Alarm Rettungsdienst! NEF/RTW - BZ-Entgleisung

[Sebastian1]

Ich gehe mal von den Standard-Luftpumpen aus. Da ist erstmal ja nur die Wahl zwischen "Air Mix" und "No Air Mix". Gerade, wenn etwas muckt und ich noch nicht weiss, ob ich ein technisches Problem habe oder der Patient eines hat werde ich eh einen Teufel tun, meine fiO2 runterzudrehen, also bleibt der Schalter schön auf "no air mix".
Flaschen und Kabelverbindungen checken, wenn eine Flasche leer, dann auf andere umstellen. Die Alarmierung lässt in der Regel ja eher auf ein Problem mit der technischen Versorgung denn an ein Patientenproblem denken (bei zu wachem Patienten, der hustet/presst gibt's ja den schönen pmax/Stenosis-Alarm des Uralt-Oxylog), daher würede ich entgegen dem ABC-Protokoll erstmal da anfangen zu suchen. Wenn da nix ist: Patient checken (Beatmungsparameter, Alarmgrenzen, Wachheit, Tubuslage) und im Zweifelsfall halt mal an den Ambu nehmen.

[chil-i]

Und bei den luftpumpen verbraucht der airmix genau so viel O2 wie bei 100% O2

[Sebastian1]

Nö, der Air Mix geht mit ca 50% zu Buche. Ich habe es allerdings noch nie erlebt, dass die RTW-Besatzung beide grossen onboard-Flaschen auszuwechseln verpasst hat und ich ohne O2 da stehe. Wenn das der Fall ist, ist der Alarm eh egal, denn dann kann ich die maschinelle Beatmung eh knicken und muss beuteln und hab eine FiO2 von 0,21.
Da es aber noch genug andere Gründe gibt (noch nicht auf Bordversorgung umgestellt, Diskonnektion, Flasche zu etc) gehe ich erstmal davon aus (bei diesem Fehler. andere wären eher Patientennah zu suchen).

Wenn aber die Flaschen voll sind und ich evtl ein wie auch immer geartetes Problem beim Patienten oder dem Airway-Management habe, dann verschaffe ich mir zusätzliche Zeit, das Problem zu finden und zu lösen, indem ich mit 100% beatme.
Ist aber auch eine Reaktion bei mir, die inzwischen vermutlich auf Rückenmarksebene stattfinden dürfte: Unklares Beatmungsproblem: erstmal O2 hoch. Runterdrehen kann ich immer noch, wenn ich das Problem gelöst habe.

[chil-i]

Zwar enthält der airmix nur 50% O2, mir wurde aber damals erklärt, dass dann mehr O2 zum "steuern der ventile" benötigt wird und eben deshalb der O2 verbrauch genau so hoch ist wie bei 100% O2.

[Brutus]

Bedeutet, dass das O2 an Bord eng wird oder dass der Patient nen Beatmungsproblem hat?
Bei guter Sättigung die Sauerstoffkonzentration runter fahren oder sogar mit Raumluft beatmen. Zu viel O2 ist ja eh ungesund.
Ja, irgendetwas stimmt nicht. Wir haben 2*300l O2 an Bord, trotzdem meckert der Medumat. :-nix
Die Flasche vom Transportgerät ist leer. Also bliebe nur der Ambubeutel. SO2 immer noch 99%, vom Patienten selbst in Umlauf gebracht. :-))


Man kann doch einfach die großen Flaschen auf dem Auto an die beatmung anschließen?
Ja. Genau das haben wir ja gemacht. Aber leider gab es eben DABEI das Problem.

Gut, auf das Problem könnt ihr nicht kommen. Der Schlauch von der Bordversorgung zum Gerät war wohl kaputt. Nach Anhalten, alles nochmal checken und letztendlich Schlauchtausch war alles gut. :-))

Bleibt ein Problem: Ankunft in 4 Minuten. Und die Intensiv ist im hinteren Teil des Gebäudes. Und dorthin sollen wir laut Leitstelle fahren...

