Fachfremdes auf der unfallchirurgischen Station

[Flabella]

Ich danke euch!!! Bei uns läuft das auch so in etwa wie ihr es beschrieben habt. Zumindest der Kollege, der letztens einen Krampfanfall im Dienst hatte (Erstereignis) hat's so gemacht. Hoffe dennoch, dass ich davon weiterhin verschont bleibe. ;-)

[Leelaacoo]

@Krampfanfall: die meisten generalisierten Anfälle sistieren spontan, das wichtigste ist der Schutz des Patienten vor Verletzungen (Sturz etc.), bis man die Medis aufgezogen hat, ists eh schon rum...also Ruhe bewahren, die Gabe von Benzos in der Postiktalphase, wie häufig in der Notfallmedizin praktiziert, ist nicht indiziert! Das führt letzlich nur zu verlängerter Somnolenz, Beatmung etc. etc. Wenns nicht aufhört (also Status epilepticus): wir geben Tavor i.v., bis zu 8 mg fraktioniert (2 mg initial...ggf. 2 x 2 mg nach, dann ist die Max.dosis erreicht), wirkt das nicht, wird zwar Phenytoin emfohlen, ich finde aber persönlich, dass man dafür dann keine Zeit hat (z.B. auch wegen eines sicheren Zugangs und der langsamen Injektionsgeschwindigkeit)...ich habe mal eine Pat. unter Phenytoin -Bolusgabe in die Asystolie schlittern sehen...wir fahren dann eher eine Narkose mit Trapanal oder Propofol. Der Status ist aber eher die Ausnahme. Beim einfachen Grand-mal gibts nach Aufwachen des Pat. eine CCT, wenns das Erstereignis war und weitere neurologische Diagnostik (obwohl ein Notfall-EEG sicher übertrieben ist, eine cMRT ist eher notwendiger, z.B. z.A. Basilaristhrombose), dazu bei Vormedikation Medikamenetenspiegelbestimmung. Wenn kein Neurologe zur Hand Beginn Keppra 2 x 500 mg nach Ausschluss KI (ist eh gut verträglich), bei Alkoholikern gerne auch Carbamazepin oder Topamax. Bei bek. Epilepsie gibts meist keine CCT, außer es war ein Sturz dabei.

@ Diabetes: wenn keine vorherige Insulintherapie besteht, fange ich mit einem Actrapid (oder Insuman rapid oder einem anderen Normalinsulin) - Nachspritzschema an: BZ 200-250 -> 2 IE, 250-300 -> 4 IE, 300-350 -> 6 IE, > 350 -> 8 IE. Das ist häufig noch zu wenig, aber im Schnitt entgleisen sie zumindest nicht massiv. Allerdings rennt man mit dem Nachspritzschema oft nur hinterher, und Normalinsuline nach dem Essen zu spritzen macht nicht viel Sinn, aber post-OP muss man ja als Chirurg keine differenzierten BE-adaprierten ICTs ansetzen...da spritzt man nach und ruft den Internisten, ist ja nichts dabei! Post-OP gibts eh einen Postagressionsstoffwechsel, da liegen die BZ-Werte tendenziell höher, die oralen Antidiabetika sind oft abgesetzt und die Insulinresistenz höher...normoglykämische Werte anzustreben ist schwierig und mit erhöhter rate an Hypos verbunden...v.a. wenn auf chirurgischen Stationen routinemäßig nur 2x/tag BZ gemessen wird.

@Schmerzmittel: Unter oraler Gabe von Metamizol habe ich trotz ausgiebigen Gebrauchs keine einzige Agranulozytose gesehen..unter i.v.-Gabe schon 2x. Deshalb sind wir mit i.v.-Novalgin recht zurückhaltend, oral gibts das aber oft als Basis (z.B. 3-4x 20°/d), ist ein tolles Schmerzmittel. PCM wegen "der Leber" zu verbieten ist Quark, solange man bis max. 4 g /Tag bleibt...und Leberzirrhotiker kriegen halt niederpotente Opiate (Tramadol) in angepasster Dosierung. Ich kenn einen Chirurgen, der zum PCM immer eine ACC 300 dazugibt... da fragt man sich schon viele Dinge, die man so nicht ausspricht;-) )...ist natürlich nicht indiziert und auch Quatsch. NSAR geben wir fast garnicht, liegt aber am Klientel...die 80jährige Omi mit SHF und Krea von 1,0 mg/dl würd von mir sicher kein NSAR bekommen.

