Infektionen in der Chirurgie

[Miss_H]

Ich bin sehr froh Brillenträger zu sein, so habe ich immer einen Schutz. Und das einzige Mal wo ein Kollege Blut im Auge hatte, war eine Leistenhernie. Also prinzipiell sehr unblutig. Das hat diese winzige oberflächliche Arterie aber nicht interessiert.
Ich bin also pro Augenschutz (auch wenn es in meiner Erinnerung noch nie einen nachgewiesene HIV-Infektion über das Auge gab).

[roxolana]

Es ist ja nicht nur Blut, was ins Auge spritzen kann. Ich erinnere mich da an eine Monster-Abszess-Eröffnung bei einem Patienten mit multiresistentem Keim, wo der Eiter nach der Inzision meterweit rausgespritzt ist. Sowas will ich auch nicht im Auge haben.

[davo]

Es ist ja nicht nur Blut, was ins Auge spritzen kann. Ich erinnere mich da an eine Monster-Abszess-Eröffnung bei einem Patienten mit multiresistentem Keim, wo der Eiter nach der Inzision meterweit rausgespritzt ist. Sowas will ich auch nicht im Auge haben.

Ganz genau.

Der einzige Mensch, den ich bisher gesehen habe, der sich extra für die Operation eine Schutzbrille aufgesetzt hat, war eine Assistenzärztin in der Dermatologie - fand ich sehr positiv :-))

[Fr.Pelz]

Mal ein praktisches Beispiel zu diesem Thema, das klar darstellt, auf was für dünnes Eis man sich begeben kann:
Vor vielen Jahren ist im Ärztehaus unseres damaligen Nachbarkrankenhauses ein Patient ambulant gastroskopiert worden. Zur Sedierung hat er Dormicum/Propofol bekommen. Nach einiger Zeit in der Praxis erklärte dieser Patient dann den Arzthelferinnen, dass seine Frau auf dem Parkplatz im Auto sitze und er dann jetzt gehen würde. Er bekam also den Arztbrief und ging... direkt zur U-Bahn Haltestelle, weil er ja nur ein paar Straßen weiter wohnen würde, und er sich ja ach so fit gefühlt hat. Auf dem Bahnsteig der U-Bahn hat er dann einen "Schwächeanfall" erlitten (oder haben die Medikamente nochmal einen Rebound rausgehauen?) und ist vor die einfahrende U-Bahn gestürzt. Dabei hat er tödliche Verletzungen erlitten. Soweit so schlecht. Ganz dumm wurde es dann, als die Kripo in der Jackentasche den Arztbrief des Krankenhauses / Ärztehauses gefunden hat. Das hatte ein paar ganz unangenehme Befragungen zur Folge...
Und jetzt erzähle mir doch bitte jemand der hier nach Dormicum / Propofol so wachen Kollegen, dass man nach Sedierung / VN Einwilligungsfähig ist. :-nix
Wenn das alles so easy/peasy wäre, warum haben wir denn überhaupt Aufwachräume? Warum machen wir den so ein Heckmeck bzgl. ambulanter Narkosen?
Anderes Beispiel, nicht ganz so böse: eine Frau hat morgens bei uns eine Hand-OP in VN gehabt. Sie ist von ihrem Ehemann bei uns in der Ambulanz abgeholt worden und sollte eigentlich zu Hause auf der Couch liegen. Nachmittags im LIDL habe ich mich gewundert, warum es an der Kasse nach SEVO riecht. Und siehe da: vor mir steht die Patientin, die mich allerdings nicht erkannt hat...
Fazit: NACH Prämedikation oder NACH Sedierung oder NACH Vollnarkose sind die Patienten nicht einwilligungsfähig. Egal, wie fit und / oder adäquat sie im Moment auch sein mögen. Ambulante Patienten verlassen das Krankenhaus / Praxis NUR in Begleitung des "Sorgeberechtigten" (Partner, Eltern, Freunde, die auch bei den Patienten bleiben!).
REBOUND ist ein Phänomen, das man einfach mal gesehen haben muss. Und dann nimmt man das auch nicht mehr so auf die leichte Schulter.

