Alarm Rettungsdienst! NEF/RTW - BZ-Entgleisung

[Brutus]

Moin moin. Ich wollte ja eigentlich mal einen Fall aus der Klinik einstellen, entweder Palliativ oder Schmerz, je nachdem was ich so interessantes in den Memoiren finde... Aber aus aktuellem Anlaß noch mal ein prähospitales Fallbeispiel:


So! Es ist Nacht und Schweinekalt. Tagsüber quasi nix gemacht, fing die Leitstelle passend zum Abendessen an zu nerven... Bis 2 Uhr kam immer wieder was und jetzt gerade seid ihr noch schnell mit zur Türöffnung gefahren (Nachts um 4!!!). Nachdem es endlich gelungen war, die Türe zu öffnen, stellt ihr fest, dass der Patientin nix fehlt und überlasst sie dem Pflegedienst. Ein Blick auf die Uhr sagt Euch, es ist 4:15 Uhr. Hey, das reicht ja noch für ca. 3 Stunden Schlaf, die nimmt man so mit, wenn man vorher schon nicht durfte.

Aber kaum ist man raus aus den Stiefeln und will sich gemütlich ins Bett kuscheln, da geht der Melder erneut. Kurzer Blick aufs Display: BZ-Entgleisung... Also wieder rein in die Stiefel, Jacke an und raus aufs NEF warten. Sagte ich schon, dass es kalt ist? In einiger Entfernung hört ihr den RTW vorbeifahren, nun seht ihr auch das NEF. Euer NEF-Assistent ist ähnlich begeistert, ob einer BZ-Entgleisung nach DER Nacht mit rauszufahren. Aber hilft ja alles nix. Das Navi zeigt an: noch 2km. Im Funk hört ihr, dass der RTW vor Ort ist...

Und nun ihr!

[mirari]

Ich versuch auch mal wieder mitzuspielen, ist immer lehrreich.

Wie ist mein erster Eindruck von der Wohnung, wenn ich sie betrete? Wie finde ich den Patienten vor? Geschlecht, Alter, EZ? Wie weit ist er ansprechbar? Geruch? Wenn der RTW etwas Vorsprung hat, haben die Jungs ja vielleicht schon nen BZ gemessen, evtl. sogar einen Zugang etabliert. Ansonsten als nächstes mal Vitalwerte checken (in die Augen leuchten is je nach Bewusstseinslage bestimmt auch nicht verkehrt) bzw. nach den von der RTW-Besatzung gemessenen erkundigen.

[Brutus]

Jo, die RTW Crew ist schon vor Ort. Ihr geht auch zur geöffneten Tür und tretet ein. Die ältere Frau, die neben der Tür steht fällt Euch erst auf, als sie Euch anspricht (Jaaa. Es ist spät, also früh...).
Ihr fragt, wo ihr denn hin müsst. Statt einer Antwort von ihr hört ihr den RA aus dem hinteren Teil der Wohnung: Doc? Bist Du das? Komm mal her, ist ne REA!
Soviel also zum Thema BZ-Entgleisung! :-nix
Also schnell rein ins Schlafzimmer. Dort findet ihr einen RA, der fleißig am Drücken ist, während der Andere gerade das EKG klebt. Der Patient, m, 75j, schnappt gerade noch einmal tief nach Luft und macht fortan nix mehr. Erster Eindruck: etwas viel Gewicht für die Größe, Stiernacken, riesiger Bauch, dazu im Vergleich die Extremitäten fast zu dünn. Überall Schürfwunden, lt. Euren RA beim Umlagern passiert. Pergamenthaut nach Cortisontherapie. IDDM bekannt und Marcumar nimmt er ein. Mehr wissen wir noch nicht. Ach doch: lt. RA Pupillen weit.

[mirari]

Na dann legen wir erstmal mit der Rea los. Das EKG sollte ja jeden Moment bereit sein, was zeigt es? Der RA, der die Elektroden geklebt hat, soll dann mal nen Zugang legen, gerne auch Blut draus abnehmen und ne Ringer anhängen, der Drücker drückt weiter und mit dem NEF-Assi kümmern wir uns um die Beatmung. Kurzer orientierender Blick in den Mund zeigt was? Wir bereiten uns auf eine schwierige Intubation vor und wenn es unsere Gelassenheit zulässt, probieren wir weitere Infos aus der Ehefrau rauszubekommen. Warum/Wie lange Cortison/Marcumar? Hat sie ihn "aufgefunden" oder miterlebt, wie es mit seinem Zustand bergab ging?
Ansonsten interessiert mich jetzt eben das EKG und wie es mit Atemwegen/Intubation aussieht, müssen wir (viel) absaugen?

[WackenDoc]

Mich würd mal interessieren, was überhaupt passiert ist.

