Intraossär / F.A.S.T. 1

[RS-USER-Elektro-Dengel]

Mehrere von euch haben inzw. das Problem der HDM bei liegendem I.O-Zugang genannt. Wenn man sich mal die Anleitung von dem Teil durchliest sollte einem was auffallen.

Dieses Sxstem wird ins manubrium sterni eingeführt, also am cranialen Ende des Sternums (wo die clavicuae ansetzen). Das ist vom optimalen Druckpunkt (der ja irgendwo in der Mitte des Sternums liegt), ein gutes Stück weit entfernt. Wer da oben versucht ne HDM durchzuführen, der wird völlig unabhängig von diesem i.o.-Zugang wenig Erfolg haben.

Mal davon abgesehen sehe ich das System aber auch eher kritisch. Zumal für diejenigen, die darüber entscheiden, ob das ganze auf die Autos kommt, allein der Anschaffungspreis Gegen-Argument genug sein wird!

[RS-USER-Küchenhexe]

Ich sehe hier aber die Diskrepanz zwischen dem empfohlenen Einstichpunkt und der günstigsten Interpretation (manubrium sterni = ganz oben; am besten schon fast zwischen den Schlüsselbeinansätzen) und dem Einstichpunkt, der von leicht bis ausgeprägt panischem präklinischen Personal (ob nun RD, ÄBD oder ahnungsoser NA sei dahingestellt) gewählt werden wird...
Murphy's Gesetz besagt in einem seiner Unterpunkte: die meisten Beteiligten werden den Weg des geringsten Widerstandes gehen. Ergo: FAST1 mitten rein, dann trifft man auf jeden Fall. Ansonsten FAST1 mitten in die obere Hälfte des Brustbeins; dann dafür sorgen. daß die Schläuche beim Intubieren nicht im Weg sind =>also mitten auf der unteren Hälfte des Sternums...also in meinem Weg. Wenn der NA fit ist und sowas vermeidet, OK. Aber wenn das ganze Zeug in meinem Weg ist, beschwer ich mich. Laut. Und leider kenne ich ziemlich viele Leute, die erst pieken und dann (vielleicht) denken...:(

[RS-USER-DerDings]

Original geschrieben von Küchenhexe
Ich sehe hier aber die Diskrepanz zwischen dem empfohlenen Einstichpunkt und der günstigsten Interpretation (manubrium sterni = ganz oben; am besten schon fast zwischen den Schlüsselbeinansätzen) und dem Einstichpunkt, der von leicht bis ausgeprägt panischem präklinischen Personal (ob nun RD, ÄBD oder ahnungsoser NA sei dahingestellt) gewählt werden wird...
Murphy's Gesetz besagt in einem seiner Unterpunkte: die meisten Beteiligten werden den Weg des geringsten Widerstandes gehen. Ergo: FAST1 mitten rein, dann trifft man auf jeden Fall. Ansonsten FAST1 mitten in die obere Hälfte des Brustbeins; dann dafür sorgen. daß die Schläuche beim Intubieren nicht im Weg sind =>also mitten auf der unteren Hälfte des Sternums...also in meinem Weg. Wenn der NA fit ist und sowas vermeidet, OK. Aber wenn das ganze Zeug in meinem Weg ist, beschwer ich mich. Laut. Und leider kenne ich ziemlich viele Leute, die erst pieken und dann (vielleicht) denken...:(

bitte schau dir das gerät erstmal an: damit kannst du nur absichtlich grob fahrlässig und gegen das mpg verstoßend danebenstechen: erster schritt ist das aufkleben der fixationsplatte, ein loch darin zeigt die punktationsstelle an, eine inzision am oberen ende (~1 cm über der aussparung für die punktion) erinnert an das jugulum und zeigt somit an wo du die platte hinkleben solltest...


quelle: www.pyng.com

[RS-USER-Rippenspreizer]

Eine spannnende Diskussion;