Das sind krasse Beispiele. Erinnert mich daran, dass ich letztens einen Patienten nach Hause gelassen hatte, der zur Bronchoskopie die Sedierung abgelehnt hatte. Ich hab ihm das geglaubt, aber nicht nbachgeprüft...werde ich das nächste Mal tun.


Zu den 24 Stunden: exakt 24 Stunden habe ich so nicht gefunden. Dürfte wie oben schon geschrieben sein, der Praktikabilität geschuldet sein. Wobei man eben auch drauf achten sollte, WER gerade zu welcher Zeit aufklärt. Während die Anästhesie auch am Nachmittag vor der OP noch zeitgerecht aufklären kann, weil es halt relativ klar ist, dass man eine OP ohne Narkose irgendwie nicht durchführen kann, ist es durchaus möglich, dass eine Aufklärung des Operateurs am Vorabend der OP deutlich zu spät sein kann (nicht muss). Und auch hier wieder der passende Spruch: Je elektiver eine OP ist, desto frühzeitiger MUSS der Aufklärung erfolgen! Bei der perf. Appendizitis ist eine Aufklärung direkt vor der OP (NICHT IM OP!) in Ordnung, bei der Brustvergrößerung muss die Aufklärung mit deutlichem Abstand zum OP-Termin stehen. Da sind die 24 Stunden definitiv zu kurz!

Hach ja, erzähl das mal unseren Anästhesisten... die klären auch für komplexe thoraxchirurgische Eingriffe bis zur Pneumonektomie am Nachmittag vor der OP auf (also nichtmal 24h). Und wenn dann noch irgendwelche Untersuchungen oder Unterlagen gefordert werden, schaffen wir das an dem Nachmittag natürlich nicht mehr. (Und ja, wir haben schon versucht, das zu ändern, aber die argumentieren mit Personalknappheit :-( )

[WackenDoc]

Mein Aufklärungsnegativhighlight bisher: STEMI, schon reichlich vom Notschamanen abgeschossen, beim Durchflug durch die Notaufnahme auf dem Weg ins Katheterlabor noch kurz die Aufklärung für den Katheter untergeschoben.

[Fr.Pelz]

Aber da hätte man sich doch die Aufklärung eh sparen können, oder?

Wir haben das auch regelhaft in der ZNA, wenn wir die Anästhesisten bitten, zur Reposisition von zb Schulterluxationen Kurznarkosen zu machen- die Patienten haben dann oft schon Opiate bekommen, da wird aber auch noch aufgeklärt, was bedeutet, dass die Patienten noch länger den Schockraum belegen....

[bremer]

Mein Aufklärungsnegativhighlight bisher: STEMI, schon reichlich vom Notschamanen abgeschossen, beim Durchflug durch die Notaufnahme auf dem Weg ins Katheterlabor noch kurz die Aufklärung für den Katheter untergeschoben.

Und was genau ist daran jetzt so negativ?

[WackenDoc]

Ähm- ich mein jetzt nicht die mündliche Aufklärung darüber was passiert und mal kurz mögliche Kontraindikationen und Gefahren nachfragen. Sondern die Unterschrift von einem völlig mit Mo vollgedröhnten Patienten.

Es ist eh ne Notfallindikation und die Unterschrift für´n Bobbes.

[Oops!]

Interessanter Thread.

Und das hier...



[...] Fazit: NACH Prämedikation oder NACH Sedierung oder NACH Vollnarkose sind die Patienten nicht einwilligungsfähig. Egal, wie fit und / oder adäquat sie im Moment auch sein mögen. Ambulante Patienten verlassen das Krankenhaus / Praxis NUR in Begleitung des "Sorgeberechtigten" (Partner, Eltern, Freunde, die auch bei den Patienten bleiben!).
REBOUND ist ein Phänomen, das man einfach mal gesehen haben muss. Und dann nimmt man das auch nicht mehr so auf die leichte Schulter. [...]

