Strittige Fragen - Sammelthread

[Der Grieche]

ICh habe genau diese frage einem oberarzt der orthopädue gezeigt. Er hätte erst das Knie geröngt,dann das Becken!

Typisch Impp

[medistu]

Also laut Klöss - Anästhesie - Urban&Fischer S.337 Ist die Ätiologie des ARDS u.a. Aspiration von Magensaft, Polytrauma, Schock, Massentransfusion. Finde ich passt ziemlich gut auf den Fall. :-top

1. Polytrauma - hat er
2. Aspiration - ist bei einem nicht nüchternen Pat. nicht unrealistisch
3. Schock - bei erheblichen Transfusionsbedarf hatte er vermutlich bei Einlieferung ins KH nicht mehr den besten Druck
4. Massentransfusion - da sind wir uns ja einig.

Vielleicht hat ihm das laufende Trombkonzentrat ja endgültig den Rest gegeben oder es ist - was ich für warscheinlicher halte - mal wieder ne Verwirrtaktik des IMPP. :-???

[medistu]

Thyreoditis de Quervain macht keine LK-Schwellung auch wnn sonst alles passen würde. Vielleicht doch bakterielle Thyreoditis? Oder gar beides richtig???

[escoussous]

2. Tag, Gruppe A Frage 25: Anhand der geschilderten Symptome ist eine Unterscheidung zwischen Endometriose und Uterus myomatosus nicht möglich.

Mögliche Symptome bei Uterus myomatosus: Dysmenorrhö (da die Myome unter Östrogeneinfluss wachsen und mit zunehmendem Alter häufiger sind, ist meines Erachtens auch eine sekundäre Dysmenorrhö gut möglich!), Sterilität, Infertilität, Metro- und Menorrhagien mit konsekutiver Anämie.

Mögliche Symptome bei Endometriose: sekundäre Dysmenorrhö, anhaltende zyklusunabhängige, chronische Unterbauchschmerzen, Zyklusunregelmäßigkeiten, Sterilität

Zwar spricht die sekundäre Dysmenorrhö mehr für Endometriose, aber Blutungsstörungen sind das Leitsymptom des Uterus myomatosus, eine AUSGEPRÄGTE Hypermenorrhö ist kein typisches Symptom einer Endometriose (auch wenn das das IMPP wohl in Altfragen schon so gesehen hat!) Sterilität bei beidem möglich.
Beides häufige Krankheitsbilder, so also auch nicht voneinander abgrenzbar.
Typisch für Endometriose wäre noch eine frühe Menarche (hier mit 14 Jahren, also nicht früh).

Es geht aus der Fallbeschreibung nicht hervor, ob das „entscheidende“ Symptom die sekundäre Dysmenorrhö, die Sterilität oder die Hypermenorrhö darstellt (die ja mit dem Wort „ausgeprägt“ noch bewusst in den Vordergrund gerückt wird!)

[Medicus1808]

Meiner Meinung nach sind ganz klar A und B richtig!

Ich kann dass auch mit Literatur belegen: "Klinikleitfaden Innere Medizin" [Braun/Dormann] ISBN 978-3-437-22292-4, S. 44 Abb. 2.10.
Auf dieser Abbildung sieht man, dass sowohl der Unterbauch als auch die re. Flanke Punktionsorte für die lege artis Punktion des Aszites sind!

Die Lebergröße des Patienten spielt keine Rolle, da nach der "üblichen Punktionsstelle" gefragt wurde und nicht nach der Punktionsstelle von Herrn B.

Ich werde aller vorraussicht nach diese Frage auch rügen, da mir (unter der Annahme, das die Bestehensgrenze des Examens wohl bei 60% noch der Medi-Learn-Schätzung liegen wird) ein Punkt zur Drei fehlt (und ich habe mich für rechte Flanke entschieden) :-kotz

Es würde mich nicht wundern, wenn diese Frage vorsorglich aus der Wertung genommen werden würde...

[kiamku]

Ich habe in mehreren Fachbüchern nachgelesen, unter anderem MLP-Innere Medizin. Da schreibt man, daß bei akuten Situationen, in der sich dieser Patient mit einem RR von 65/40 mmHg befindet, sowohl Atropin, als auch die transdermale Stimulation verwenden kann.
Zitat: Akut aufgetretene Bradykardien lassen sich außer mit passageren Stimulationen auch medikamentös behandeln.

[Pyreen]

Aber soweit ich weiß ist nach Leitlinien und Herold Atropin bei einem AV-Block III, wie er hier vorliegt, Atropin abs. kontraindiziert.

[sepehr]

tag2 fall a31 :jetzt mal nur auf den fall und die anamnese bezogen: wäre ein R-Bild vom Knie auffällig, würde ich die hüftgelenke röntgen. wäre das knie-bild unauffällig, würde ich auch die hüfte röntgen(müssen). also mach ich das doch gleich :-) ! wobei ein zusatzbild vom knie sicherlich auch nicht falsch wäre. :-)

[Der Grieche]

Wenn du ein knie röngst und siehst nen osgood schlatter,dann röngst du trozdem auch das becken? Also bei uns in der ortho haben die das nie so gemacht. Ist aber auch egal.