Ich denke trotz allem, dass die regelhafte (und primäre i.o-Punktion) eine Todgeburt ist. Alleine schon wegen möglicher Komplikationen und der Gefahr der Sepsis im Knochen (Punktionen im RD sind alles andere als steril) sollte und wird der i.o.-Zugang im Routineeinsatz nicht den i.v-Zugang ersetzen.
(Zumindest hoffe ich das)
Kindernotfälle bzw. besondere Situationen (Verbrennungen etc.) sind da sicherlich eine Ausnahme aber ich fände es fatal, wenn bei CPR-pflichtigen Patienten die oftmals sowohl eine Osteoporose als auch eine (punktionsideale) obere Einflussstauung haben sofort eine Nadel in den nächstbesten Röhrenknochen gejagt wird. Sternumpunktion fällt ja bei Patienten mit Herzdruckmassage weg.

Außerdem finde ich, dass das obrige Bild ganz eindrucksvoll zeigt, dass es wieder enorm viel Material und Schnickschnack bedarf, bevor es zur Sache geht. Und hier haben wir ein weiteres Problem: Unter dem Vorwand erhöhter Sicherheit basteln diverse Firmen ganz voluminöse Sets und teure Einmalrtikel, die jahrelang im NEFR vorgehalten werden um im Ernstfall doch nicht angewendet zu werden.
Ich habe tatsächlich ein bisschen Sorge, dass einerseits immer mehr Gedönse und brachial-invasive Massnahmen angeboten/gelehrt werden und andererseits auch der professionelle Helfer mit einer kontinuierlichen HDM überfordert ist.

Sorry, aber ich sehe diese Entwicklung eher skeptisch...

Gruß, Daniel

@Katja: Ich meinte natürlich die Vena subclavia. (Hab in letzter Zeit wenig Schlaf bekommen...)

[Beachbaer82]

Original geschrieben von Rippenspreizer
(Hab in letzter Zeit wenig Schlaf
bekommen...)

Solltest mal zu nem Anästhesisten gehen ;)

Ich lese das schon die ganze Zeit still mit.
Eigentlich sind alle Argumente in sich schlüssig und ich habe mir noch keine Meinung gebildet.

Ich persönlich - also ich - würde ohne richtige Einweisung und ohne klare Studien etc. keine solche Maßnahmen durchführen.

Ich war letztens erst in einer FoBi und habe gesagt bekommen, das bei unmöglicher Venenpunktion in einer Rea noch VOR der e.b.-Gabe die Anlage einer Venenverweilkanüle in der jug. ext. bevorzugt wird.

Ich bin für viel zu haben, aber bevor ich das net ein paar mal trainiert habe, werde ich da nen Teufel tun...

Aber zurück zum Thema, ich lese weiter und bin mal gespannt ob ich mich für ein FÜR oder WIDER entscheide...

[RS-USER-DerDings]

Original geschrieben von Rippenspreizer
Eine spannnende Diskussion;


*beipflicht*



Ich denke trotz allem, dass die regelhafte (und primäre i.o-Punktion) eine Todgeburt ist.


dito. wer weiß was die zukunft bringt, aber ich kann mir nicht vorstellen das die "gute alte nadel im unterarm" (z.B.) so schnell zu ersetzten ist.
i.d.R. wird im regulären RD mit einem venflon wohl den meisten patienten geholfen sein ABER ich denke die meisten hier werden auch schonmal erlebt haben das ein zugang nur sehr schwierig gewonnen werden kann und diese schwierigen pvks sind auch gerne mal sehr unsicher - das resultiert dann in 4 rosanülen die alle para oder in venen zu liegen kommen die aufgehen wenn nicht mit der vorsicht eines perfusors gespült wird..
der faktor zeit spricht mMn FÜR "den Schnellen" (um den namen des pyng sets "fast one" mal einzudeutschen) - in diesem sinne weiter zu:



Außerdem finde ich, dass das obrige Bild ganz eindrucksvoll zeigt, dass es wieder enorm viel Material und Schnickschnack bedarf, bevor es zur Sache geht.


