Reanimation nicht beginnen - medizinisches DNR

[Nefazodon]

@Purkinjeschenkel: Sorry, aber ich finde deine Meinung recht wenig differenziert. Du machst es dir sehr einfach und ignorierst die ethischen Implikationen deines Handelns komplett.

Das von dir zitierte Peterle Urteil ist von 1994....Inzwischen hat sich die Rechtssprechung weiterentwickelt und die Patientenautonomie wurde -zu Recht- deutlich gestärkt. Wie auch andere bereits geschrieben haben.

Klar, bei unklarer Situation sollte man im Zweifel reanimieren.

Aber zu sagen, dass man Patientenverfügungen pauschal ignoriert, weil der Patient ja eh nicht weiß was er will, ist einfach nur *falsch*.


Ich habe in meiner Berufstätigkeit sehr viel mit älteren Patientinnen und Patienten und mit Patientenverfügungen zu tun, und glaub mir, viele Leute wissen sehr gut, was sie wollen und was nicht.
Es wäre grundfalsch jeden ungeachtet der Ausgangssituation mit Gewalt zu reanimieren...

Für mich sprechen deine Aussagen hier für Unsicherheit und/oder mangelnde Erfahrung.
Es gibt durchaus Erkrankungen bei denen klar ist, dass es keine Chance auf Heilung mehr gibt. Und es gibt Menschen, die in der Situation bewusst sagen: Wenn ich unheilbar krank bin, und dann einen Herzinfarkt bekomme, dann ist das meine "Ausfahrt". Dann möchte ich am Herzinfarkt sterben um das Sterben an der Grunderkrankung nicht zu erleben.

Und dass Du, rechter Purkinjeschenkel, dieser Haltung pauschal jegliche Legitimität absprichst, ist für mich ein Zeichen mangelnder Lebenserfahrung und Reflektionsfähigkeit sorry.

[Nefazodon]

Kommt auf den Fall an. Draußen, "auf der Straße", hat man tatsächlich keine Möglichkeit zu überprüfen, ob es eine PV gibt, da gebe ich dir Recht.
Aber es gibt auch anders gelagerte Fälle, wo Menschen zuhause oder im Heim reanimationspflichtig werden und eigentlich jeder den Willen des Patienten kennt.
Ob eine PV, die vorliegt, zum Patienten gehört, lässt sich relativ schnell und unkompliziert herausfinden.
Und es gibt Fälle, da wird der Notarzt gerufen, obwohl durchaus bekannt ist, dass eine Grunderkrankung mit infauster Prognose besteht und dass der Patient lebenserhaltende Maßnahmen ablehnt.

[Philip_MHH]

Und in der Notaufnahme weiß ich das besser?

Der Ruf nach einem Notarzt muss nicht aus dem Willen auf Lebensverlängerung beruhen. Manchmal ist es Hilflosigkeit. Manchmal der Wunsch nach Palliation.

[Matzexc1]

Ich finde die Diskussion sehr spannend.
Selbst erlebt, dass eine Rea nicht begonnen wird habe ich noch nicht, nur zwei, die mir fehlt das passende Wort, ungünstig waren, aber den Umständen geschuldet.

Einmal, ältere Dame, deutlich vorerkrankt, ausl. Pflegekraft mit in der Wohnung lebend, umgekippt mit Herz-Kreislaufstillstand. Neffe beginnt Laienrea und verständigt RD. PV lt Tochter wohl vorhanden, allerdings bei ihr in der Wohnung, will das alles nicht, Familie auch nicht. Briefe zeigen eben, dass das wohl nicht mehr gut ausgeht. Haben dann die Rea fortgesetzt, Ansage war ok, einmal ne Runde pro forma, und wir stellen es zügig ein, ROSC leider aber fast sofort da. Ist dann in der ZNA verstorben. Klar, warum hat die Familie die Rea angefangen, auf der anderen Seite wohl schwierig einfach nichts zu machen. NA meinte (wenn ich mich recht erinnere), dass er rechtlich ohne PV erstmal die Rea beginnen, nur eben dann bei Erfolglosigkeit auch nicht 60min durchziehen muss.