:-)

[Michi5880]

@ Medi-Learn

Reicht eigentlich jemand von Euch die hier aufgestellten Fragen zur Prüfung beim IMMPP ein? Oder wie ist das gedacht?

[Pojatz]

Thyreoditis de Quervain macht keine LK-Schwellung auch wnn sonst alles passen würde. Vielleicht doch bakterielle Thyreoditis? Oder gar beides richtig???

Habe ich auch so beantwortet! Und halte beides für möglich! Keine eindeutig zu beantwortende Frage

[Flyer]

Ich habe in mehreren Fachbüchern nachgelesen, unter anderem MLP-Innere Medizin. Da schreibt man, daß bei akuten Situationen, in der sich dieser Patient mit einem RR von 65/40 mmHg befindet, sowohl Atropin, als auch die transdermale Stimulation verwenden kann.
Zitat: Akut aufgetretene Bradykardien lassen sich außer mit passageren Stimulationen auch medikamentös behandeln.

Dem kann ich nur beipflichten. Allerdings habe ich auch schon in dem fragen-spezifischen Thread geschrieben, daß Atropin bei AV-Block mit breiten Kammerkomplexen kontraindiziert ist. Das habe ich allerdings erst in einer VL Notfallmedizin der Uni Ulm entdeckt. In meinem Pharmabuch steht nicht spezifisch bei Atropin der AV-Block III° als KI. Unter den Leitlinien ist Atropin zumindest als Therapieversuch bei akut einsetzender Bradykardie angegeben.

Ich werde nicht so richtig schlau, wie man diese Frage beantworten sollte.

[Der Grieche]

Was würdet ihr den eher machen wenn ihr nen Pat. habt mit ner Bradykardie. Dem erstmal schnell Atro spritzen oder den defi holen um zu Pacen... Also cih würd Atro spritzen. Ob kontraindiziert oder nicht... Umbringen tut man nen Bradykarden mit atro nicht....
In meinem Pharma BUch (Forth Henschler RUmmel,das ganz dicke) steht das Atro bei bradycardien und Blocks sogar indiziert ist. Mein vater (anästhesist) hat auch noch nie was davon gehört das man es nicht geben sollte bei nem Block III. Er hat es bisjetzt immer gegeben bei Bradykardien.

Was jetzt stimmt und was nicht... KEINE AHNUNG
Aber im nachtdienst würde ich wirklich eher atro geben als extern zu pacen...

[Zoidberg]

@ Medi-Learn

Reicht eigentlich jemand von Euch die hier aufgestellten Fragen zur Prüfung beim IMMPP ein? Oder wie ist das gedacht?

Medilearn beanstandet keine Frage, das müssen wir schon schriftlich beim IMPP machen mit Begründung etc. Je mehr das machen desto besser, umso mehr Fragen werden eliminiert. Wichtig auch dies schnell zu machen, da nicht viel Zeit ist (Einspruchsfrist).

Also ran ans Schreibprogramm!

[Faust601]

Zum Thema Einspruch - ich zitier mal aus dem IMPP-Heftchen:

"Sollten Sie der Meinung sein, dass einzelne Aufgaben unklar, missverständlich, unbeantwortbar oder in sonstiger Weise fehlerhaft sind, haben Sie die Möglichkeit, schriftliche Hinweise ans das IMPP zu richten... Derartige informelle Zuschriften können noch im Rahmen der Prüfungsauswertung berücksichtigt werden, wenn sie innerhalb etwa einer Woche nach der Prüfung beim IMPP eingehen."

Und noch was:

"Eine M.C.-Frage kann nur dann sinnvoll bearbeitet werden, wenn die Aufgabe als Ganzes - in der Aufgabenstellung und in den Antwortalternativen - zur Kenntnis genommen und im Kontext bearbeitet wird... Auch wenn Sie meinen, dass eine dort nicht angebotene Antwort die Aufgabe besser oder umfassender beantworten würde, ist nur unter den vorgegebenen Möglichkeiten zu wählen."

Konkret heißt das beispielsweise, dass etwa die Zervixkarzinom-Frage, über die hier diskutiert wurde, kaum aus der Wertung genommen werden dürfte.

[hmg]

In der Aufgabenstellung wird die Verdachtsdiagnose einer Patella-Erstluxation mit Spontanreposition gestellt. Anhand des geschilderten Ablaufes kann eine traumatische Patellaluxation ausgeschlossen werden, denn diese ist nach H. Rössler, W. Rüther („Orthopädie und Unfallchirurgie“, Verlag Urban & Fischer, 19. Auflage 2005, S. 308-309) meist Folge eines direkten Anpralltraumas. Im geschilderten Fall kam es jedoch erst zu einem einschießenden Schmerz in das Kniegelenk und im Anschluß daran zum Sturz. Da die Luxation somit nicht-traumatisch und bei einer alltäglichen Bewegung („beim Tanzen“) aufgetreten ist, handelt es sich nach Rössler et al. am wahrscheinlichsten um die Erstmanifestation einer habituellen Patellaluxation.

