Endoskopische Diagnostik: Propofol vs Midazolam?

[Rugger]

Nette Diskussion, nur wird die das Problem nicht loesen koennen. Ich wuerd bei der Patientin in Zukunft einfach kein Propofol mehr zur Anwendung bringen, dann sollten die Probleme aufhoeren, wenns wirklich daran lag. Andernfalls wars die gute Sojamilch halt nicht.Ja, da hast Du in beiden Punkten zu 100% Recht.
Ich wollte auch nur verdeutlichen, daß mir die beiden genannten Erkärungsansätze (PRIS und Anaphylaxie) nicht plausibel erscheinten.

R.

[Buddleia]

...und ich will darauf hinaus, dass schlüssige Erklärungen gerade in noch weitgehend unerforschten Bereichen wohl kaum zu leisten sind und dennoch unser "Denken" sich auf die schlüssigen Fälle begrenzen:

eine kleine Auswahl ......:
1. Asthmaanfall ohne hörbare Lungengeräusche
2. Bronchopneumonie ohne Auskultationsbefund
3. Allergien - Prick-Test o.B. - wird ja in der Regel auch erwartet, wenn inhalative Glucocorticoide verwendet werden....
4. "Harnverhalt" welcher beim Psychotherapeuten landete, weil Medikamentennebenwirkung außer Acht gelassen worden war...
5. Odysee eines Patienten bis zur Feststellung, dass seine Neuropathien durch jahrelange - beruflich bedingte - Lösungsmittelexpositionen ausgelöst worden sind.....

Ich wills aber dabei belassen, denn hier heißt es ja Midazolam vs. Propofol und da ist mein FAZIT, dass auch hundertfacher problemloser Einsatz nicht dazu verleiten sollte, Propofol zu verharmlosen....und die doch recht "unschlüssigen" AkdÄ-Berichte außer Acht zu lassen......

Eure Frage...das ist ja das Schöne an diesem Forum, dass sich jeder aussuchen kann, wieviel er von sich preisgeben möchte...... :-bee

Wie wäre es mit Advocatus Diaboli ? Wäre das passend? Bin - angesichts meiner bisherigen Erfahrungen - ein Skeptiker linearer Schlussfolgerungen bei unklaren Verhältnissen und die haben wir in der Medizin zuhauf......Mein Interesse gilt jenen, welche nicht in unsere Leitlinienraster, unsere diagnostischen Denkschemata passen....eine spannende Materie. Und wer sucht der findet Fälle, Fälle, Fälle....

[Christoph_A]

Muß mich hier mal Evil anschließen, wieso entweder oder, am besten geht so ne nette kleine Kurznarkose mit Propofol und Dormicum, ist gut steuerbar, der anxiolytische Effekt vom Dodo kommt zum Tragen und nach 10-15 Minuten ist der Spuk vorbei. Mach fast alle Kardioversionen und ICD Testungen so ( natürlich dann noch etwas Fenta dazu ), außer die Jungs sind echt niedrig mit dem Blutdruck, da wär ich mit Propofol vorsichtig ( hab da schonmal jemand fast druklos gekriegt ).

[pieks]

Zitat: Buddleia: Bin - angesichts meiner bisherigen Erfahrungen - ein Skeptiker linearer Schlussfolgerungen bei unklaren Verhältnissen und die haben wir in der Medizin zuhauf......Mein Interesse gilt jenen, welche nicht in unsere Leitlinienraster, unsere diagnostischen Denkschemata passen....eine spannende Materie. Und wer sucht der findet Fälle, Fälle, Fälle Zitat Ende

Hi Buddleia,

das wäre eigentlich einen neuen Tread wert .... :-top

Je länger man im Job ist, desto unklarer werden die (scheinbar) klaren Fälle ..
Aber mit dieser Art den Dingen auf den Grund gehen zu wollen resp. nicht alles so linear sehen zu wollen stößt man - meiner Erfahrung nach - nicht häufig auf "Gegenliebe" .... :-???