Zweiter Fall, noch relativ junge Frau, fortgeschrittene Krebserkrankung, durchmetastasiert, nur noch Haut und Knochen. Ist leider reapflichtig geworden 10 Sekunden nachdem sie jmd, der die parenterale Ernährung mit ihr durchsprechen wollte, die Tür geöffnet hat. Da natürlich auch Laienrea begonnen, viel Info nicht eruierbar, aber wohl hochpalliative Situation. Auch eigentlich sofortiger ROSC, ist dann auch in der ZNA mit dort vorliegender PV verstorben. Interessanterweise da auch ein Gespräch mitbekommen a la, "sie hat eine PV, wir stellen das ein", "aber sie hat doch immer so gekämpft und war lebensfroh, sollten wir nicht es probieren".

In beiden Fällen also ROSC, da muss transprotiert werden. Weil dann einfach zu sagen: "Da machen wir nichts mehr" ist rechtlich mehr als kritisch(könnte sogar in den Bereich fahrlässige Tötung gehen), ich hätte beide Fälle transportiert.
Ich hatte bisher 2x ROSC, Mann mit Kammerflimmern auf Familienfeier sofortige Laienrea nach 10min stand ich mit Rtw beim Patienten.
2 Fall kardial massiv vorerkrankte Dame, Laienrea bei unserem eintreffen und 2 Zyklen ROSC.


Wie geht ihr mit einem Transport unter REA um? Hatte einaml wo der LUCAS nicht passte( und wir händisch weitermachen mussten) und 1x utner LUCAS. Beide in aller Öffentlichkeit kollabiert.

[Matzexc1]

Der Ruf nach einem Notarzt muss nicht aus dem Willen auf Lebensverlängerung beruhen. Manchmal ist es Hilflosigkeit. Manchmal der Wunsch nach Palliation.

Und das hatte ich an Weihnachten: 2 palliative Fälle mit ungenügender Analgesie durch den Hausarzt, in einem Fall zur Schmerztherapie ins Krankenhaus(Patientenwunsch und völlig überforderte Angehörige) im anderen Morphin in Obhut der Angehörigen hitnerlassen da ein Tranpsort nicht gewünscht wurde(hier immer deutlich und gründlich dokumentieren)

[Nefazodon]

Und grundsätzlich sehe ich es so, dass mit Alarmierung des Notarztes der Wunsch nach Hilfe geäußert wird. Wenn man lebenserhaltende Maßnahmen ablehnt, darf man auch konsequenterweise keinen Notarzt rufen.

Eben. Der Wunsch nach *Hilfe*. Hilfe bedeutet aber nicht zwingend Reanimation. Viele Angehörige rufen den Notarzt auch einfach aus Überforderung und Angst.


Weil ich nicht weiß, ob derjenige, der mir hier gerade erzählt, dass der Opa eigentlich nur noch sterben will nicht vielleicht scharf auf's Erbe vom Opa ist oder froh ist, dass der Pflegefall endlich weg ist oder sonstwas.

Es ist als Arzt nicht deine Aufgabe, kriminalistisch tätig zu werden. Wenn Vorsorgedokumente vorliegen, darfst Du ihnen vertrauen.
Das ist die Rechtslage.

Gilt auch z.B. in Bezug auf das Ehegattennotvertretungsrecht. Das greift nur, wenn es keine Vorsorgevollmacht gibt und die Ehepartner zusammenleben. Es ist mit dem neuen Gesetz durchaus ärztliche Aufgabe, genau das zu erfragen. Eine einfache Auskunft reicht aber nach bisheriger Auffassung aus. Du musst den Wahrheitsgehalt der Aussagen des Ehepartners nicht aktiv überprüfen.

[Nefazodon]

Ich kann im Notarztdienst keine Reanimation erfolglos abbrechen, wenn ich meine HITS nicht ausgeschlossen habe.

Doch natürlich. Wenn der Patient nicht reanimiert werden will und dieser Wille dokumentiert ist. Darum geht es ja bei dieser Diskussion.

Wenn ein Patient ein durchmetastasiertes Prostata-CA mit schmerzhaften Knochenmetastasen hat, möchte er oder sie vielleicht gar nicht reanimiert werden, trotz HITS?!

Und Du sagst, in solchen Situationen müssen die Leute weiterleben, weil einn überforderter Pflegeschüler im Heim, oder die Ehefrau oder was weiß ich wer aus Angst den Notarzt gerufen hat?