@PPI: sind ja tolle Medis, aber routinemäßig jedem eins anzutun ist nicht sinnvoll, finde ich. Gab vor kurzem eine Studie (hab sie grad net zur Hand) die gezeigt hat, dass routinemäßige PPI-gabe bei Intesivpat. die Rate an Aspirationspneumonien signifikant erhöht (kann man sich ja physiologisch mit dem Magen-pH erklären), außerdem sollen Pat., die Clopidogrel erhalten, kein PPI dazunehmen, da die Clopidogrelaufnahme stark behindert wird. Wir geben Ranitidin 150 mg p.o. als Prophylaxe (oder 3x 50 mg i.v. als KI), nur bei GI-Blutungsvorgeschichte/hohem Risiko/ manifester GI-Blutung gibts PPIs.


So, mein Senf, sorry für den langen Post:-winky

LG Lee

[Hellequin]

Beim einfachen Grand-mal gibts nach Aufwachen des Pat. eine CCT, wenns das Erstereignis war und weitere neurologische Diagnostik (obwohl ein Notfall-EEG sicher übertrieben ist, eine cMRT ist eher notwendiger, z.B. z.A. Basilaristhrombose), dazu bei Vormedikation Medikamenetenspiegelbestimmung. Wenn kein Neurologe zur Hand Beginn Keppra 2 x 500 mg nach Ausschluss KI (ist eh gut verträglich), bei Alkoholikern gerne auch Carbamazepin oder Topamax. Bei bek. Epilepsie gibts meist keine CCT, außer es war ein Sturz dabei.

*hüstel* Nach Erstereignis sollte immer ein MRT erfolgen, ein CCT ist zur Notfalldiagnostik o.k., in den Leitlinien wird ein MRT aber als zwingend beschrieben, da ein CCT nicht ausagekräftig genug ist. Und jedem der einmalig gekrampft hat medikamentös einzustellen ist Unsinn. Wenn es sich um einen Gelegenheitsanfall handelt, dem sich eine eindeutige Ursache zuordnen lässt, der keine sichtbare Ursache im MRT und kein pathologisches EEG hat, ist eine Empfehlung der Meidung der Auslösefaktoren ausreichend (siehe Leitlinien).
Und Alkis auf Antiepileptika einzustellen, ist sicher auch diskusionswürdig. Neben den Wechselwirkungen zwischen Alkohol und Antiepileptika, ist die mehr als fragliche Compliance der Betroffenen wohl der größte Grund es nicht zu machen.

[agouti_lilac]

... Gab vor kurzem eine Studie (hab sie grad net zur Hand) die gezeigt hat, dass routinemäßige PPI-gabe bei Intesivpat. die Rate an Aspirationspneumonien signifikant erhöht (kann man sich ja physiologisch mit dem Magen-pH erklären)...

Ich stehe jetzt bestimmt wahnsinnig auf dem Schlauch, daher die jetzt bestimmt dumme Frage: ein PPI erhöht den Magen-pH doch, da weniger HCl produziert wird. Wird der Magensaft jetzt aspiriert, dann wäre es doch "weniger schlimm" als wenn ich einen pH von 1-1,5-2 hätte?! Wo ist mein Denkfehler?? :-oopss

[Leelaacoo]

*hüstel* Nach Erstereignis sollte immer ein MRT erfolgen, ein CCT ist zur Notfalldiagnostik o.k., in den Leitlinien wird ein MRT aber als zwingend beschrieben, da ein CCT nicht ausagekräftig genug ist. Und jedem der einmalig gekrampft hat medikamentös einzustellen ist Unsinn. Wenn es sich um einen Gelegenheitsanfall handelt, dem sich eine eindeutige Ursache zuordnen lässt, der keine sichtbare Ursache im MRT und kein pathologisches EEG hat, ist eine Empfehlung der Meidung der Auslösefaktoren ausreichend (siehe Leitlinien).
Und Alkis auf Antiepileptika einzustellen, ist sicher auch diskusionswürdig. Neben den Wechselwirkungen zwischen Alkohol und Antiepileptika, ist die mehr als fragliche Compliance der Betroffenen wohl der größte Grund es nicht zu machen.