[WackenDoc]

So wie ich den Brutus kenne, wird in den nächsten 4min irgendein Mist passieren...

[Brutus]

:-)) Ja, aber nix Wildes... AWG.
Wir biegen übrigens gerade in die Einfahrt vom KH. Patient hat sich hübsch stabilisiert, Puls mittlerweile bei 92/min und in der Leiste weiterhin sehr gut tastbar, korreliert mit dem EKG. RR ist um 130/60mmHg weiterhin stabil. Das KH erwartet Euch bereits (lt. Leitstelle)...

Was nehmen wir denn alles mit rein?

[WackenDoc]

O2 hatten wir keinen mehr auf der mobilen Flasche wenn ich das richtig gelesen hab. Naja, müssen wir halt mit RL beuteln/spontan atmen lassen. Aber bei ner 99er Sättigung ist das ja nicht das Problem.
Mit rein nehm ich alles (EKG, Sättigung,RR)- man weiss ja nie, wie die Übernahme klappt. Achso- das Adrenalin nehm ich sicherheitshalber auch mal mit (ist ja eh noch aufgezogen).
Wie wach ist der eigentlich? Gibt´s in die Richtung Probleme? Sonst sollten wir evtl. noch etwas Narkose machen.

[Brutus]

O2 hatten wir keinen mehr auf der mobilen Flasche wenn ich das richtig gelesen hab. Naja, müssen wir halt mit RL beuteln/spontan atmen lassen. Aber bei ner 99er Sättigung ist das ja nicht das Problem.
Mit rein nehm ich alles (EKG, Sättigung,RR)- man weiss ja nie, wie die Übernahme klappt. Achso- das Adrenalin nehm ich sicherheitshalber auch mal mit (ist ja eh noch aufgezogen).
Jawoll, so machen wir das. Beim Supra haben wir aber noch im Hinterkopf, dass da noch 3mg/10ml aufgezogen sind! Nicht dass da noch die Kalotte abhebt! :-))


Wie wach ist der eigentlich? Gibt´s in die Richtung Probleme? Sonst sollten wir evtl. noch etwas Narkose machen.
Nee, er atmet ein bißchen spontan mit, aber nicht suffizient. Sonst keine Reaktion. Also den Ambubeutel wieder rausgekramt und die Überwachung kommt komplett mit. Also raus aus dem Auto und rein in ... ... ...
der Schockraum ist leer, und im dunklen Flur steht ein Mann in blau, der uns den Weg weist... :-)) :-))

[WackenDoc]

Ne, das Supra haben wir doch nochmal richtig aufgezogen, als wir endlich den Zugang hatten.
Naja- wenigstens war jemand da, der wusste, dass wir kommen.

[chil-i]

Ach fantastisch...
Also treten wir den Weg in den Schockraum an. Vielleicht kann einer der RA doch schnell die Beatmungsplatte holen gehen, insofern noch eine kleine Ersatzflasche im Wagen ist.
Und vielleicht möglichst flott den aufnehmenden Arzt verständigen.
Während wir warten, in kurzen Abständen RR messen.

[Brutus]

Ne, das Supra haben wir doch nochmal richtig aufgezogen, als wir endlich den Zugang hatten.
Naja- wenigstens war jemand da, der wusste, dass wir kommen.
Oder wir nehmen einfach ein Drittel Supra. :-))
Auf den zweiten Blick entpuppt sich der Mensch als Internist, der auf uns wartet... Also auf zur Intensiv...


Ach fantastisch...
Also treten wir den Weg in den Schockraum an. Vielleicht kann einer der RA doch schnell die Beatmungsplatte holen gehen, insofern noch eine kleine Ersatzflasche im Wagen ist.
Und vielleicht möglichst flott den aufnehmenden Arzt verständigen.
Während wir warten, in kurzen Abständen RR messen.
Ja, eine Ersatzflasche ist noch im Auto. Aber um am Zielkrankenhaus die Beatmungsplatte auseinander zu nehmen, um die Flasche zu tauschen? Ach komm, wir nehmen den Ambubeutel. Noch ein paar Meter, dann wartet eine Evita IV. RR ist im Auto 130/60 gewesen. Damit fahren wir jetzt zur Intensiv. In der Ambulanz fängt der Patient an, gegen die manuelle Beatmung zu pressen, lässt sich aber assistiert zumindest helfen. Sonst kommt von ihm allerdings nichts.