... gibt mir doch sehr zu denken, ohne dass ich den Thread kapern will.
Ist ja eher Thema der Anästhesie, beeindruckt mich aber mit den genannten Beispielen und gibt mir dann doch sehr zu denken.
Wenn ich das so lese, bin ich froh, dass ich damals die Sedierung soweit gut verkraftet hab, ohne Rebound-Effekt.
Aus der Praxis bin ich alleine rausmarschiert, stand erstmal schwankend auf dem Gehweg - da mir dieser Umstand bewusst war: weit weg von der Straße, möglichst nah an der Hauswand - Verhalten analog zu „Das letzte Bier war schlecht!“
Dann ins Taxi, darin fast eingepennt, zuhause dann ins Bett.
Und das ohne anwesende Person, die aufpasst.
Das war auch so mit dem Arzt besprochen im Vorfeld.
Fand ich gut, weil praktisch - seh ich jetzt anders.

Nach Allgemeinanästhesie war ich vieles, aber sicher nicht einwilligungsfähig zu irgendwas - außer Schlaf und suffizienter Analgesie.
Jedenfalls noch im Aufwachraum.
Zurück auf Station ging es mir einigermaßen schnell wieder gut, was die vermeintliche Klarheit angeht.

Nach Prämedikation red ich den größten Scheiß auf Erden.
Tragischerweise kann ich mich an vieles (?) davon erinnern.
Und dass ich unter der Prämed sämtliche Personen unglaublich lieb finde.
Man könnte mir in dem Zustand nen Auto verkaufen oder mich auffordern, nen Salto rückwärts vom 10er zu machen: ich würde zustimmen.

[davo]

Es ist eh ne Notfallindikation und die Unterschrift für´n Bobbes.

Das stimmt natürlich, aber es ist trotzdem verständlich, dass man sich aus Absicherungsgründen dennoch die Unterschrift geben lässt. Wenn dann jemand sagt, dass der Patient nicht geschäftsfähig war, dass die Aufklärung zu spät erfolgte, dass der Patient nicht genug Bedenkzeit hatte, kann man ja einfach erwidern, dass es eine Notfallindikation war und man nach dem mutmaßlichen Willen des Patienten gehandelt hat. Eigentlich bräuchte man ja auch gar keine schriftliche Aufklärung, trotzdem machts jeder - sicher ist sicher. So auch in diesem Fall. Ich kann das also schon nachvollziehen, auch in so einer Situation unterschreiben zu lassen, auch wenn es vielleicht streng genommen Unsinn ist.

[Gesocks]

Sehe ich auch so. Patienten müssen aber nicht geschäftsfähig sein, um einwilligungsfähig zu sein. Die Unterscheidung ist wichtig.

[Brutus]

kann man ja einfach erwidern, dass es eine Notfallindikation war und man nach dem mutmaßlichen Willen des Patienten gehandelt hat. Eigentlich bräuchte man ja auch gar keine schriftliche Aufklärung, trotzdem machts jeder - sicher ist sicher. So auch in diesem Fall. Ich kann das also schon nachvollziehen, auch in so einer Situation unterschreiben zu lassen, auch wenn es vielleicht streng genommen Unsinn ist.
Deswegen steht da bei mir grundsätzlich, sobald mit ein Operateur das Stichwort "Notfall" sagt, ein NOTFALL quer über dem Risikofeld, mit den gravierendsten Risiken Aspiration,Allergie,Schock,Tod und sofern möglich die Unterschrift. Wenn nicht möglich, dann willigt mündlich ein oder Einwilligung nicht möglich, nach mutmaßlichem Patientenwillen...


Sehe ich auch so. Patienten müssen aber nicht geschäftsfähig sein, um einwilligungsfähig zu sein. Die Unterscheidung ist wichtig.
DAS verstehe ICH nicht. Der Patient ist nicht geschäftsfähig, darf also weder im Saturn eine Waschmaschine noch ein IPAD kaufen, soll aber gleichzeitig einwilligungsfähig sein und für eine ggf. lebensgefährliche OP unterschreiben dürfen?
Merkste selbst, oder? :-nix

[morgoth]

Psychiatrisch gesehen ist das aber so, bzw. könnte in Einzelfällen durchaus so sein. Geschäftsfähigkeit prüft eher, ob jemand sich für die Laufzeit eines Vertrages o.ä. "verlässlich" binden kann; Einwilligungsfähigkeit prüft eher, ob jemand in einem bestimmten Moment X die relevanten Aspekte/Nebenwirkungen überblicken kann. Bei psychischen Erkrankungen ist ja häufig beides beeinträchtigt (=geschäftsunfähig und einwilligungsunfähig). Ich würde aber durchaus in einem Gutachten argumentieren, dass ein manischer Patient zwar geschäftsunfähig ist (=abgeschlossene Verträge müssen zurückgenommen werden), er aber selbst einwilligen kann, ob er nach Aufklärung eine Appendektomie bekommt.

