. Linie MS, Hirntumor, Pseudotumor, was Infektiöses (Borreliose, Lues) oder was in Richtung Kollagenose heißen oder?

[Zoidberg]

eine MS wäre für mich eher unwahrscheinlich (McDonald-Kriterien...), Kollagenosen auch, obwohl man die ja nie ausschließen kann

[Mirona]

Hmm, was haltet ihr von einem OCT?

[Sebastian1]

Mh, was haltet ihr davon, einfacher anzufangen? ;)
Labor is ausser BSG zum Beispiel noch gar nicht gelaufen...
Soll der Patient konsiliarisch noch mitbegutachtet werden oder gar in eine andere Fachabteilung verlegt werden? Wenn ja, von wem/wohin, mit welcher Fragestellung?


Ist der Funduskopiebefund denn jetzt eher als Stauungspapille oder als Papillitis zu deuten?

Ersteres.

[Zoidberg]

Dann würde ich ein neurologisches Konsil vorschlagen. Fragestellung: Genese der Kopfschmerzen / Sehverschlechterung DD PTC und Frage nach neurologischen Ausfällen, sofern wir den Patienten selber nicht neurologisch untersucht haben.
Dann würde ich, wie oben geschrieben, eine internistische Untersuchung durchführen und im Labor erstmal nen kleines BB, Elektrolyte, CRP, Kreatinin und Transaminasen ankreuzen als sparsames Erstprogramm. Je nach Untersuchungsbefund kann man ja noch nachbestellen.

[Feuerblick]

Der Patient bekommt eine Überweisung und einen von mir höchstpersönlich bestellten Transport in die nächstgelegene Neurologische Klinik zwecks Abklärung /Therapie einer Stauungspapille. :-) (Wie gut, dass es für uns lichtscheue Augenwesen immer die Neurologen gibt, die sich dann damit rumschlagen dürfen, für unsere Blickdiagnosen die Ursache zu finden *kicher*)

[Flemingulus]

Dann würde ich ein neurologisches Konsil vorschlagen. Fragestellung: Genese der Kopfschmerzen / Sehverschlechterung DD PTC und Frage nach neurologischen Ausfällen, sofern wir den Patienten selber nicht neurologisch untersucht haben.
Dann würde ich, wie oben geschrieben, eine internistische Untersuchung durchführen und im Labor erstmal nen kleines BB, Elektrolyte, CRP, Kreatinin und Transaminasen ankreuzen als sparsames Erstprogramm. Je nach Untersuchungsbefund kann man ja noch nachbestellen.

Würd vielleicht noch U-Albumin inkludieren. Ansonsten dem Basislabor ohne große Hoffnung entgegensehen, dass es uns schlauer macht. Und für gezielte Laborschüsses kommt mirs noch etwas vage vor.

Dass die hoffentlich schon längst erfolgte internistische Untersuchung mit neurologischem Fokus noch was zutage fördert, scheint mir wahrscheinlicher... also übliches Programm aber insbes. nochmal achten auf Menigismus, Reflexe seitengleich auslösbar? ;-), orientierend Kraft/Sensibilität/Koordination prüfen, auf die Karotiden horchen und natürlich bds. RR messen.

[test]

D Dimere würde ich mal noch bestimmen im Labor, denke die sollten erhöht sein bei SVT.
Ansonsten Bildgebung mit KM zum Ausschluß Sinusvenenthrombose und RF.

[Zoidberg]

warum U Albumin?

[Flemingulus]

warum U Albumin?

Hätt ich jetzt dem minimal erweiterten Basislabor zugerechnet.

Und Tests Idee mit D-Dimeren find ich auch noch gut.

[Sebastian1]

Okay, also erstmal Standardlabor....
CRP 1.92 (Referenz <0.5), Leuko 11.1
D-Dimere negativ
U-Albumin negativ
Übriges Routinelabor unauffällig

Untersuchungsbefund:
Kardiopulmonaler Status unauffällig, Abdomen weich, indolent, Darmgeräusche über allen Quadranten regelrecht, Milz nicht palpabel, Leber 2 QF unterhalb des Rippenbogens palpabel. Übriger allgemeinkörperlicher Status grobkursorisch unauffällig.
Neurologischer Untersuchungsbefund:
38j. Patient in gutem Allgemein- und Ernährungszustand, zu allen Qualitäten adäquat orientiert.
Kein Kalottenklopfschmerz, Nervenaustrittspunkte frei, kein Meningismus. Hirnnervenstatus regelrecht. Muskeleigenreflexe allseits mittellebhaft und seitengleich auslösbar, keine Reflexzonenverbreiterung, keine pyramidenbahnzeichen. Kraftprüfung allseits regelrecht. Keine latenten oder manifesten Paresen. Eudiadochkinese bds, Finger-Nase-Versuch und Knie-hacke-Versuch bds. sicher. Pallästhesie bimalleolär 7/8, Romberg und Unterberger unauffällig.

RR war noch gefragt: 120/70, seitengleich.
Kein Alkohol- oder Nikotinabusus.

Es wird ein MRT Schädel mit KM durchgeführt, welches einen komplett altersentsprechenden Befund zeigt. Keine Blutung, keine Raumforderung, keine demarkierten ischämischen Bereiche, keine Erweiterung der Liquorräume etc... nur eine Verkalkung des Plexus choroideus.

Verlegung in die neurologische Klinik...okay, aber mit welcher Fragestellung oder Verdachtsdiagnose?

[Tombow]

Pseudotumor cerebri DD Arteritis temporalis. Daß man im CT und MRT kein empty-sella-sign gesehen hat, hat noch nicht viel Aussagekraft. Bisher hat Patient eine 5-Sterne-Diagnostik erhalten, also bleibt nur Temporalarterienbiopsie und diagnostische Lumbalpunktion. Bei der LP würde ich gerne auch Eröffnungsdruck messen, beim Liquor eher nur Basislabor (Zellen, Lactat, Glucose, Eiweiss, Borrelien-Serologie, falls es finanziell drin ist vielleicht auch noch MRZ). Bleibt das ohne wegweisenden Befund, dann Vaskulitislabor.

Selbst bei grenzwertig erhöhter BSG und CRP würde ich schon eine Temporalarterienbiopsie machen, alleine aus dem Grund, weil mit der Arteritis temporalis nicht so sehr zu spaßen ist.

[Relaxometrie]

Verlegung in die neurologische Klinik...okay, aber mit welcher Fragestellung oder Verdachtsdiagnose?

z.B. Migraine ophtalmique