Zur Übergabe werden noch folgende Werte gemessen:
SO2 bleibt bei 99%, RR 136/67mmHg, HF 89/min. BZ hatten wir ja in der Wohnung mit 260mg/dl gemessen. Die Pulse sind weiterhin (unter vernünftigen Bedingungen) allseits zu tasten. Die vormals lividen Akren sind wieder schön rosig.
Die Temperatur war bei 33°C (sagte ich schon, dass es kalt war? :-)) )

Tja, und jetzt kommt die Nachbesprechung: Heute mal nachgefragt. So richtig wissen, was der Patient hatte, tut man nicht. Lt. den konsiliarisch hinzugezogenen Kardiologen könnte es ein trifaszikulärer Block gewesen sein. Im EKG im Verlauf ist aber kein Grund nachzuvollziehen. Ein CCT und Thorax-CT ergab auch keine neuen Anhalte. Eine erneute Lungenembolie konnte ausgeschlossen werden. Eingeblutet hatte er auch nicht, wäre ja noch eine Möglichkeit bei dem Quick von <30.
Ansonsten ist er mittlerweile komplett stabil, keine Katecholamine, Sedierung seit gestern aus, allerdings noch keine adäquate Reaktion.

Mir wurde aber direkt angeboten, Mitte nächster Woche einfach noch mal anzurufen. Bis dahin würde man ja hoffentlich alle Ergebnisse der Konsile und Radiologie haben...

[WackenDoc]

Krass- von den exotischen Ursachen mal abgesehen, wäre mein Favorit tatsächlich ne maligne HRST. Fragt sich nur woher.
Wäre mal interessant zu erfahren, was da bei raus kommt.

[McBeal]

Wäre mal interessant zu erfahren, was da bei raus kommt.

Fände ich auch, aber ich denke sowieso, dass Du dranbleibst! Danke für den wieder sehr spannenden Fall! :-top

LG
Ally

[Brutus]

Jo, spannend fand ich vor allem, wie schnell man doch so "frühere" Standards vergißt / gar nicht mehr lernt.
Als ich nach der 4. Viggo und der BIG sagte, dass ich den jetzt erstmal intubiere und dann das Supra e.b. gebe, hat der Praktikant mich ungläubig angesehen und mein Assistent musste wohl auch noch mal nachfragen, welche Dosierungen ich denn gerne hätte...

Vor langer, langer Zeit in einer Galaxis weit, weit entfernt... wäre ich wohl doof angesehen worden, wenn ich den Patienten nicht sofort intubiert hätte und erstmal ausgiebig auf Venensuche gegangen wäre...
Aber ich finds einfach spannend und befriedigend, dass so olle Kamellen, die ja völlig "out" sind, trotzdem funktionieren und man den "jungen Wilden" auch noch was aus der Vergangenheit zeigen kann, was man eben nicht mehr soo häufig sieht...

Und wie sach ich imma: Wer heilt hat recht!!! :-)) :-)) :-))

p.s.: Natürlich werde ich da noch mal anrufen und fragen, wie er sich so entwickelt und was sie noch so mit ihm gemacht haben. Mein erster Gedanke war ja ein Schrittmacher, aber wer weiß....

