Fachkunde Rettungsdienst

[Doctöse]

Wir hatten für den Fall eine BIG (Bone Injection Gun) an Bord. Habe aber nie gesehen, daß einer einen intraossären Zugang gelegt hat, kam aber durchaus mal vor. Ich habe es in meiner Zeit im RD nie mitbekommen, daß ein NA einen ZVK gelegt hat. Allerdings habe ich es durchaus gesehen, daß wenn periphere Zugänge nicht möglich waren, eine großlumige Viggo in die Jugularis gelegt wurde.

[Evil]

In jedem klinischen Bereich gilt, daß man gewisse Dinge erst mit der nötigen Erfahrung alleine durchführen darf
Ja? Aber nicht in Deutschland ;-)



Also ich weiß net, irgendwie kommt mir vor, als ob keiner eigentlich liest, was ich schreibe.

Was schlagt ihr denn vor, wenn ihr einen hypotensiven polytraumatisierten Patienten vor euch habt, in den ihr keinen Venflon reinbekommt?

Handauflegen? s.c.-Infusion?
Theoretisch ist ein ZVK da ja die einzige Möglichkeit, aber hast Du praktisch schonmal "draußen" einen gelegt (oder überhaupt mal einen)?
Daß kaum einer selbst von den erfahrenen NAs das macht, wird schon seine Gründe haben... und Kathi hat vollkommen recht, durch eine orange Viggo in der Jugularis externa läuft mehr als durch einen Shaldon.
Genau das ist das Problem: wenn der Patient akut hypotens ist und einen massiven Volumenmangel hat, wirst Du ihn auch durch einen kleinen ZVK nicht bis zur Klinik am Leben erhalten, weil einfach nicht genug reinläuft.
Dann lieber keine Zeit verlieren und direkt in die Klinik.

@ Öse: intraossär lassen sich Medikamente gut geben, aber Volumeninfusion ist meines Wissens nicht gut möglich.

[Doctöse]

@ Öse: intraossär lassen sich Medikamente gut geben, aber Volumeninfusion ist meines Wissens nicht gut möglich.
Japp, so ist es. Die Menge an Volumen, die man intraossär geben kann ist natürlich begrenzt. Generell ist ein intraossärer Zugang auch ultima ratio. Man kann aber auch ne Infusion anschließen, die muss dann nur recht langsam durchlaufen ;-)

[Vietcong]

Ja? Aber nicht in Deutschland ;-)

Sieht fast so aus.

Die Diskussion hier is eh sinnlos, sogar die Ärztekammer ist auch der Meinung, daß 18 Monate net genug sind, also was solls.....

[Christoph_A]

Das würd ich so nicht sehen. Es ist nur so, daß einige LÄK ne neue Fachkunde Rettungsdienst einführen, andere, unter anderem Bayern bis 2009 die alte Fachkunde weiterführen, ist also uneinheitlich.
Ob jemand, der 6 Monate mehr Klinik gemacht hat, deshab besser ist, will und kann ich nicht beurteilen. Nachdem so oder so jeder mindestens 6 Monate Intensiv/Notaufnahme gehabt haben muß, denke ich, daß es ansonsten ziemlich wurscht is, ob einer ein halbes Jahr länger Stationshengst war oder nicht.
Abgesehen davon kann ich mich nur nochmal wiederholen-Notfallmedizin ist keine Hexerei, sondern ein eher redundantes Geschehen.
P.S.: Ganz abgesehen von der Tatsache, daß fast 80% aller Notarzteinsätze, wie Hypnos es schon richtig gesagt hat, klinische Routinefälle darstellen.
P.P.S.: Klinische Erfahrung kriegste vom Machen, nicht vom Zuschauen!

[Nemesisthe2nd]

um auf die ZVK sachen zurückzukommen....

es ist vielleicht doch ganz sinnvoll vorher ein paar ZVKs gelegt zu haben. nicht unbedingt weil man präklinisch einen legen will sondern einfach um mehr erfahrung im punktieren "zentralerer" venen zu haben...

man muss ja keinen ZVK reinschieben sondern halt ne große Viggo, von daher ist es sich nützlich vorher schonmal in aller ruhe ne kanüle in Vena jugularis ext/int oder femoralis reingebastelt zu haben....