Gruß pieks

[Evil]

Mein Interesse gilt jenen, welche nicht in unsere Leitlinienraster, unsere diagnostischen Denkschemata passen....eine spannende Materie. Und wer sucht der findet Fälle, Fälle, Fälle....
Prinzipiell guter Ansatz, allerdings nur für Einzelfälle.
Bei massenhafter Anwendung bleibt gar nichts anderes übrig, als für den Regelfall von Wahrscheinlichkeitsverteilungen nach Gauss auszugehen und dementsprechend Medikamente statistik- und studienorientiert anzuwenden.
Und danach ist Propofol halt genau wie Dormicum ein gut steuerbares Medikament mit vergleichsweise wenig unerwünschten Wirkungen.

Daß im Einzelfall unerwartete und teilweise sogar nicht schlüssig erklärbare Effekte auftreten, ist keine Frage, aber deswegen sind ja auch Ärzte dabei und keine Schimpansen ;-)

[pieks]

Hi Evil,

es ging Buddleia - glaube ich - mehr um differentialdiagnostische Erwägungen .. .. mir zumindest gings darum ....
Die 0815 - Fälle ... die sind ja irgendwann Routine .. und genau die darf einen nicht den Blick (und das "Bauchgefühl") verstellen für "seltsame" Symptome und Verläufe ..
Und ich glaube, meine Hartnäckigkeit dem "Seltsamen" nachzugehen hat schon manchem Patienten das Leben gerettet ....

Propofol ist im übrigen m.E. recht sicher. Die meisten Propofolinfusionssyndrome sind meines Wissens bei kleinen Kindern bei Langzeitanwenduung aufgetreten ..

Die am Anfang des Treads geschilderten Symptome halte ich eher nicht für eine NW des Propofols. Im übrigen hätte man für die Definition eines Propofolinfusionssyndroms labortechnisch Hinweise finden müssen .....

Trotzdem würde ich bei einem Patienten der sagt, ich habe auf ein bestimmtes Medikament "so und so" reagiert - wenn es vernünftige Alternativen gibt - dieses nicht unbedingt wieder einsetzen ..

Gruß pieks

[Ösiman]

...und ich will darauf hinaus, dass schlüssige Erklärungen gerade in noch weitgehend unerforschten Bereichen wohl kaum zu leisten sind und dennoch unser "Denken" sich auf die schlüssigen Fälle begrenzen:

eine kleine Auswahl ......:
1. Asthmaanfall ohne hörbare Lungengeräusche

-so untypisch sind die Befunde, die du hier als "unerforscht" bringst aber nicht-
in der Klinik ist das typisch, dass der SCHWERE Asthmaanfall eine "silent lung" bietet, das ist gerade für die Berufsanfänger sehr gefährlich "nee, der hat nix, ich habe nichts gehört"- im nächten Moment sind die tot...
das "typische" Giemen wirst du da nicht mehr hören!! (die sind SO DICHT, dass da nix mehr zum giemen offen ist!!)


2. Bronchopneumonie ohne Auskultationsbefund

...ist auch SEHR häufig, oft genug auch schon gewundert, dass bei passender Klinik (Fieber etc) und NIX HÖREN plötzlich die eine Seite der Lunge weiss war- wer glaubt, dass man dann immer die "ohrnahen, grobblasig, feuchten RG´s" hört, hat sich getäuscht- die Pneumonie ist immer noch zu 90% eine radiologische Diagnose!!


3. Allergien - Prick-Test o.B. - wird ja in der Regel auch erwartet, wenn inhalative Glucocorticoide verwendet werden....

... auch sehr häufig, da ist der i.c. Test viel aussagekräftiger... und selbst da gibt es "Irrläufer"-
CAVE: ein positiver Prick- i.c., usw- Test heißt nur, das es eine "Sensibilisierung" gegen die jeweilige Substanz gibt, eine "Allergie" ist eine andere Schublade (das wissen auch viele Kollegen nicht)


4. "Harnverhalt" welcher beim Psychotherapeuten landete, weil Medikamentennebenwirkung außer Acht gelassen worden war...