jein. set öffnen, fixationsplatte aufkleben, zugang setzten, anschließen, den fixationsdome drüber und fertig. pyng gibt an das der zugang in
60 sec liegen kann, specops - paramedics amerikanischer spezialeinheiten benötigten in versuchen an leichen (vom öffnen des sets bis zum laufen der infusion) 114 +/- 36 sec, "der schnelle" war am langsamsten, jedoch zeigt die eine höheren fehlerrate - während die jamshidi nadel, fast und ein weiteres system (SurFast) nur in einem fall scheiterten, tat es die BIG 2 mal, jedoch liegt die anzahl der jeweiligen versuche bei 30, bzw. 31, ich halte es für fraglich inwiefern diese zahlen aussagegräftig sind, außerdem ist aus dem abstract nicht ersichtlich inwiefern die sanis bereits erfahrung mit dem einen oder anderen system hatten (was mMn das ergebniss weiter verfälschen dürfte)...
die ergebnisse einer an lebenden hunden (unter op bedingungen) durchgeführten studie die den vergleich BIG/Jamshidinadel zum ziel hatte ziegt hier jedoch ähnliche ergebnisse, die trefferrate der BIG liegt mit 83% doch auch unter der der jamshidi nadel (96%).

J Trauma. 2000 Jun;48(6):1068-74.
Intraosseous infusion devices: a comparison for potential use in special operations.
Calkins MD, Fitzgerald G, Bentley TB, Burris D.
Walter Reed Army Institute of Research, Department of Resuscitative Medicine, Silver Spring, Maryland 20910, USA.

Vet Surg. 2002 Nov-Dec;31(6):533-40.
Evaluation of the bone injection gun as a method for intraosseous cannula placement for fluid therapy in adult dogs.
Olsen D, Packer BE, Perrett J, Balentine H, Andrews GA.
Department of Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, Kansas State University, Manhattan 66506, USA.



Sorry, aber ich sehe diese Entwicklung eher skeptisch...


als alternative, primäre form der punktion: ja, wobei ich das für so unwahrscheinlich halte, das ich mich darum weniger sorge, als ich mich für die möglichkeit einer echten alternative im falle des schwierigen venenwegs begeistern kann, das gegenüber herkömmlicher i.o. punktionsverfahren (in hiesigen gefielden nämlich die cook nadel, jamshini oder BIG vertraut man hier weniger/findet sich (fast?) nirgends auf einem nef/naw) in punkto durchführungstechnik und geschwindigkeit bedienungsängste abbaut. die geringe anzahl der durchgeführten i.o. punktionen rührt mMn nämlich nicht nur von der seltenen indikation her, sondern von bedenken bezgl. der durchführung, ein system auf das schneller zurückgegriffen wird kann zeit sparen und leben retten, ob FAST1 dieses system ist wird sich zeigen, ich halte es auf jeden fall für interessant und vielversprechend genug die weitere entwicklung zu verfolgen. ein sprunghaftes anstiegen i.o. üunktionen erwarte ich nicht, aber ich hoffe v.a. in den ersten monaten auf den einen oder anderen gebrauch des systems und bewertungen des damit "konfrontierten" personals, präklinisch und klinisch.

[RS-USER-Rippenspreizer]

Original geschrieben von DerDings

...paramedics amerikanischer spezialeinheiten...

Wie gsagt; Spezialeinheiten.
So gesehen kann ich im NEF genauso gut eine Sternumsäge (und ´n Rippenspreizer ;)) für eine mögliche invasive HDM mitführen. :confused:

[RS-USER-DerDings]

Original geschrieben von Rippenspreizer
Wie gsagt; Spezialeinheiten.
So gesehen kann ich im NEF genauso gut eine Sternumsäge (und ´n Rippenspreizer ;)) für eine mögliche invasive HDM mitführen. :confused:

au contraire - gerade diese einheiten bedürfen einer ausrüstung die schnell, unkompliziert und leicht/nicht sperrig ist um zu operieren.

[RS-USER-DoktorW]

nur zur Info: Für Deutschland ist die Firma Medida der Vertriebspartner.

