RS-USER-Schädelspalter
09.01.2007, 10:15
Erstmal ein kleiner Exkurs:
Als Vollelektrolytlösungen werden etwas irreführend Lösungen bezeichnet, die ca. 140 mmol/l Natrium enthalten (Also NaCl 0,9%, Elomel, Ionosteril, manche Sterofundin, manche Ringer,...). Manchmal werden fälschlicherweise nur Lösungen bezeichnet, die auch ca. 4 mmol/l Kalium haben. Das ist aber nicht das Kriterium.
Natrium und damit passiv auch die zugehörige Flüssigkeit verteilen sich im Extrazellulärraum (= intravasal + interstitiell). Da das Interstitium ungefähr doppelt so "groß" ist, bleibt nur 1/3 intravasal, die Umverteilung geschieht recht zügig, vermutlich meinte das Katja mit den 30 Minuten.
Von Teilelektrolytlösungen (also weniger Natrium) bleibt halt weniger akut intravasal (wo es die Patientin in unserem Beispiel gut gebrauchen kann :) )
Kolloidale Lösungen (HAES, Gelatine, Dextrane) bleiben überwiegend intravasal, die Volumenwirkung beträgt 70 - 180 % der Infusionsmenge, die Wirkungsdauer 2-8 Stunden. HyperHAES hat zusätzlich noch viel Natrium zum zusätzlichen Flüssigkeitseffekt (die Flüssigkeit kommt dann von interstitiell und intrazellulär). Macht aber eine Hypernatriämie, ist dosislimitiert und hat bei entsprechend großen Zugängen keinen Vorteil.
Die Frage bei der Patientin ist:
bekomme ich mehr Flüssigkeit (pro Zeit) in sie hinein als aus dem Gefäßsystem blutet?
Weil so vieles Glaubensfragen ist, nenne ich mal ein paar bewiesene Fakten (zusammengesucht z.B. aus Pharmakologie & Toxikologie Karow/Lang Ausgabe 2005)
1. Eine Über- oder Unterlegenheit von Kolloidalen vs. Kristallinen Lösungen ist nicht bewiesen.
2. Bei Trauma oder Verbrennung leicht erhöhte Sterblichekeit bei Kolloiden (BMJ 316;961-964, 1998 oder Critical Care Med 27;200-210, 1999), wobei in den Studien z.T. das in D nicht/kaum verwendete HAES 450 benutzt wurde.
3. Für den gleichen Effekt braucht man 3x mehr VEL als Kolloide.
4. Für Kolloide gibt es Höchstmengen (meist so um 2 l/d, je nach Präparat), die wegen Gerinnungsstörungen nicht überschritten werden sollen.
5. Kolloide sollten mit Flüssigkeit kombiniert werden (Urinviskosität hoch -> Nierenversagen, Elektrolytstörungen...)
Zurück zum Fallbeispiel:
NaCl 0,9% ist in geringen Mengen zum Offenhalten des Zugangs gut.
Unter Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid,...) besteht oft eine Hypokaliämie. Richtiger Einwand von Katja: wenn man viel Flüssigkeit gibt, dann am besten mit Kalium. In den Lösungen, in denen Kalium ist, ist meist auch Laktat und das ist im Schock nicht gut, da hat die Leber anderes zu tun, als das blöde Laktat von draußen abzubauen (kommt ja genug von selbst).
Also, in einer freien Minute mal auf die Etiketten schauen und die Verantwortlichen fragen, warum nur Laktathaltige VEL und NaCl 0,9% auf den RTWs sind ;)
Die Frau braucht schnell viel Volumen. Wenn man nur eine Rosanüle am kleinen Finger hat :-p , nimmt man Kolloide (z.B. 500ml HAES 130/0.4, hält 2-3 Stunden) gefolgt von 1000ml VEL und dann wieder 500ml HAES usw.
Ein Tip:
für das Legen einer z.B. 8F-Schleuse (wie für Schrittmacher usw.) in die V. Femoralis brauche ich nicht viel länger als zum Legen eines peripheren Zuganges (wenn ich sie festnähe 1 Min. länger); das Suchen geht deutlich schneller und trotz Seldinger-Technik gut zu handhaben, bei kurzem Seldinger-Draht auch steril unter widrigen Bedingungen möglich (nicht so wie ein echter ZVK mit Schocklumen).
Analgesie: Bei der KHK muß man abwägen, ob man Ketanest (eigentlich Mittel der Wahl wegen günstiger Kreislaufeffekte) nimmt, dann S-Ketamin mit 0,1-0,25 (-0,5) mg/kgKG. Intubationsdosis wäre 0,5-1 mg/kgKG i.v.
Wegen der Psycho-Effekte mit Midazolam (z.B. 2-5 mg) kombinieren.