...klingt eher nach einer chron. unbehandelten Prostatahyperplasie, ein echter "Harnverhalt" ist i.d.R. so schmerzhaft, dass die innerhalb von Stunden behandelt (und diagnostiziert) werden - soo schnell geht dann das abschieben zum Psychotherapeuten auch wieder nicht.... (auch wenn man sich das manchmal wünschen würde...)



Zum o.g. Thread:
nach wie vor handelt es sich hier um Medikamente: die NW hast du oben ja schön aufgelistet- solange wir die nicht ausser acht lassen:
"so what?", es wird immer Kollegen geben, die bei eintsprechender Indikation eher das eine oder andere Medikament verabreichen werden, solange man im Auge behält was die KI´s sind und dann die richtige Wahl trifft....
Es kommt mir vor so wie du hier argumentierst, willst du von uns leidiglich hören: Propo ist schlecht-
ok, im vorliegenden Fall hast du da auch recht, aber pauschalisieren würde ich das nicht...
:-meinung :-meinung :-meinung

[Buddleia]

"Es kommt mir vor so wie du hier argumentierst, willst du von uns leidiglich hören: Propo ist schlecht-Oh nein, ganz und gar nicht
:-winky
ok, im vorliegenden Fall hast du da auch recht, aber pauschalisieren würde ich das nicht..."

Oh je, genau das Pauschalisieren ist mir zuwider.....ich strebe das Gegenteil davon an.....

Propofol hat seine Berechtigung und wie ihr hier bereits beschrieben habt, gibt es Fälle, wo Midazolam nicht ausreicht. Warum also nicht jenen Propofol geben, wenn dadurch z.B. erst ein endoskopischer Eingriff möglich ist.

Gerade bei kurzen Eingriffen dürften - wie bereits gesagt - auch seltene etwaige Nebenwirkungen auch noch ganz gut in Griff zu kriegen sein....
Und dann noch jene, welche damit echt schöne Erlebnisse haben, dass gönne ich ihnen von Herzen :-top
"Je länger man im Job ist, desto unklarer werden die (scheinbar) klaren Fälle .."
und
"Trotzdem würde ich bei einem Patienten der sagt, ich habe auf ein bestimmtes Medikament "so und so" reagiert - wenn es vernünftige Alternativen gibt - dieses nicht unbedingt wieder einsetzen .."

Ja, genau so sehe ich das auch......

"Die am Anfang des Treads geschilderten Symptome halte ich eher nicht für eine NW des Propofols. Im übrigen hätte man für die Definition eines Propofolinfusionssyndroms labortechnisch Hinweise finden müssen ....."

Und hier bin ich skeptisch, das ist eine Annahme, welche für mich zwar einen hohen Wahrscheinlichkeitscharakter hat, aber wo auch Ausnahmen die Regel bestätigen könnten....
Eben wie Ösiman meine Beispiele fundiert kommentiert hat, so scheinen solche Kenntnisse bei Kollegen oft nicht die Regel sondern die Ausnahme zu sein. (sogar in einer Lungenfachklinik!!!) Und bei diesen Beispielen handelt es sich um Dinge, welche sich in einem guten Lehrbuch nachlesen lassen.....
Solche Begründungen - kein Auskultationsbefund=> keine Lungenfunktionseinschränkungen - kommen leider immer wieder vor..... Wenn dann noch keine erhöhten CRP-Werte messbar sind, dann hat der Patient die A-Karte.......eben weil ausschließlich auf scheinbar absolut "objektivierbare" Messergebnisse abgestellt wird.

Und wenn dann z.B. ein Facharzt für Bronchialheilkunde einer Asthmatikerin sagt: "Sie haben keinen Anfall, sie können ja noch sprechen".....dann verschlägt es mir die Sprache. So einer ist Oberarzt???

Solange über Ursachen von Nebenwirkungsphänomenen - wie im Fall von Propofol - fast ausschließlich Vermutungen existieren, ist für mich eine Aussage: "man hätte im Labor etwas finden müssen" genau so eine Vermutung.......