1. das mit dem MRT habe ich geschrieben, bei uns wird von den NEUROLOGEN vor dem MRT eine CCT zum Blutungsausschluss verlangt, außer es könnte eine Schwangerschaft vorliegen...das stammt nicht von mir. Ich finde es auch oft unnötig. Allerdings gings hier ja auch um Notfalldiagnostik, ein differenziertes Neurokonsil sollte nach Erstereignis ja selbstvertändlich sein (ich meine, so hätte ich das auch formuliert).
2. das mit den Medis habe ich vielleicht mißverständlich formuliert...ich sprach nicht vom erstmaligen Anfall, sondern von vorbehandelndet Pat., bei denen dieses Procedere (keppra etc.) so mit den Neurologen besprochen ist, bis weitere Klärung erfolgen kann...ein Gelegenheitsanfall wird bei uns nicht therapiert. Außer der erstmalige Anfall in der Hypoglykämie, danach erfolgt eine Einstellung, da ist unser Epileptologe ganz strikt, frag mich aber nicht nach Studien...bin Internist:-D.
3. Alkoholiker mit rez. Entzugsanfällen (und gerade post-OP häufig, da Konsumunterbrechung) bekommen meist während des stationären Aufenthaltes Tegretal...das ist sicher alles nicht leitlinienkonform, aber bei uns Usus...in der Psych schmeißen die sogar JEDEM Alkoholiker zum Entzug tegretal ein...da bin ich auch dagegen.
4. Bei den PPIs geht es nicht um die Magensaftaspiration, sondern um die bakterielle Übersiedlung des GI-Traktes...dies soll zu vermehrter rate an Aspirationspneumonien mit problematischen keimen führen.

LG Lee

[Hellequin]

Dann hab ich dich bzgl. 1. und 2. nur falsch verstanden.:-oopss
Euer Epileptologe ist der Kow....., oder?


3. Alkoholiker mit rez. Entzugsanfällen (und gerade post-OP häufig, da Konsumunterbrechung) bekommen meist während des stationären Aufenthaltes Tegretal...das ist sicher alles nicht leitlinienkonform, aber bei uns Usus...in der Psych schmeißen die sogar JEDEM Alkoholiker zum Entzug tegretal ein...da bin ich auch dagegen.

Aber nur für den stationären Aufenthalt oder als feste Dauermedikation?
Tegretal kann man wohl tatsächlich bei leichten bis mittelschweren Alkoholentzugssyndromen einsetzen, wobei da die antiepileptische Wirkung m.W. nach eher als Bonuswirkung zu sehen ist. Afaik ist Tegretal zum Entzug eigentlich nur zweite Wahl nach Distra und Benzos.

[Leelaacoo]

Dann hab ich dich bzgl. 1. und 2. nur falsch verstanden.:-oopss
Euer Epileptologe ist der Kow....., oder?


Jepp;-)

Und Tegretal geb ich meist nur während des Aufenthaltes und empfehele dann "weitere ambulante Einstellung bei Vorliegen von ausreichender Compliance...bla bla"...meist kommen sie ja nach 2-3 Wochen eh zum nächsten Entzug wieder...täglich grüßt die Schnapsflasche:-nix

LG Lee

[Antracis]

Afaik ist Tegretal zum Entzug eigentlich nur zweite Wahl nach Distra und Benzos.