[RS-USER-Katja]

Original geschrieben von Bärentöter
ich hab' so um die 700 NA-Einsätze und mußte noch nie i.o. punktieren.
das hätte ich Dir für die bodengebundene Rettung auch unterschrieben, aber da der Hubi tendenziell gern zu Kindernotfällen dazugerufen wird, muß ich inzwischen widersprechen. Wir leben und lernen ;)

@ Dings: Danke für die Studien, da werd' ich nochmal drüber gehen.


Original geschrieben von Beachbear82
Ich war letztens erst in einer FoBi und habe gesagt bekommen, das bei unmöglicher Venenpunktion in einer Rea noch VOR der e.b.-Gabe die Anlage einer Venenverweilkanüle in der jug. ext. bevorzugt wird.
Endobronchial kommt inzwischen gaaaaanz am Ende, weil die Resorption so unkalulierbar ist, kommt wie gesagt nach den Empfehlungen auch für Erwachsene erst nach den io-Zugängen.
(In den Richtlinien steht auch noch, daß man kein NaBi endobronchial geben soll - wer auch nur auf die Idee kommt, sowas zu wollen, sollte gleich gepfählt und eingesalzen werden.... :eek: )

Aber mal zurück zu dem hübschen Device: es ist nicht, daß ich nicht weiß, wo's Manubrium ist, aber nicht alle Patienten sind 1,90m groß und man hat viel Platz auf dem Sternum. Und aktueller Druckpunkt ist halt "Mitte des Sternums". Da kann man sich bei entsprechender Konstellation schon ins Gehege kommen - und bei einer REA ist das Sternum eben "Arbeitsfläche" und die Unterbrechungen beim Drücken sollten so kurz wie möglich sein. Da sind 114sec schon lang.

Wir werden sehen, ob das Ding im Zivilbereich Fuß fassen kann. Ähnlich wie Daniel glaube ich, daß der konventionelle periphere Zugang beim allergrößten Teil der Patienten zu etablieren ist und daß für die anderen Sonderfälle die vorhandenen Möglichkeiten mir zumindest ausreichen - zumal jede Methode eine gewisse Einarbeitung braucht und dann vielleicht zwei oder dreimal im Jahr angewandt wird, aber garantiert nicht von den gleichen Leuten.

[Blaulicht-shaolin]

Mal ´ne dumme Zwischenfrage::confused:
Kann man das denn auch "verstechen"?
Also wenn ich irgendwie beim abdrücken verrutsche und das Teil landet sozusagen "etwas neben dem Knochen"...:confused:

[Beachbaer82]

Original geschrieben von Beachbaer82

Ich war letztens erst in einer FoBi und habe gesagt bekommen, das bei unmöglicher Venenpunktion in einer Rea noch VOR der e.b.-Gabe die Anlage einer Venenverweilkanüle in der jug. ext. bevorzugt wird.

Nur nochmal erwähnt, ich bin RettAss und diese Maßnahme ist auch für RettAss freigegeben...
Also ohne Training würde ich das net machen...

[RS-USER-blacksheep]

Original geschrieben von Beachbaer82
Nur nochmal erwähnt, ich bin RettAss und diese Maßnahme ist auch für RettAss freigegeben...
Also ohne Training würde ich das net machen...

Was hast du denn? Ist doch auch nur ne periphere Vene :)
Aber mal Spass beiseite eigentlich stellt sich die Vena Jugularis immer recht gut dar.
Was mich interessieren würde wie ihr das übt. Hatte bis jetzt nur Phantome die keinen anatomisch korrekten Hals hatten.

[Beachbaer82]

Wir üben garnichts, das ist es ja...

Wenn mn mir mal sagen würde geh mal ne WOche auf Intensiv und lass es dir zeigen/probieren oder es gebe eine Puppe....

Ja, die externa lässt sich gut darstellen, nen Pneu zu stechen ist auch eher unwahrscheinlich, aber ich habe es in meinen 5 1/2 Jahren erst 2-3mal live gesehen...

Würde es nicht machen ohne eine Anleitung. Zu meiner und der Sicherheit des Patienten...