Ist die Vena femoralis eigentlich beliebt für großlumige zugänge? geeignet ist sie ja sicher...

ich hab bisher nur erlebt dass die armvenen genommen wurden... also basillica oder cubiti (in welcher variante sie sich auch immer präsentieren mag)

oder eben V. jugularis ext. bei reanimation...

[Ösiman]

ZVK ist doch in der Präklinik sinnlos (ausser man hat einen "small man" Komplex uns muss sich (und v.a. den anderen) etwas beweisen)- die Zeit, die du damit vertust, ist woanders besser aufgehoben -und ZVK sollte man unter klinischen (kontrollierten) Bedinungen legen- (wer legt denn schon einen ordentlichen ZVK (aseptisch) innerhalb kürzester Zeit? da bist auch schon im KH...)
dann kannst du auch direkt die Bülau hinterherschieben, nachdem du ihm einen Pneu gestochen hast- am Ende sieht der Pat aus wie ein Weihnachtsbaum, dabei tut ihm nur der kleine Zeh weh und er ist kollabiert weil er niedrigen RR hatte....

Nenee, wie gesagt, das ist PRÄklinik, da zählt primär, den Patienten IN die Klinik zu bringen ("Grab and run")- nicht um zu zeigen was du als NA so tolles draufhast....
(ausser du bist im Winter in der Pampa >30min vom KH entfernt, dann kannst spielen (stay and play)-)

Wer DAMIT Probleme hat sollte mal eine Zeitlang mitfahren und sehen was da im wirklichen Leben so abgeht (95% Sinnlosfahrten)- ich denke, viele die hier diskutieren glauben sie haben Action nonstop und werden beim eintreffen im KH mit der La-ola-Welle gefeiert...

IMHO ist das mit den 24 Mtn. daher auch nicht schlecht, dann weiss man, wo die persönlichen Grenzen liegen und kann auch mal abschätzen/erkennen, dass NICHTS machen manchmal auch gut genug ist-

[Vietcong]

Nenee, wie gesagt, das ist PRÄklinik, da zählt primär, den Patienten IN die Klinik zu bringen ("Grab and run")- nicht um zu zeigen was du als NA so tolles draufhast....

Da hast du offensichtlich etwas mißverstanden. Die "scoop and run"-Technik ist natürlich sehr bequem für Leute, die präklinisch keinen Schimmer haben, die sagen sich dann halt, "aber bis zur Klinik hab ich ihn lebend gebracht". Das ist die gute alte Sanitäter-Logik. Ob man vielleicht etwas besser hätte machen können, wird man nie erfahren.

Ach ja, notfallmäßig ist ein Subclavia oder Femoralvenenkatheter in ca. 1min gelegt, wenn du weißt was du tust. Daß da natürlich keine strikt aseptische Technik angewandt werden kann ist klar, es geht ja nur darum, so schnell wie möglich Volumen zu geben. In der Klinik kann ich mich dann mit dem US spielen um einen Sheldon reinzustecken. Aber wenn mein Patient eine EMD hat, bevor ich die Klinik erreich, hilft mir das auch net viel.

[Evil]

Da hast du offensichtlich etwas mißverstanden. Die "scoop and run"-Technik ist natürlich sehr bequem für Leute, die präklinisch keinen Schimmer haben, die sagen sich dann halt, "aber bis zur Klinik hab ich ihn lebend gebracht". Das ist die gute alte Sanitäter-Logik. Ob man vielleicht etwas besser hätte machen können, wird man nie erfahren.

Ach ja, notfallmäßig ist ein Subclavia oder Femoralvenenkatheter in ca. 1min gelegt, wenn du weißt was du tust. Daß da natürlich keine strikt aseptische Technik angewandt werden kann ist klar, es geht ja nur darum, so schnell wie möglich Volumen zu geben. In der Klinik kann ich mich dann mit dem US spielen um einen Sheldon reinzustecken. Aber wenn mein Patient eine EMD hat, bevor ich die Klinik erreich, hilft mir das auch net viel.
Sprichst Du aus persönlicher Erfahrung? Wenn ja, dann erklär mir bitte, wie Du durch einen kleinen ZVK einem Patienten genug Volumen geben willst, um ihn im manifesten Volumenmangelschock am Leben zun erhalten, wenn Du keinen peripheren Zugang bekommst (den Shaldon wolltest Du Dir ja für die Klinik aufheben).
Oder ist das alles Theorie? Daß Du unter diesen Bedingungen es innerhalb einer Minute schaffst, einen Subclavia zu legen, wage ich mal zu bezweifeln...