[WackenDoc]

In dem Fall war der Patient nicht in der Lage den Text zu lesen und gerade so in der Lage irgendein Gekrakel drunterzusetzen.

Deswegen fand ich das so unsinnig.

[Solara]

Deswegen steht da bei mir grundsätzlich, sobald mit ein Operateur das Stichwort "Notfall" sagt, ein NOTFALL quer über dem Risikofeld, mit den gravierendsten Risiken Aspiration,Allergie,Schock,Tod und sofern möglich die Unterschrift. Wenn nicht möglich, dann willigt mündlich ein oder Einwilligung nicht möglich, nach mutmaßlichem Patientenwillen...


DAS verstehe ICH nicht. Der Patient ist nicht geschäftsfähig, darf also weder im Saturn eine Waschmaschine noch ein IPAD kaufen, soll aber gleichzeitig einwilligungsfähig sein und für eine ggf. lebensgefährliche OP unterschreiben dürfen?
Merkste selbst, oder? :-nix

Danke, Brutus!

[crossie]

Hab ich grad dazu gefunden, find ich ganz gut:

http://www.bundesanzeiger-verlag.de/betreuung/wiki/Einwilligungsf%C3%A4higkeit

Daraus zitiert:
"Dabei kommt es freilich nicht im eigentlichen Sinne auf die Geschäftsfähigkeit des Patienten an, sondern auf seine Fähigkeit, die Komplexität des Eingriffs konkret zu erfassen. Diese Fähigkeit kann je nach der Art des Eingriffs und der Verfassung des Patienten auch bei dem Geschäftsunfähigen gegeben sein oder bei dem Geschäftsfähigen fehlen. Sie ist in erster Linie durch den jeweiligen Arzt zu beurteilen, auf dessen Strafbarkeit es ja auch ankommt."
...
"Beispiel: Die psychisch kranke Patientin wurde von einem Hund gebissen und begibt sich in ärztliche Behandlung. Ihr Hausarzt schlägt ihr als Behandlung das Anlegen eines Wundverbandes und eine Tetanusspritze vor. Die Patientin ist einverstanden. Vorliegend ist die betroffene Patientin einwilligungsfähig und durchaus in der Lage, eine eigenverantwortliche Entscheidung zu treffen. Es bedarf der Einwilligung des Betreuers in diesem Falle nicht. Nimmt dieselbe Patientin jedoch keinerlei Nahrung mehr zu sich, weil sie infolge des bei ihr vorhandenen Verfolgungswahns der Auffassung ist, Geheimdienste würden ihr Gift ins Essen mischen, so ist sie bezüglich einer durchzuführenden neuroleptischen Therapie nicht einwilligungsfähig. Insoweit muss der von dem Vormundschaftsgericht für sie bestellte Betreuer die notwendige Einwilligung erteilen. Der Arzt hat den Betreuer anstelle des einwilligungsunfähigen Patienten umfassend aufzuklären."

[Gesocks]

[...] DAS verstehe ICH nicht. Der Patient ist nicht geschäftsfähig, darf also weder im Saturn eine Waschmaschine noch ein IPAD kaufen, soll aber gleichzeitig einwilligungsfähig sein und für eine ggf. lebensgefährliche OP unterschreiben dürfen?
Merkste selbst, oder? :-nix
Gar nix "merkste selbst" - Geschäfts(un)fähigkeit und Einwilligungs(un)fähigkeit sind per Definition unterschiedliche Dinge! (Auch die Art der Definition ist verschieden: Geschäftsfähigkeit definiert das BGB per "Geschäftsunfähig ist, wer", die Einwilligungsfähigkeit ist ein Begriff aus der Rechtsprechung).

"Geschäftsfähigkeit und Einwilligungsfähigkeit" googlen; ihr findet hunderte juristische und medizinische Artikel und Bücher, in denen dieser Unterschied hervorgehoben wird.