[Choranaptyxis]

In beiden Fällen also ROSC, da muss transprotiert werden. Weil dann einfach zu sagen: "Da machen wir nichts mehr" ist rechtlich mehr als kritisch(könnte sogar in den Bereich fahrlässige Tötung gehen), ich hätte beide Fälle transportiert.


Der Transport stand auch außer Frage. Beim ersten Fall war mWn die Hoffnung, dass kein ROSC kommt und man das vor Ort abbrechen kann. Beim zweiten Mal war die PV nicht offen rumliegend, nur der Vertreter hatte ein paar Infos, letzter Arztbrief, aber eben keine Bekannten/Familie, die man zum Willen befragen kann.Da beides Mal ROSC wurde natürlich transportiert und eben in der ZNA Einstellen aller Maßnahmen nachdem die PV vorlag.

[hebdo]

Also ich habe schon öfter auf Reanimationsmaßnahmen auf Patienten und Angehörigenwunsch verzichtet und habe auch keine Angst meine Approbation zu verlieren. Ich dokumentiere ordentlich Patienten-/ Angehörigengespräche und bilde anhand der mir vorliegenden Infornationen eine Argunentationskette. Versuche auch immer im Rettungsteam einen Konsens zu schaffen.

Im Zweifel reanimiere ich sowohl krankenhausintern als auch in der freien Wildbahn bei unklarer Sachlage. Wenn der Patient ausgestattet ist, hat man Zeit zu evaluieren und hatte noch nie einen Konflikt im Rettungsteam. Den Angehörigen sage ich dann auch, dass wir es nach XX Minuten nicht geschafft haben einen Kreislauf herzustellen und ich empfehle die Reanimation zu beenden.

Wenn Angehörige anwesend sind und eine echte Reanimation mitbekommen, ist das für eine menschliche Entscheidung meist zuträglicher als wenn in der Klinik pauschal keine Limitationen festgelegt werden.

Unter Reanimation fahre ich nur in ausgewählten Situationen in die Klinik.

Die Meinungslage ist ja ziemlich eindeutig. Bis auf einen treffen eigentlich alle die Entscheidungen aus medizinischen und ethischen Gesichtspunkten und nicht aus Angst vor juristischen Konsequenzen.

[Nefazodon]

Noch mal: ich habe keine Möglichkeit zu prüfen, ob eine Patientenverfügung echt, zutreffend und gültig ist.


Es ist aber gar nicht deine Aufgabe zu prüfen, ob die Patientenverfügung *echt* ist.

Gültig ist sie dann, wenn sie unterschrieben ist, und es keine *offensichtlichen* Hinweise gibt, die zweifeln lassen.

Ob sie auf die konkrete Situation zutrifft oder nicht, ist zugegebenermaßen am schwierigsten zu beurteilen, und auch nicht immer zweifelsfrei zu klären.

Mit im Zweifel für das Leben hast Du natürlich Recht.
Nur behauptest Du praktisch, dass es *keine* Situation gibt (geben kann) in der Du als Notarzt eine PV befolgen würdest. Und das ist eben definitiv falsch.

Es gibt Patienten in einer klar infausten Situation, die verfügt haben, dass sie keine lebenserhaltenden Maßnahmen und auch keine Wiederbelebung wollen. Da gibt es dann keinen Zweifel.

[Matzexc1]

Ich weiß aber nicht rechtssicher, ob der Patient nicht reanimiert werden will!
Noch mal: ich habe keine Möglichkeit zu prüfen, ob eine Patientenverfügung echt, zutreffend und gültig ist.
Und von einem überforderten Pflegeschüler oder einer panischen Ehefrau erwarte ich auch keine Klärung in der Sache!
Deshalb im Zweifel für das Leben!

Nein, im Zweifel für die Rechtssicherheit, das ist genau das was du die ganze Zeit betonst
und wir uns in unserem Berufsstand auch häufig genug danach richten müssen.

Wenn das Herz schlägt aber das Großhirn abgestorben ist weiß ich nicht ob ich das Leben nennen würde, der Outcome bei Reanimationen ist von einigen Faktoren abhängig.

Ich kenne mehrere Fälle wo sich die Familie am Ende mit ambulanter Intensivpflege eingerichtet hat

[anignu]

Deshalb im Zweifel für das Leben!
Du verwechselst "Reanimationstätigkeiten" mit "Leben"!