[Vietcong]

Sprichst Du aus persönlicher Erfahrung?

Klar, hab gestern Abend in unserer ITS einen Femoralvenenkatheter bei einer hypotensiven Patientin mit kollabierter V.jug.int. gelegt.


Wenn ja, dann erklär mir bitte, wie Du durch einen kleinen ZVK einem Patienten genug Volumen geben willst, um ihn im manifesten Volumenmangelschock am Leben zun erhalten, wenn Du keinen peripheren Zugang bekommst
Also ein Standard-Sheldon entspricht 2 grünen 18G und einem orangen 16G Venflon, vom Durchmesser her. Wieviel Venflons legst du üblicherweise vor Ort?


Oder ist das alles Theorie? Daß Du unter diesen Bedingungen es innerhalb einer Minute schaffst, einen Subclavia zu legen, wage ich mal zu bezweifeln...

Spritze, Nadel drauf, 10sek für Anatomie, reinstechen, aspirieren, Spritze runter, Seldinger-Draht rein, Nadel raus, Dilatator, Katheter, fertig. Eine Minute sollte reichen, wenn du weißt was du tust.

[Kathibaby]

Ach ja, notfallmäßig ist ein Subclavia oder Femoralvenenkatheter in ca. 1min gelegt, wenn du weißt was du tust. Daß da natürlich keine strikt aseptische Technik angewandt werden kann ist klar, es geht ja nur darum, so schnell wie möglich Volumen zu geben. In der Klinik kann ich mich dann mit dem US spielen um einen Sheldon reinzustecken. Aber wenn mein Patient eine EMD hat, bevor ich die Klinik erreich, hilft mir das auch net viel.

Sag mal, irgendwie willst Du immer noch nicht verstehen, dass z.B. über eine rosa Braunüle schon größere Durchflussraten pro Minute zu erreichen sind als mit einem ZVK. Und eine Orange erst: 330 ml/min :-D . ZVKs sind nunmal keine Volumenzugänge, einlumige ZVKs haben nur eine Durchflussrate von 35ml/min. Ein Shaldon dagegen über 1000 ml/min und eine Schleuse ca. 900 ml/min. Preisfrage: Also was nehmen um viel Volumen schnell zu infundieren?!



EDIT:

Klar, hab gestern Abend in unserer ITS einen Femoralvenenkatheter bei einer hypotensiven Patientin mit kollabierter V.jug.int. gelegt.
Kollabierte Jugularis interna, jetzt muss ich mal nachdenken...Woher weißt Du das denn :-wow ?!
Aber ein NAW ist keine ITS, ganz einfach.

[Feuerblick]

Da zweifel ich gerne mit. Jeder, der mal unter beengten Bedingungen im RTW solch ein Husarenstück versucht hat, der wirds bestätigen können. Denn du sprichst von ZVKs unter IDEALEN Bedingungen auf ITS. Schon mal in nem RTW gearbeitet? Mit zwei Rettern nebendran? Platzangebot mässig, jede Bewegung der Umstehenden bringt den Patienten zum Wackeln... Und wenn was passiert, bist du ziemlich verratzt. Dann ist nämlich akut Holland in Not und du schiebst gleich die Bülau hinterher.

Übrigens fahren wir hierzulande weder das eine noch das andere System. Ein Patient, der so schwer traumatisiert ist, dass ich ihn maximal bis in die Klinik bringen KÖNNTE, der wird eingepackt und mit Getöse gen Krankenhaus gefahren. An so einem Patienten muss man sich nicht noch profilieren. Die "Stay and play"-Variante ist hier klar zum Scheitern verurteilt - auch beim Notfall-Gott schlechthin. Und es ist extrem peinlich, sich Minuten am Unfallort verdaddelt zu haben wegen eines fummligen ZVKs und dann mit einem tollen ZVK und nem toten Patienten in der Notaufnahme zu landen. NO WAY! Der RettAss auf dem Auto wird seinem Druiden das Passende erzählen, wenn der sowas versucht. (Es tut übrigens nicht weh, auf einen RettAss zu hören - auch nach langen Jahren des Studiums und Bücher-Inhalierens...)

Bei Patienten, die so stabil sind oder sich so stabilisieren lassen, dass ich am Unfall-/Notfallort fröhliche Medikamentenspiele spielen kann, brauche ich keinen ZVK... zumindest normalerweise nicht.