Nun will ich hier nicht wieder falsch verstanden werden. Es geht mir nur darum, dass wir in solchen Fällen doch keine "Urteilssicherheit" aufbauen können, wo entsprechende empirisch-wissenschaftliche Belege fehlen..... (also keine Rückkehr zu Holzhammer und Whisky :-D )

Was ist mit jenen "Befunden", welche man heute mit den vorhandenen (labor-)technischen resp. diagnostischen Mitteln "noch" nicht messen kann? Für viele existieren diese offenbar erst, wenn eine Messmethode dafür gefunden ist..... wo doch die Medizingeschichte zig Beispiele für "plötzlich" entdeckte Krankheiten enthält, welche erst aufgrund neuer diagnostischer Möglichkeiten aus der "Psychoecke" geholt u nd dann mit einem anerkannten "Krankheitslabel" versehen wurden.....

[Buddleia]

Mein Patientenfall - Reaktion auf Propofol......
Patient inhalierte 3 x tgl. Alvesco (= Ciclesonid), welches über das CYP450-System verstoffwechselt wird. Könnte also die Propofol-Reaktion eine Wechselwirkung mit Ciclesonid auf dieser Basis gewesen sein?

Habe das dazu gefunden:
"Die Verstoffwechselung von Arzneimitteln über das CYP450-System spielt in Bezug auf pharmakokinetische Wechselwirkungen eine wichtige Rolle." Quelle:arzneimittelordner Arzneimittelinteraktionen: Das CYP450-System (http://www.haeverlag.de/archiv/n_beitrag_bild.php?id=533)

Was sagt ihr dazu?

[MediMephisto]

Unwahrscheinlich....
Propofol wird über CYP 2B6 und 2C9 abgebaut, Alvesco über 3A4....gab gibts zwar Hinweise, einige Phenylpiperidine als 3A4 Substrate in ihrem Abbau durch 2,6-Diisopropylphenol gehemmt werden aber die Signifikanz des ganzen ist noch ungeklärt und nur ein in vitro Ergeebnis...

[Buddleia]

Unwahrscheinlich....
Propofol wird über CYP 2B6 und 2C9 abgebaut, Alvesco über 3A4....gab gibts zwar Hinweise, einige Phenylpiperidine als 3A4 Substrate in ihrem Abbau durch 2,6-Diisopropylphenol gehemmt werden aber die Signifikanz des ganzen ist noch ungeklärt und nur ein in vitro Ergeebnis...

Vielen Dank für den interessanten Hinweis. Ich hatte ja gehofft, dass sich im Forum jemand findet, welcher sich mit dem Spezialbereich auskennt...Glück gehabt :-top Danke!

Und ich hab noch ne Frage an den Experten
Ist es nicht so, dass die Pharmakokinetik von Propofol noch nicht restlos aufgeklärt ist? Müsste man daher nicht anstatt "unwahrscheinlich" besser "noch unbekannt" sagen??? :-nix

[Dr. Pschy]

Wie kann man sich nur an einem Medikament so aufhaengen, irgendwie pack ich das nicht.

Auch wenn man grundlegende molekulare Ablaeufe (noch) nicht kennt, kann man doch aufgrund der Klinik etc. Wahrscheinlichkeiten angeben oder? Das eine schliesst das andere nicht aus.

[MediMephisto]

Hier kannste dich etwas weiter belesen:
http://www.drugbank.ca/drugs/DB00818

Von welcher Substanz ist die Pharmakokinetik und Dynamik schon restlos aufgeklärt, spätestens wenn du 3-4 Medikamente appliziert hast, kann dir keiner mehr sagen was eigentlich wirklich damit passiert.