Ansonsten tun`s auch 0,1-0,2 mg Fentanyl und dann langsam hochtitrieren.
Als Vollelektrolytlösungen werden etwas irreführend Lösungen bezeichnet, die ca. 140 mmol/l Natrium enthalten (Also NaCl 0,9%, Elomel, Ionosteril, manche Sterofundin, manche Ringer,...). Manchmal werden fälschlicherweise nur Lösungen bezeichnet, die auch ca. 4 mmol/l Kalium haben. Das ist aber nicht das Kriterium.
Natrium und damit passiv auch die zugehörige Flüssigkeit verteilen sich im Extrazellulärraum (= intravasal + interstitiell). Da das Interstitium ungefähr doppelt so "groß" ist, bleibt nur 1/3 intravasal, die Umverteilung geschieht recht zügig, vermutlich meinte das Katja mit den 30 Minuten.
Von Teilelektrolytlösungen (also weniger Natrium) bleibt halt weniger akut intravasal (wo es die Patientin in unserem Beispiel gut gebrauchen kann :) )
Kolloidale Lösungen (HAES, Gelatine, Dextrane) bleiben überwiegend intravasal, die Volumenwirkung beträgt 70 - 180 % der Infusionsmenge, die Wirkungsdauer 2-8 Stunden. HyperHAES hat zusätzlich noch viel Natrium zum zusätzlichen Flüssigkeitseffekt (die Flüssigkeit kommt dann von interstitiell und intrazellulär). Macht aber eine Hypernatriämie, ist dosislimitiert und hat bei entsprechend großen Zugängen keinen Vorteil.
Die Frage bei der Patientin ist:
bekomme ich mehr Flüssigkeit (pro Zeit) in sie hinein als aus dem Gefäßsystem blutet?
Weil so vieles Glaubensfragen ist, nenne ich mal ein paar bewiesene Fakten (zusammengesucht z.B. aus Pharmakologie & Toxikologie Karow/Lang Ausgabe 2005)
1. Eine Über- oder Unterlegenheit von Kolloidalen vs. Kristallinen Lösungen ist nicht bewiesen.
2. Bei Trauma oder Verbrennung leicht erhöhte Sterblichekeit bei Kolloiden (BMJ 316;961-964, 1998 oder Critical Care Med 27;200-210, 1999), wobei in den Studien z.T. das in D nicht/kaum verwendete HAES 450 benutzt wurde.
3. Für den gleichen Effekt braucht man 3x mehr VEL als Kolloide.
4. Für Kolloide gibt es Höchstmengen (meist so um 2 l/d, je nach Präparat), die wegen Gerinnungsstörungen nicht überschritten werden sollen.
5. Kolloide sollten mit Flüssigkeit kombiniert werden (Urinviskosität hoch -> Nierenversagen, Elektrolytstörungen...)
Zurück zum Fallbeispiel:
NaCl 0,9% ist in geringen Mengen zum Offenhalten des Zugangs gut.
Unter Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid,...) besteht oft eine Hypokaliämie. Richtiger Einwand von Katja: wenn man viel Flüssigkeit gibt, dann am besten mit Kalium. In den Lösungen, in denen Kalium ist, ist meist auch Laktat und das ist im Schock nicht gut, da hat die Leber anderes zu tun, als das blöde Laktat von draußen abzubauen (kommt ja genug von selbst).
Also, in einer freien Minute mal auf die Etiketten schauen und die Verantwortlichen fragen, warum nur Laktathaltige VEL und NaCl 0,9% auf den RTWs sind ;)
Die Frau braucht schnell viel Volumen. Wenn man nur eine Rosanüle am kleinen Finger hat :-p , nimmt man Kolloide (z.B. 500ml HAES 130/0.4, hält 2-3 Stunden) gefolgt von 1000ml VEL und dann wieder 500ml HAES usw.
Ein Tip:
für das Legen einer z.B. 8F-Schleuse (wie für Schrittmacher usw.) in die V. Femoralis brauche ich nicht viel länger als zum Legen eines peripheren Zuganges (wenn ich sie festnähe 1 Min. länger); das Suchen geht deutlich schneller und trotz Seldinger-Technik gut zu handhaben, bei kurzem Seldinger-Draht auch steril unter widrigen Bedingungen möglich (nicht so wie ein echter ZVK mit Schocklumen).
Analgesie: Bei der KHK muß man abwägen, ob man Ketanest (eigentlich Mittel der Wahl wegen günstiger Kreislaufeffekte) nimmt, dann S-Ketamin mit 0,1-0,25 (-0,5) mg/kgKG. Intubationsdosis wäre 0,5-1 mg/kgKG i.v.
Wegen der Psycho-Effekte mit Midazolam (z.B. 2-5 mg) kombinieren.
Ansonsten tun`s auch 0,1-0,2 mg Fentanyl und dann langsam hochtitrieren.