Ein ganz wesentlicher Unterschied ist die fehlende Relativierbarkeit der Geschäftsfähigkeit im Gegensatz zur Einwilligungsfähigkeit. Geschäftsunfähige sind geschäftsunfähig, Einwilligungsunfähigkeit muss für jeden Einzelfall individuell festgestellt werden. Je komplexer der Eingriff, desto höher die Anforderungen an die Einwilligungsfähigkeit - Standardfall bei beschränkt geschäftsfähigen Kindern und Jugendlichen und geschäftsunfähigen psychiatrisch Erkrankten!

Ein absolut geschäftsunfähiger Schwerstkranker kann im Rahmen seiner erhaltenen Einwilligungsfähigkeit die Unterlassung lebenserhaltender Maßnahmen einfordern.
Ein Jugendlicher kann in den meisten Fällen selbst keinen Behandlungsvertrag abschließen (sondern die Eltern), sich aber sehr wohl in medizinische Behandlung begeben und wirksam einwilligen.

[Brutus]

Hallo? Ihr argumentiert hier mit psychisch kranken Patienten und Kindern und wollt mir dadurch einen Unterschied zwischen geschäftsunfähig und einwilligungsunfähig erklären?
Es geht bei der Frage um einen "normalen" Patienten, der nach einer Sedierung / OP / Prämedikation weder geschäftsfähig noch einwilligungsfähig ist. Wenn ihr der Meinung seid, dass das mitnichten so ist... Bitteschön. Macht. Aber fangt dann nicht an zu heulen, wenn ein GUTACHTER, Achtung: das ist ein Mediziner Eurer Fachrichtung, der unter Umständen anders darüber denkt, weil er unter Umständen seit vielen Jahren selbst praktiziert und Gutachten schreibt, Eure Ansicht über Einwilligungsfähigkeit nicht teilt.
Ja, es mag sein, dass ein Berufsalkoholiker mit 2,5%o noch durchaus in der Lage ist, korrekt geradeaus zu sprechen. Und es mag durchaus Richter geben, die bei gewohnheitsmäßigem Alkoholkonsum auch noch eine Einwilligungsfähigkeit erkennen können... ABER: genauso viele Richter / Gutachter werden bei diesem Wert durchaus von einer eingeschränkte bis aufgehobenen Einwilligungsfähigkeit ausgehen. Und exakt das gleich wird Euch bei Sedierung / post-OP / Prämed passieren. Übrigens, und zwar ein ganz wichtiger Punkt: Gutachter ist nicht gleich Gutachter! So mag ein Psychiater einen manischen Patienten durchaus als adäquat ansehen, ein Anästhesist aber ganz und gar nicht. Und wer hat jetzt Recht? Klares: kommt drauf an! Nämlich auch die Fragestellung und die Fachrichtung, um die es geht. Ein Anästhesist wird Propofol bei einem 20 Tage alten Säugling als Kunstfehler ansehen. Der Pädiater sagt wahrscheinlich: machen wir alle so, fällt unter good practice. ;-)
Wenn zwei das selbe machen, ist es noch lange nicht das gleiche!

[morgoth]

Naja, ich weiss ja nicht was dich jetzt gepickt hat, aber das Beispiel mit der Saturn-Waschmaschine kam doch von dir ... Aber anscheinend sind wir ja jetzt wieder beim sedierten Patienten ...

Wenn dich der Unterschied zwischen einwilligungs- und geschäftsfähig nicht interessiert... Bitte. Muss es nicht.

Hier bei ML war echt schon mal ein anderer Ton !?

[Solara]

Naja, ich weiss ja nicht was dich jetzt gepickt hat, aber das Beispiel mit der Saturn-Waschmaschine kam doch von dir ... Aber anscheinend sind wir ja jetzt wieder beim sedierten Patienten ...

Wenn dich der Unterschied zwischen einwilligungs- und geschäftsfähig nicht interessiert... Bitte. Muss es nicht.

Hier bei ML war echt schon mal ein anderer Ton !?

Morgoth, es geht darum, ob ein Patient nach einer Allgemeinanästhesie bzw Propofolgabe einwilligungsfähig ist. Nicht um psychiatrische Patienten oder sonstwas.