Sehe ich auch ganz klar so. Und bei jedem Entzug Tegretal zu geben kann man auch sicher kritisch diskutieren. Bei uns läufts so, dass Pat. mit bekannten Krampfanfällen in der Vorgeschichte im Entzug zusätzlich zu den Benzos Carbamazepin bekommen. Im Entzug wird erfahrungsgemäß eine schnelle Eindosierung gut vertragen, deshalb 400mg Einmalgabe und dann einige Tage 3 x 200mg/d. Dann jeden Tag um 200 mg reduzieren und Schluß ist.

Dann mal auch noch 2 Fragen zu fachfremden:

Pat. fühlt sich "schlapp",will im Bett liegen bleiben. RR ist gut, sehr diskret luftnötig, sonst keine infarkttypische Klinik. Aber Notfalllabor ergibt Troponin von 0,46. Darf so eine Patientin ohne Arzt (also nur mit der Pflege) durchs Haus zum EKG geschickt werden, oder nicht ?

Dann andere Frage nochmal zum Kalium: Ab wann muss ich mir Sorgen machen bei einer Hypokaliämie (unklarer Genese, Niere O.k. und keine Medikamente), wenns der Patientin eigentlich gut geht (Und jetzt nichts akutes proarryhthmogenes dazukommt.). Bei z.B. 3,0 noch oral subsitutieren und engmaschig kontrollieren ? Bzw. wann zwingend i.v. substituieren, und ab wann zwingend zu Internist und seinem Monitor ?

Danke und Gruß
Anti

[Muriel]

Die letzte Frage stelle ich mir auch desöfteren, Antracis. Ich hatte auch mal eine Patientin, die ohne erkennbaren "hypokaliämogenen" Grund ein Kalium von 2,6 hatte, die absolut nichts hatte. Nach Kalinor oral (bei unsererseits angeordeter Diamoxgabe) und einem Kalium von 4,0, was ja eigentlich mitten im Normbereich ist, ging es ihr dann aber dummerweise nicht mehr gut, und wir haben sie mit HRST den Internisten vorstellen müssen :-nix

[jassyh]

Hypokaliämie hab ich hier fast täglich. Alles < 3 kommt bei mir an den Monitor und bekommt auch Kalium i.v. über ein periphere Vene. "Nervös" werden wir hier erst bei < 2,5.

Meine neuste Quelle für Hypokaliämien ist Mirtazapin (eventuell auch in Kombi mit Diuretika)

Ich bin absolut gegen HRST :-peng

[Muriel]

Ich bin absolut gegen HRST :-peng

Ich will die wohl auch nicht, erst Recht nicht als unwissende Schamanin ;-)

[Thomas24]

Ich will die wohl auch nicht, erst Recht nicht als unwissende Schamanin ;-)

Ach wieso? Wir arbeiten doch in einem Krankenhaus- zur Not findet man da wohl auch "richtige" Ärzte...;-)

Zumindest wenn ich mal einen "richtigen" Arzt brauche, kommt immer einer:-wow

[Die Niere]

Mein Wunschkalium liegt eigentlich immer über 4 und ausgenommen bei Jungen Patienten substituier ich die meisten meiner Patientin auch so lange bis sie das erreichen.

Bei Kalium <3.5: Ab wann man schnell korrigiert (also i.v.) kommt immer auf die Anamnese an, denn einen Koronariker oder ein St.n. VHFli/fla möchte ich ungern so tief haben. Eine blande kardiale Anamnese kann auch gern p.o. substituiert werden. Bei Kaliumwerten < 3.2 mach ich bei pos. Anamnese gerne ein Verlaufkalium ca. 8h später, in der Regel aber ohne Monitor.

Ab einem Kalium von 2.9 und tiefer würde ich auch auf jeden Fall etwas i.v. geben, den Monitor ggf. noch hinauszögern bei negativer Anamnese und jungem Alter...ansonten eher nichts riskieren.

Achtung bei Patienten in einer Alkalose, die bei Regulation sehr schnell mit dem Kalium ansteigen und dann problemlos 5 und höher erreichen.