( Das ist wie nen Spannungspneu entlüften, aber das haben wir wenigstens ansatzweise geübt... )

[RS-USER-blacksheep]

Die externa ist meist selbst unter Rea gut erkennbar. Verstechen wird da schwierig. Ich würds aber auch eher gaaaaaaaaanz hinten anstellen wenn wirklich wirklich wirklich da nun unbedingt ein Zugang reinmuss und der Doktor echt noch sein Eis isst :) Ich bin eh nicht so stechfreudig. Da gibts ja durchaus welche die jeder Exikkose ausm Altenheim ne Nadel legen. Naja das ist ne andere Story :)

[RS-USER-Bärentöter]

Original geschrieben von blacksheep
Ich bin eh nicht so stechfreudig. Da gibts ja durchaus welche die jeder Exikkose ausm Altenheim ne Nadel legen.

gerade da halte ich es für sinnvoll. Manchmal klaren die in einer Viertelstunde auf.

[RS-USER-blacksheep]

Original geschrieben von Bärentöter
gerade da halte ich es für sinnvoll. Manchmal klaren die in einer Viertelstunde auf.
Schon, aber mitnehmen muss ich sie dann so oder so. Und wieso sollte ich mich für diese viertel Stunde die ich brauch um sie ins KH zu schaffen strafbar (Körperverletzung, Arztvorbehalt usw.) machen wenn die in diesem Zustand schon mindesten 1-2 Tage im Altenheim rumliegen. Sorry da ist mir der Beruf etwas zu schlecht bezahlt als das ich mich auf so Spielchen einlasse.

Aber wir weichen vom Thema ab :)

[Con]

Das eingangs Erwähnte System sieht ja ganz nett aus, aaaaaber ich müsste schon sehr besoffen sein um einem Patienten ins Sternum zu stechen. Egal ob Manubrium oder Corpus. Insgesamt finde ich die intraossäre Punktion auch beim Erwachsenen als ULTIMA RATIO nicht verkehrt. Aber dann bitte in einem großen Röhrenknochen. Aber gut, um mich in diese Verlegenheit zu bringen, müssten ohnehin sämtliche bekannten und unbekannten Feiertage auf den 27. Juli fallen.
Ich kenne noch Bücher die gar nicht so alt sind, in denen die Venae sectio als Ultima Ratio beim "unmöglichen" venösen Zugang aufgeführt wird, ich unterstelle jetzt mal das Der Blinde der einzige in diesem Forum sein dürfte, der das kann.
Mein Fazit: Die meisten ärztlich besetzten Rettungsmittel sind doch größtenteils mit Anästhesisten oder Internisten ausgestattet. Für Ärzte aus diesen Fachrichtungen sollte der ZVK doch keine unmögliche Maßnahme sein, da sie diesen doch oft genug in ihrer klinischen Tätigkeit gelegt haben. Insofern denke ich gehört die Nadel für den intraossären Zugang in die Ultima Ratio - Schublade von NEF / NAW / RTH. Diese Dinger auf jedem RTW mitzuführen erachte ich als zum Fenster rausgeschmissenes Geld.

[RS-USER-DoktorW]

Wieso besoffen? Sollte das System tatsächlich so funktionieren, dann habe ich auch keine Hemmungen, das Sternum zu punktieren. Wieso auch nicht?

[Gasmann1]

Laut aktuellen CPR-Richtlinien ist der io-Zugang auch beim Erwachsenen bei schwieriger Venenpunktion vorgesehen - ob es einem gefällt oder nicht (mir auch eher nicht). Ein ZVK lässt sich unter CPR auch nur sehr schlecht platzieren. Grundsätzlich stehe ich dem io-Zugang auch eher ambivalent bis ablehnend gegenüber. Mir wäre halt ne Osteomyelitis im Schienbein lieber als im Brustbein... daher würde ich die BIG favorisieren. Aber ich werde mir das Teil auf der Medica mal anschauen und die Hersteller zu Infektionsraten usw nerven. Letztlich wurde das Teil ja entwickelt um Trauma-Pat schnell Volumen geben zu können - im Irak-Krieg. Da dort häufig den Verletzten die unteren Extremitäten fehlen kam man mit der BIG fürs Schienbein nicht weiter und brauchte Alternativen...

Gm1