[ChefTony]

Also unser ÄLRD bestand auch nach Richtlinienänderung darauf, die e.b. Applikationskatheter auf den Autos zu lassen - gerade für solche Fälle (neben Viggos und BIG). Ein Fall wie deiner würde ihn nun bestätigen.
Wir anderen (RD Personal und Ärzte) haben den Sinn immer angezweifelt. Teuer, passen nicht in Rucksack und keiner nutzt sie. Aber mir fehlts auch an Erfahrung:-))

[Markus-HEX]

Naja, die e.b. Gabe ist ja nicht von irgendwelchen Applikationskathetern abhängig, ob man nun einen Katheter blind vorschiebt (Traumatisierungsgefahr) oder das Medikament so Reindrückt, dürfte am Zielort nix ändern.
Früher gab es auch spezielle Tuben, die einen zusätzlichen Medikamentenkanal zur Einspritzung hatten - sollte dann parallel zur Inspiration gespritzt werden und so eine bessere Verteilung bewirken - im Einsatz habe ich die Dinger nie gesehen (EDGAR-Tubus).

Zum Sauerstoffverbrauch Air Mix/No Air mix:
Der Sauerstoffverbrauch ist beim Air-Mix-Betrieb geringer, allerdings ist das Mischungsverhältnix nicht fix, sondern auch von den Arbeitsdrücken des Respirators abhängig. Wird z.B. ein hoher Beatmungsdruck benötigt, mischen die Geräte mehr Sauerstoff rein als bei niedrigen Beatmungsdrücken, da bei den einfachen "Luftpumpen" der Sauerstoffdruck die Antriebskraft ist. Was effektiv rauskommt, gibt der Hersteller für sein Gerät in der Anleitung an - beispielsweise: http://www.nri-med.de/Gebrauchsanweisungen/Medumat_standard_16173_de.pdf . Auf jeden Fall wird der Verbrauch unter Air Mix geringer. Mittlerweile gibt es einige Transportbeatmungsgeräte, die selbst Druckluft produzieren (Turbine, Kompressor ect), lassen sich vom FiO² genau einstellen und verbrauchen dann auch nur tatsächlich die eingestellte Sauerstoffmenge. Besonders wichtig bei der NIV, wenn ohnehin die Maschine noch ein Leck ausgleichen muss und so das abgegebene Volumen ungleich höher als das Minutenvolumen des Patienten ist.

Ansonsten bedanke ich mich auch bei Brutus für den interessanten Fall. Wir haben hier zwar keine BIG, sondern das EZ-IO-System - allerdings auch nur auf dem NEF (auf dem RTW nur ne Cook-Nadel im Kinderkoffer), und das auch nur mit einer Nadel pro Größe - großartig versemmeln ist da nicht drin...

[Brutus]

Also unser ÄLRD bestand auch nach Richtlinienänderung darauf, die e.b. Applikationskatheter auf den Autos zu lassen - gerade für solche Fälle (neben Viggos und BIG). Ein Fall wie deiner würde ihn nun bestätigen.
Wir anderen (RD Personal und Ärzte) haben den Sinn immer angezweifelt. Teuer, passen nicht in Rucksack und keiner nutzt sie. Aber mir fehlts auch an Erfahrung:-))
Was fahrt ihr denn da spazieren? Für die e.b. Gabe brauche ich einen Tubus, einen Ambubeutel und eine Spritze. Wenn ich sicher gehen will, noch einen Absaugkatheter zum tieferen Einbringen... Also eigentlich Sachen, die ich auf jedem Auto mitführe. Wichtig ist halt, dass zur Gabe die Thoraxkompression kurz ausgesetzt wird und nach Spritzen 2 mal kräftig beatmet wird... Damit verteilt man das Medikament auch gut in der Lunge.

[Feuerblick]

*grins* Ich merke schon, ich bin auch altes Eisen. Sowohl die Dosierung von Supra e.b. als auch die Art der Applikation (wie Brutus... rein damit und nachbeatmen :-)) ) hätte ich noch hinbekommen. Bin ich alt?

[Brutus]

*grins* Ich merke schon, ich bin auch altes Eisen. Sowohl die Dosierung von Supra e.b. als auch die Art der Applikation (wie Brutus... rein damit und nachbeatmen :-)) ) hätte ich noch hinbekommen. Bin ich alt?

Naja, alt ist so ein böses Wort... Gereift? :-)) :-))