[Evil]

Klar, hab gestern Abend in unserer ITS einen Femoralvenenkatheter bei einer hypotensiven Patientin mit kollabierter V.jug.int. gelegt.


Also ein Standard-Sheldon entspricht 2 grünen 18G und einem orangen 16G Venflon, vom Durchmesser her. Wieviel Venflons legst du üblicherweise vor Ort?



Spritze, Nadel drauf, 10sek für Anatomie, reinstechen, aspirieren, Spritze runter, Seldinger-Draht rein, Nadel raus, Dilatator, Katheter, fertig. Eine Minute sollte reichen, wenn du weißt was du tust.
Nimm's mir nicht übel, aber ich glaube nicht, daß Du das unter Notfallbedingungen schaffst (wenn es denn stimmt). Das stellst Du doch sehr vereinfacht dar.

Außerdem hat 1. eine orangene Viggo einen höheren Durchfluß als ein Shaldon und 2. schreibt man Shaldon mit "a"

[ramirez]

Spritze, Nadel drauf, 10sek für Anatomie, reinstechen, aspirieren, Spritze runter, Seldinger-Draht rein, Nadel raus, Dilatator, Katheter, fertig. Eine Minute sollte reichen, wenn du weißt was du tust.

Aha... 10 sek für Anatomie beim Subclavia... und was wenn du nicht sofort triffst? Stocherst du dann die nächsten 10 min. rum in denen du bequem ne orangene Viggo in die externa gelegt hättest?

[Vietcong]

Sag mal, irgendwie willst Du immer noch nicht verstehen, dass z.B. über eine rosa Braunüle schon größere Durchflussraten pro Minute zu erreichen sind als mit einem ZVK.

Aha, ein 3-lumiger ShAldon hat 2 18G und 1 16G Port:

18G=90ml/min
16G=200ml/min

-ergibt zusammen 380ml/min, was 80ml/min mehr ist, als ein oranger Venflon.

Wenn du hier ernsthaft behauptest, durch einen rosa Venflon geht mehr als durch einen ZVK, dann solltest du vielleicht nochmal bei den Basics anfangen.

[Vietcong]

Aha... 10 sek für Anatomie beim Subclavia... und was wenn du nicht sofort triffst? Stocherst du dann die nächsten 10 min. rum in denen du bequem ne orangene Viggo in die externa gelegt hättest?

Schon mal in der Realität ne Viggo in die V. jug.extn. gelegt, bei einem hypovolämen Patienten?

[Kathibaby]

Aha, ein 3-lumiger ShAldon hat 2 18G und 1 16G Port:

18G=90ml/min
16G=200ml/min

-ergibt zusammen 380ml/min, was 80ml/min mehr ist, als ein oranger Venflon.

Wenn du hier ernsthaft behauptest, durch einen rosa Venflon geht mehr als durch einen ZVK, dann solltest du vielleicht nochmal bei den Basics anfangen.
Wir reden von einem stinknormalem ZVK, einlumig 35 ml/min, rosa Braunüle 61 ml/min. Und dass ein Shaldon sehr wohl ein Volumenersatzzugang ist, habe ich hier zuerst gesagt, aber erst legst Du in einer Minute ZVKs und jetzt plötzlich Shaldons auf dem NAW oder was?!

[Vietcong]

Wir reden von einem stinknormalem ZVK, einlumig 35 ml/min

Also ich weiß ja net, was ihr in eurem Haus als ZVK bezeichnet, aber bei mir ist das sowas:

http://www.vygon.de/VYbilder/katalogbilder/Venen_und_arterien/Antimikrobielle_Venenkatheter_nach_Seldinger/8155.jpg

[Feuerblick]

@Vietkong: Beantworte uns doch bitte die Frage, ob du schon mal präklinisch gearbeitet hast und ob du unter RTW-Bedingungen bereits einen ZVK gelegt hast oder gesehen hast, wie ein NA einen solchen mal locker innerhalb von einer Minute in den Patienten gebastelt hat.

[Vietcong]

@Vietkong: Beantworte uns doch bitte die Frage, ob du schon mal präklinisch gearbeitet hast und ob du unter RTW-Bedingungen bereits einen ZVK gelegt hast oder gesehen hast, wie ein NA einen solchen mal locker innerhalb von einer Minute in den Patienten gebastelt hat.

Hab ich, ja natürlich.