Mein Vorgehen bei Hyperkaliämie:
- ab 5 mal etwas genauer schauen
- bei 5.5 schau ich mal, ob man nicht ein Diuretikum (nicht-kalium-sparend) beginnen kann
- ab 6 bekommt der Patient Resonium p.o. oder bei bei noch höheren Werten gerne zusätzlich rektal.
- bei Symptomatik zuerst immer eine Ampulle Calcium, damit man Zeit zum überlegen hat, wie die 20er Formel nochmal genau hiess und dann Gabe von 200ml Glucose 20% mit 20E Actrapid über 20 Minuten laufen lassen (in solchen Fällen aber natürlich SEHR engmaschige Kontrollen empfohlen)

gruesse, die niere

[Evil]

Wir haben auf der Inneren einen hohen Anteil an geriatrischem Patientengut, von denen bestimmt die Hälfte eine in der Regel asymptomatische Hypokaliämie mitbringt.
Solang die über 2,5 liegen, nicht grad Digitalis einnehmen und keine Rhythmusstörungen im EKG haben, kriegen die bloß orale Substitution und auch keinen Monitor.

@ Niere: bei älteren Patienten mit mehreren Diuretika in der Medikation kannst Du Dich dumm und dämlich substituieren (selbst mit Spironolacton und Triamteren dabei), da wirst Du die 4 nicht erreichen. Abgesehen davon werden sie weder Kalinor Brause noch KCl-Dragees zuverlässig einnehmen, das Zeug ist genauso schlecht verträglich wie die meisten Eisenpräparate.

@ Antracis: bei Verdacht auf ein ACS würde ich die Patienten erstmal nicht aus den Augen lassen. Und wieso habt Ihr kein EKG auf Station??

[Antracis]

Erstmal danke für die ausführlichen Antworten, bei der Hypokaliämie sehe ich jetzt schon klarer.

@Evil:


@ Antracis: bei Verdacht auf ein ACS würde ich die Patienten erstmal nicht aus den Augen lassen. Und wieso habt Ihr kein EKG auf Station??

Das frage ich mich auch, leider. Es gibt für 7 psychiatrische Stationen genau 1 (in Worten Ein!) EKG-Gerät. Das steht auf einer fernen Station im Abstellraum irgendwo rum und bis ich das von einer Schwester hergekarrt habe lassen und das EKG selbst abgeleitet hab, geht die Sonne unter. Das gehts schneller, die mal eben zum zentralen EKG zu schicken.

Aber noch viel gruseliger ist: Wir haben nichtmal ein Pulsoxymeter. Und meine mehrfach geäußerte Bitte, dringend eines anzuschaffen, ist offenbar auf Unverständnis seitens CA und OA getroffen, denn auch nach Monaten haben wir noch keines.

Da kann man sich vorstellen: Selbst, wenn man als Psychiater den Anspruch hat, die somatische Medizin nicht ganz aus dem Blick zu verlieren, ist es nicht immer leicht. :-nix

:-winky
Anti

[John Silver]

Sehe das ähnlich wie Evil; m.E. wird bezüglich Kalium zuviel gemacht, weil die meisten Maßnahmen nichts als Laborwertkosmetik sind.

[Relaxometrie]