Meine Ansicht:
1. Symptome deines Falles sprechen nicht für ein Propofolinfusionssyndrom:
- unwahrscheinlicher Patient(Kein Kind, sehr selten nur Erwachsene betroffen. Keine Intensivpatient, bisherige Fälle waren Patienten mit akuter Neurologie bzw. Infektion, mit Sepsis/septischen Schock, Katecholamintherapie und iv. Steroiden)
- unwahrscheinlicher Applikationsmodus (alle Fälle traten nach langzeitanwendung auf)
- unwahrscheinliche Symptomkonstellation (Schmerzen (Myalgien?) ohne Rhabdomyolysenachweis, metabolische Azidose, Nierenversgaen und akute Herzinsuffizienz; Atemnot passt gar nicht rein, könnte ja ein Asthmaanfall aufgrund der unerwarteten Schmerzen sein, oder ne Lungenembolie oder sonst was...)

2. Es ist in der Form noch nie beschrieben worden, bei einem Medikament was weltweit derartig breite Anwendung unwahrscheinlich, nicht unmöglich ja, aber unwahrscheinlich. Es gibt auch keine beschriebene Propofolinduzierte postoperative Myalgie oder sowas...

Mein Fazit: Was diese Patientin hatte ist in der Tat merkwürdig und untersuchungswürdig....hatt das mal jemand publiziert? Ist es Propofolinfusionssyndrom?, unwahrscheinlich. Letztlich kann jetzt und hier keine sagen was sie hatte und woran es lag...Spekulationen und Pharmakovigilanz hin und her....


MFG

[Buddleia]

Von welcher Substanz ist die Pharmakokinetik und Dynamik schon restlos aufgeklärt, spätestens wenn du 3-4 Medikamente appliziert hast, kann dir keiner mehr sagen was eigentlich wirklich damit passiert.

tja..ein Fakt, welchen manche (vorgesetzte !)Kollegen verneinen.....womit wir wohl oder übel aber leben müssen ;-)


Mein Fazit: Was diese Patientin hatte ist in der Tat merkwürdig und untersuchungswürdig....hatt das mal jemand publiziert? Ist es Propofolinfusionssyndrom?, unwahrscheinlich. Letztlich kann jetzt und hier keine sagen was sie hatte und woran es lag...Spekulationen und Pharmakovigilanz hin und her....
Danke, so denke ich auch. Und das wäre tatsächlich (stärker) untersuchungswürdig gewesen...allerdings das liebe Budget wieder einmal....so wird die Ursache wohl ein Geheimnis bleiben....
Vielen Dank für die Geduld und Mühe
:-party

[Buddleia]

Wie kann man sich nur an einem Medikament so aufhaengen, irgendwie pack ich das nicht.

Tja, stimmt irgendwie :-top


Auch wenn man grundlegende molekulare Ablaeufe (noch) nicht kennt, kann man doch aufgrund der Klinik etc. Wahrscheinlichkeiten angeben oder? Das eine schliesst das andere nicht aus.
hmm...hmm...ja doch....
.."Wobei das Denken in Wahrscheinlichkeiten auch bestimmte Probleme aufwirft"....(sorry :peace: )
z.B. Welche Wahrscheinlichkeiten kann man tolerieren, welche nicht?

z.B. Reichen die Warnhinweise für gewisse auftretende Wahrscheinlichkeiten(Wahrscheinlichkeitshäufungen) bei multimorbiden Patienten mit entsprechend vielfältiger Medikation aus?

z.B. Wie viele "Wahrscheinlichkeiten" kennen wir nicht, weil sie von den verantwortlichen, behandelnden Ärzten erst gar nicht gemeldet oder in Zusammenhang mit Medikamentenwechselwirkungen gebracht werden...???

:peace:

[Ösiman]

@buddleia:
Ein kleiner Nachsatz:
Du erwähnst die Einnahme von Alvesco 3x tgl -
das ist auch nicht normal, da es sich um ein Retardpräparat handelt (normale Dosis ist 1xtgl), ein höherer Bedarf deutet auf ein instabiles oder schlecht eingestelltes Asthma-
da dann auch die nächste Frage: ist eine Atopie bekannt (allerg. Asthma?) dann könnte durchaus eine allerg. Reaktion auf Propofol infrage kommen- das sollte in einer entsprechenden Klinik ausgetestet werden.