Für das Vorgehen bei einer Patellaluxation empfehlen die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie (BVO) folgendes Vorgehen (nach Dt. Ges. f. Orthopädie und orthopäd. Chirurgie + BV d. Ärzte f. Orthopädie (Hrsg.) Leitlinien der Orthopädie, Dt. Ärzte-Verlag, 2. Auflage, Köln 2002): Neben Anamnese und klinischer Untersuchung (die im Beispiel bis auf einen Kniegelenks-Binnenerguss unauffällig ausfällt), zählen lediglich Röntgenuntersuchungen des Kniegelenks in zwei Ebenen (im vorliegenden Fall ohne pathologischen Befund) sowie eine Röntgenaufnahme der Patella tangential zu den notwendigen Untersuchungen. Bei starkem Erguss wird außerdem eine Kniegelenkspunktion empfohlen; nur bei Vorliegen eines blutigen Ergusses mit Fettaugen als Hinweis auf eine osteochondrale Fraktur wird eine Arthroskopie empfohlen; die Arthroskopie ist somit gemäß der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie nur als therapeutisches Mittel und nicht zur Diagnostik indiziert.

Aus den in der Aufgabenstellung geschilderten anamnestischen Angaben und erhobenen Befunden ergibt sich somit (anders als in Antwort B dargestellt) zunächst nicht die Indikation zur Arthroskopie, sondern zunächst die Indikation zur Kniegelenkspunktion. Eine Arthroskopie ist aufgrund des operativen Risikos nur bei klaren Hinweisen auf eine osteochrondrale Fraktur indiziert. Fehlen derartige Hinweise, so ist erst (vergleiche "zunächst" in Antwortmöglichkeit B!) eine weniger invasive Diagnostik mittels Sonographie, MRT, CT bzw. Punktion indiziert.
Da die übrigen Antwortmöglichkeiten A sowie C, D und E ebenfalls klare Falschaussagen bieten, ist diese Aufgabe nicht lösbar.

[yaninaviya]

Lohnt es sich denn Einspruch zu erheben, wieviel Fragen kämen denn in Frage?

[MissionImpossible]

Gr. B, Tag 2, Frage 65 - wurde nachträglich v. D auf A geändert!

http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/030-010.htm

Es gibt also ein familiäres Parkinson-Syndrom und ein ideopathisches (siehe Link) - also kann es doch nicht A sein!!! Oder sehe ich da was falsch?

A.

[Michi5880]

Wohin muss man die Fragen denn richten? Hab das Heftchen jetzt nicht zur Hand und bekommes es auch erst wieder in 3 Tagen zu Gesicht?

Email, Adresse???

[hmg]

Differentialdiagnostisch sind anhand der angegebenen Schmerzsymptomatik („kolikartige Schmerzen im Oberbauch“) nach G. Herold („Innere Medizin 2007“, S. 512) von den angegebenen Diagnosen die akute Pankreatitis und das Ulcus duodeni am wahrscheinlichsten. Ein Herzhinterwandinfarkt zählt nach G. Herold auch zu den wahrscheinlichen Differentialdiagnosen, so daß ein (ausgedehnter) Herzvorderwandinfarkt, möglicherweise mit Beteiligung der Hinterwand, ebenfalls noch wahrscheinlich ist.

Uretersteine zählen nach G. Herold typischerweise zu den Differentialdiagnosen kolikartiger Bauchschmerzen. Nach J. Sökeland, H. Schulze und H. Rübben („Urologie“, Thieme Verlag, 13. Auflage 2004, S.335-336) strahlen die Schmerzen bei einem prävesikalen Ureterstein aber häufig in den Bereich von Penis und Hoden bzw. Klitoris und Schamlippen aus, so daß diese Differentialdiagnose weniger wahrscheinlich ist als die bereits genannten Diagnosen.

Die basale Pneumonie findet sich aber (im Gegensatz zur Lungenembolie) weder bei G. Herold, noch bei M. Müller („Chirurgie für Studium und Praxis 2004/05“, S. 238), noch bei Classen, Diehl, und Kochsiek („Innere Medizin“, Urban & Fischer Verlag, 5. Auflage 2004, S. 1373) als mögliche Differentialdiagnose der Gallenkolik. Gegen die basale Pneumonie spricht zudem, daß sich die Beschwerdesymptomatik nach Gabe von Butylscopolamin bessert (eine Besserung wäre hingegen sowohl bei der akuten Pankreatitis als auch bei einem prävesikalen Ureterstein zu erwarten).

Angesichts der Schmerzsymptomatik und des Schmerzcharakters sind sowohl der prävesikale Ureterstein als auch die basale Pneumonie wenig wahrscheinlich; die basale Pneumonie wird zudem in der gängigen Literatur auch nicht als mögliche bzw. typische Differentialdiagnose der Gallenkolik angegeben. Daher ist diese Aufgabe nicht eindeutig lösbar, sowohl Antwort C als auch Antwort E sollten als richtige Antwort gewertet werden.