Und es geht auch nicht immer nur um notariell beglaubigte und dokumentierte Sachen. Es geht um den MUTMASSLICHEN Patientenwillen.

Mit im Zweifel für das Leben hast Du natürlich Recht.
Ganz nach dem Motto: das Rad dreht sich aber der Hamster ist tot.

Kommt Leute: jeder der mal für eine gewisse Zeit auf einer ITS gearbeitet hat kennt das neurologische Outcome von ROSC. Und wir reden jetzt nicht von den ersten Stunden oder Tagen in denen sich die Angehörigen noch freuen, dass es geklappt hat, dass der geliebte Mensch noch lebt. Wir reden von den Wochen, Monaten und Jahren danach.

Draußen mit einer Reanimation zu beginnen ist Routine. Easy. Man fängt an, hat seine Leitlinen, spritzt Zeug nach Leitlinie, schießt mit dem Defi nach Leitlinie usw. Das ist nicht das Problem. Das Problem ist dass man als Arzt auch manchmal die Entscheidung treffen sollte nicht zu reanimieren. Weil das für den Patienten besser ist. Das ist ein schmaler Grat, aber er gibt ihn. Das oberste Ziel ist das Patientenwohl und nach diesem zu Streben ist das die Erfüllung des Berufs.

[h3nni]

Muss man denn bei ROSC wirklich zwingend transportieren? 92 jährige, palliativ intendiert, irgendein Typ hat angefangen, der RTW führt weiter, bis ich da bin, istROSC. Meinetwegen ohne erweiterten Maßnahmen. Muss ich die transportieren oder kann ich die nicht auch dem Hausarzt ggf notfallmäßig anbinden?

Klar, Symptomkontrolle muss gegeben sein, aber was bringt es, das im KH zu machen

[Nefazodon]

Du verwechselst "Reanimationstätigkeiten" mit "Leben"!

Und es geht auch nicht immer nur um notariell beglaubigte und dokumentierte Sachen. Es geht um den MUTMASSLICHEN Patientenwillen.

Ganz nach dem Motto: das Rad dreht sich aber der Hamster ist tot.

Kommt Leute: jeder der mal für eine gewisse Zeit auf einer ITS gearbeitet hat kennt das neurologische Outcome von ROSC. Und wir reden jetzt nicht von den ersten Stunden oder Tagen in denen sich die Angehörigen noch freuen, dass es geklappt hat, dass der geliebte Mensch noch lebt. Wir reden von den Wochen, Monaten und Jahren danach.

Draußen mit einer Reanimation zu beginnen ist Routine. Easy. Man fängt an, hat seine Leitlinen, spritzt Zeug nach Leitlinie, schießt mit dem Defi nach Leitlinie usw. Das ist nicht das Problem. Das Problem ist dass man als Arzt auch manchmal die Entscheidung treffen sollte nicht zu reanimieren. Weil das für den Patienten besser ist. Das ist ein schmaler Grat, aber er gibt ihn. Das oberste Ziel ist das Patientenwohl und nach diesem zu Streben ist das die Erfüllung des Berufs.

Dem stimme ich zu.

[Matzexc1]

Ich stimme anignu ebenfalls zu


Muss man denn bei ROSC wirklich zwingend transportieren? 92 jährige, palliativ intendiert, irgendein Typ hat angefangen, der RTW führt weiter, bis ich da bin, istROSC. Meinetwegen ohne erweiterten Maßnahmen. Muss ich die transportieren oder kann ich die nicht auch dem Hausarzt ggf notfallmäßig anbinden?

Klar, Symptomkontrolle muss gegeben sein, aber was bringt es, das im KH zu machen

Wäre mir persönlich zu heiß, da reicht einer der meint es besser zu wissen und plötzlich hast du ein Problem.

[nie]

Muss man denn bei ROSC wirklich zwingend transportieren? 92 jährige, palliativ intendiert, irgendein Typ hat angefangen, der RTW führt weiter, bis ich da bin, istROSC. Meinetwegen ohne erweiterten Maßnahmen. Muss ich die transportieren oder kann ich die nicht auch dem Hausarzt ggf notfallmäßig anbinden?

Klar, Symptomkontrolle muss gegeben sein, aber was bringt es, das im KH zu machen

Das wird in den meistens Fälle einfach organisatorisch nicht funktionieren. Hausärzte können oder wollen nicht in der Praxis alles liegen lassen, Palliativdienste brauchen Vorlaufzeit und die Angehörigen sind immer noch überfordert.