Die Pharmakokinetik etc.. ist in diesem Fall wohl schon sehr weit hergeholt..., halte ich für unwahrscheinlich...
(Merkspruch Nr 1 in der Medizin: Häufiges ist häufig, seltenes ist selten)(auch wenn die Prof´s/ PD´s usw der Uni einem etwas anderes verkaufen wollen...)

:-meinung :-meinung :-meinung :-meinung

[MediMephisto]

weniger Propofol vielmehr Soja oder Ei-Lecithin...

thx für den Hinweis mit Alvesco, ganz übersehen

MFG

[Buddleia]

@buddleia:
Ein kleiner Nachsatz:
Du erwähnst die Einnahme von Alvesco 3x tgl -
das ist auch nicht normal, da es sich um ein Retardpräparat handelt (normale Dosis ist 1xtgl), ein höherer Bedarf deutet auf ein instabiles oder schlecht eingestelltes Asthma-

Dies ist eher eine Patientin, welche ein sehr instabiles Asthma hat..... Die Bronchien sind in regelmässigen Abständen mit Sekret verlegt und müssen per therapeutischer Bronchoskopie (je nach Verfassung in Abständen zwischen 6-8 Wochen) gereinigt werden. Die Patientin leidet unter sehr starkem Sekretverhalt....und hat eine absolute Lactoseunverträglichkeit ....
Sie reagierte auf 5mg Decortin mit heftigen Nebenwirkungen (Magen-Darm, Kreislaufprobleme....). Daher wurde das ICS so weit erhöht. (Zusätzliche Medikamente: Atrovent 1-0-1, Foradil 1-0-1, Spiropent 7Tr-0-7Tr). Bevor sie Spiropent bekam, hat sie sich regelmässig 1/2 Dosis Bricanyl gespritzt (bis zu 2x am Tag und zusätzlich bei starken Anfällen). Seit Einnahme von Spiropent, braucht sie Bricanyl nur noch in Ausnahmefällen... Das Asthma (gemischte Form mit COPD-Anteilen) ist mit dieser Behandlung nach verschiedenen Therapieversuchen in den vergangenen 3 Jahren, auch nach ihren Angaben, für ihre Verhältnisse optimal eingestellt....



da dann auch die nächste Frage: ist eine Atopie bekannt (allerg. Asthma?) dann könnte durchaus eine allerg. Reaktion auf Propofol infrage kommen- das sollte in einer entsprechenden Klinik ausgetestet werden.

Hatte ich das in den vorangehenden Posts vergessen? Ich glaube ich hatte das erwähnt...Jetzt steck ich nur in meinem Antwortformular :-blush

Bekannt sind: bronchiale Hyperreagibilität auf Duftstoffe, Kaltluft, Lactoseunverträglichkeit, Unverträglichkeit Milchprodukte, Weizen, Antibiotika oral....
Co-Morbiditäten: Pharyngitis, Tracheitis, ausgeprägte Divertikulose....bei Asthma-Exazerbationen: Divertikulitis....


Die Pharmakokinetik etc.. ist in diesem Fall wohl schon sehr weit hergeholt..., halte ich für unwahrscheinlich...
(Merkspruch Nr 1 in der Medizin: Häufiges ist häufig, seltenes ist selten)(auch wenn die Prof´s/ PD´s usw der Uni einem etwas anderes verkaufen wollen...)

Merkspruch Nr 2 in der Medizin:
Selten heißt ja nicht, dass es nicht vorkommt :-)
Diese Patientin ist selten :-))

[MediMephisto]

was hier alles so zum vorschein kommt :-)) :-oopss

[Buddleia]

weniger Propofol vielmehr Soja oder Ei-Lecithin...

thx für den Hinweis mit Alvesco, ganz übersehen

MFG

Sorry...ich nix verstehn...Hilf mir mal auf die Sprünge, was Du damit sagen möchtest...
:-?