Aber noch viel gruseliger ist: Wir haben nichtmal ein Pulsoxymeter.
Ich wollte erst fragen, ob Du in der Klinik arbeitest, in der ich Mitte des Jahres gekündigt habe. Aber dort gab es ca. 25 Stationen (ist ein rein psychiatrisch-neurologisches Haus), kann also nicht sein :-))
Wir konnten uns, wenn es uns im Dienst wichtig erschien, das EKG-Gerät der neurologischen Intensivstation erbetteln. Eine Einweisung in das Gerät (man kann natürlich viele Geräte einfach in Eigeninitiative bedienen, aber eine kurze Einführung finde ich nie verkehrt) musste man sich ebenso irgendwo unter dem Ernten von doofen Kommentaren erkämpfen.
Für den Stationsalltag und die EKG-Routine nach der stationären Aufnahme gab es bei uns auch eine zentrale Stelle für EKGs. Die EKGs wurden dann zum Befunden an einen Internisten weitergeleitet. Aber diese gesamte Vorgehensweise war meiner Meinung nach völlig insuffizient. Bei manchen Patienten hat es tagelang gedauert, bis sie mal beim EKG waren, weil das Pflegepersonal oft keine Zeit, Kapazitäten, (Lust?) hatte, eine Einzelbegleitung zum EKG zu stellen, wenn der Patient hochpsychotisch oder sonstwie nicht in der Lage war, alleine durch viele Flure zu irren (dummes Wort in dem Zusammenhang ;-)).
Und wenn man im Spätdienst (ein Arzt alleine für das gesamte Haus, sprich mindestens 550 Patienten) zu einem Patienten mit pectanginösen Beschwerden auf eine geschlossene Station gerufen wurde (was mit zum Glück nur 1x passiert ist), war es vom Zeit- und Organisationsaufwand her ein absolutes Unding, was die EKG- und Labordiagnostik anging.
Ein Oberarzt hat mir in einer Visite übrigens mal vorgeworfen, daß ich zu somatisch denken würde. Das war einer der Tropfen, die das Faß (meine Kündigungsgedanken) zum überlaufen brachten. Ich kann doch Patienten, die sehr lange in einem psychiatrischen Krankenhaus liegen, womöglich noch auf der geschlossenen Station und somit kaum Ausgang haben, somatisch nicht vegetieren lassen.

[dreamchaser]

Mit nem positiven Troponin hätte ich an eurer Stelle einfach beim diensthabenden Internisten angerufen und den Patienten dorthin geschickt. Hinter dem Troponin kann ja mehr stecken als ein ACS, das kann der Internist dann abklären und auch das EKG befunden, das ja eh geschrieben wird.
Wir haben schon öfters mal Patienten mit positivem Troponin aus der Psychiatrie bekommen , die wurden dann mit Notarzt zu uns gebracht und weiterversorgt.
(Ich hatte übrigens letztens eine 30-jährige mit thorakalen Stechen und positivem Troponin von 1,34 ng/ml und Endstreckenveränderungen über der Hinterwand - sie hatte ne fette Myokarditis mit ner EF von 35%).

[Die Niere]

@Evil: Kalinorbrause ist mit Sicherheit kein probates Mittel um Patienten aus der Hypokaliämie zu retten, so ekelhaft wie das schmeckt. Aber mit meinen Kalium-Drg bekomm ich die meisten Patienten an meine magische Grenze (und wenn es halt nur 3.8 sind, stört es mich ja auch nicht). Ob die das Zeug zu Hause nehmen, ist mir ja egal. Ich bin für die Komplikationen zuständig, die die Patientin in MEINER Betreuung entwickeln, zu Hause sieht das immer alles anders aus.

@John Silver: Ich habe jetzt über 2 Jahre viele mutlimorbide, intensivpflichte, herzchirurgische oder mindestens kardial massiv vorbelastete Patienten betreut und halte ein adäquates Screening und Hochhalten von Kalium für überhaupt keine Laborkosmetik. Bei den ganzen Fli/Fla, Kammerruns und zT symptomatischen ES, die dir täglich begegnen gehört es - auch chirurgisch - zu einer adäquaten Therapie.

gruesse, die niere

[Evil]

Nierchen, ich empfehle Dir mal den Besuch auf einer peripheren internistischen Station, da sieht das mit den KCl-Dragees etwas anders aus, sowohl was die Wirksamkeit (bringt weniger als Brause) als auch die Compliance (hat mir grad heut wieder eine alte Dame vor die Füße gekotzt) angeht.

Abgesehen davon, was brauchst Du orale Medikation? Unter 5 Perfusoren geht doch auf kardiochirurgischer/kardiologischer Intensiv gar nix, da kommt es auf eine i.v-Kaliumsubstitution mehr doch auch nicht an :-D

Und Du irrst Dich insofern, als dass Dein Patientengut selektiert ist; sehr viele alte Leute laufen draussen völlig beschwerdefrei und daran adaptiert mit einem Serum-Kalium von 3,0 durch die Gegend, bei denen ist das Anheben wirklich nur Laborkosmetik (und DRG-Verbesserung ;-)).