[Matzexc1]

Und wie soll ich an der Einsatzstelle wissen und entscheiden, was eine infauste Situation ist?
Wer sagt mir, dass der Patient mit dem Stadium IV-Glioblastom nicht die palliative Chemotherapie nur in Anspruch nimmt, dass vielleicht er noch die Geburt seiner Enkeltochter miterleben darf?
Mit einem lapidaren "Der hat Krebs im Endstadium, der will bestimmt nicht mehr reanimiert werden" raubt man diesem Menschen unter Umständen die Chance!

Wie du an diese Informationen ohne Gespräch mit den Angehörigen kommst um den mutmaßlichen Willen abzufragen wüsste ich gerne.

Patienten im palliativen Setting besprechen sowas auch mit der Familie oder legen das schriftlich fest.
Ohne Informationen fängt man an bis die Informationen und Fakten ermöglichen die Situation besser einzuschätzen, je schneller die Informationen bereitgestellt werden desto schneller die Entscheidung. Glioblastom.4 oder andere Krebserkrankungen sind für mich kein Grund nicht zu reanimieren, verbunden mit Patientenwillen und Nebenerkrankungen kann sich das aber ändern.

Ich sehe es auch nicht als Aufgabe in der Praklinik die Prognose bei Grunderkrankungen festzulegen, dafür gibt es Kliniken wo die Patienten behandelt werden und auch Hospize, Palliativteams...etc

[Jukka666]

Wie du an diese Informationen ohne Gespräch mit den Angehörigen kommst um den mutmaßlichen Willen abzufragen wüsste ich gerne.

Patienten im palliativen Setting besprechen sowas auch mit der Familie oder legen das schriftlich fest.
Ohne Informationen fängt man an bis die Informationen und Fakten ermöglichen die Situation besser einzuschätzen, je schneller die Informationen bereitgestellt werden desto schneller die Entscheidung. Glioblastom.4 oder andere Krebserkrankungen sind für mich kein Grund nicht zu reanimieren, verbunden mit Patientenwillen und Nebenerkrankungen kann sich das aber ändern.

Ich sehe es auch nicht als Aufgabe in der Praklinik die Prognose bei Grunderkrankungen festzulegen, dafür gibt es Kliniken wo die Patienten behandelt werden und auch Hospize, Palliativteams...etc

Ich glaube, wir drehen uns hier alle im Kreis. Der Kollege ist von seiner Meinung ja nicht abzubringen, und das ist auch nicht unsere Aufgabe. Er hat ein gutes Recht, so zu verfahren, wie er meint, wenn er damit gut fährt. Auch wenn es sicherlich eindimensional und sehr festgefahren erscheint. Das Thema Religion könnte in dem zu Grunde liegenden EntscheidungsKonstrukt eine Rolle spielen, wer weiß.

Die überstülpung des eigenen Willens auf den eines vermeintlichen Patientenwillen und das Absprechen eines autonomen Patientenwillens sowie die Annahme, dass sich immer für biologisches Leben entschieden werden muss, finde ich schade und ist meines Erachtens genau das, was er eigentlich zu vermeiden behauptet, nämlich dass der Arzt Gott spielt.

Ich empfehle ihm daher die Lektüre des Theaterstücks „GOTT“ Von Ferdinand von Schirach, wo PatientenAutonomie und Unterstellung eines unbedingten Patientenwillen eine Rolle spielt.

Ich persönlich möchte dies nicht und würde mich daher freuen, auf gar keinen Fall auf solche Notärzte zu treffen. Mehr als eine PV, einen QR-Code auf der Brust oder ein Armband kann man aber leider nicht haben. Überlege mich tätowieren zu lassen…
Helfen würde auch zu wissen, in welcher Region RPS tätig ist, dann sterbe ich diametral woanders…

[Matzexc1]

Kann ich dir in Gesamtheit nur zustimmen.

Zum letzten Satz: schon eine grobe Ausrichtung nach Nord-Nordwest-West-Südwest-Südost-Ost-Nordost wäre mir angenehm

[rafiki]

Helfen würde auch zu wissen, in welcher Region RPS tätig ist, dann sterbe ich diametral woanders…

Solche Typen gibt es leider überall...