[Brutus]

Also EKG klebt und wir sehen eine wunderschöne Nulllinie. Also wird weitergedrückt. Der 2. RTW-RA sitzt mittlerweile am Kopf und beutelt mit der Maske. Kein Sekret im Mund, alles trocken. Beatmung, soweit beurteilbar, per Maske problemlos. Zum Thema iv-Zugang hat man Euch direkt den Vortritt gelassen. Aus der Nähe sieht man auch, warum: desolater Venenstatus, die Handrücken beide vernarbt, die UA mit Schürfwunden übersäht. Jede Menge Krampfadern. Die Beine sehen nicht so schlimm aus, allerdings mit ordentlichen Ödemen. Auch dort nicht wirklich was zu sehen. Also auf der Suche nach einer Vene rufen wir der Ehefrau ein paar Fragen zu: Marcumar nimmt er seit letztem August. Dort hatte er eine Lungenembolie und lag einige Wochen auf der ITS. Sie sei von seiner eigenartigen Atmung aufgewacht und habe zügig den Rettungsdienst gerufen. Wie gesagt, bei Eintreffen noch Schnappatmung, kommt also hin. Zeit ohne Kreislauf / CPR ca. 5-10 Minuten max.

[mirari]

Wie erfolgreich ist unsere Venensuche? Vielleicht was am Stierhals zu holen (VJE)? Sonst eben direkt i.o.-Zugang, wenn wir uns bei den Venen keine Erfolgschance ausrechnen.
Weiter drücken, dabei auch das gelegentliche Abwechseln nicht vergessen und auch bei anscheinend gut laufender Maskenbeatmung sollten wir uns doch an die goldstandardliche Intubation machen, oder nicht?
Was sagt die Ehefrau denn zum Cortison?

[Brutus]

Am Hals ist gar nix zu holen. Einfach nur Stiernacken, keine Vene. Am linken Unterarm ist etwas Blaues zu erahnen. Also Stau und ... läßt sich nicht vorschieben. Fühlte sich irgendwie auch thrombosiert an. Gleiches Spiel am rechten UA. Wieder Vene angestochen, lässt sich aber ebenfalls nicht vorschieben. Wo für schon da sind, probieren wir direkt die Ellenbeuge aus, selbes Resultat. Danach Stau an die Unterschenkel, aber da sieht man trotz Stau gar nix. Im EKG weiterhin eine saubere Nulllinie. Der RA am Kopf meldet: die Pupillen werden wieder enger! In der Leiste spürt ihr einen guten CPR - Puls! Also schnell noch der Versuch der V. femoralis. Leider ist kein Cava-Fix oder ähnliches ZVK-Gedöns an Bord, so dass wir uns mit der grünen Viggo begnügen müssen. Um es abzukürzen: bds. getroffen, jedoch erst auf dem letzten cm, Viggo durch CPR wieder disloziert.
Die Ehefrau ist in der Wohnung verschollen, die kann aber momentan eh eher nicht helfen.
Was tun? Zur ITN möchte ich kurz die aktuellen Leitlinien zitieren, die dem Zugang die oberste Priorität einräumen, die Atemwegssicherung kommt später. Und die Maskenbeatmung ist völlig adäquat. Unter CPR und Maske kommt an den Fingern eine 99% Sättigung an...

[WackenDoc]

Intraossärer Zugang wäre meine Wahl wenn ich nichts brauchbares finden kann.
So wie du den beschreibst, wird die Intubation schwierig. Und nach den akutellen Leitlinien kann man auch nach ROSC intubieren- Hauptsache, da kommt Luft rein. Also wäre das nicht mein primäres Problem.

Also mache ich mich auf die Suche nach reversiblen Ursachen und will noch weitere Infos von der Ehefrau: Gibt´s irgendwo nen alten Arztbrief, warum nimmt der Cortison, hat der sonst noch Vorerkrankungen? Wie war er die letzten Tage? Sind die Ödeme bekannt? Gewichtszunahme? In wie fern war die Atmung auffällig?

[Brutus]

Intraossärer Zugang wäre meine Wahl wenn ich nichts brauchbares finden kann.
So wie du den beschreibst, wird die Intubation schwierig. Und nach den akutellen Leitlinien kann man auch nach ROSC intubieren- Hauptsache, da kommt Luft rein. Also wäre das nicht mein primäres Problem.
Sooo. Intraossär bietet man Euch die Bone Injection Gun an. Auf dem NEF-Koffer habt ihr EINE davon! Wie? Wo? Wann? Und dann?


Also mache ich mich auf die Suche nach reversiblen Ursachen und will noch weitere Infos von der Ehefrau: Gibt´s irgendwo nen alten Arztbrief, warum nimmt der Cortison, hat der sonst noch Vorerkrankungen? Wie war er die letzten Tage? Sind die Ödeme bekannt? Gewichtszunahme? In wie fern war die Atmung auffällig?
Die Ehefrau ist von ihr unbekannten Atemgeräuschen wach geworden und hat ihn nicht wecken können. Da ein IDDM bekannt ist, dachte sie, es wäre eine Hypoglykämie. Daher auch die Meldung der Leitstelle. Cortison nimmt er seit seiner Nierentransplantion, zusammen mit einigen anderen Medikamenten, sie weiß aber nicht, welche das alle sind. Ach ja, die Niere ist auch nicht mehr die Beste, chronische NI, intermittierend Dialyse. IN letzter Zeit jedoch nicht mehr. Werte waren in Ordnung. Gewichtszunahme weiß sie nicht, aber die Beine und Arme wären immer etwas dicker gewesen. Und seit dem Cortison auch immer "offen". Und wie gesagt, die Lungenembolie vor einem halben Jahr.
Übrigens seid ihr sehr erfreut über die wirklich gute CPR der RA. SO2 weiterhin 99% unter CPR. Allerdings weiterhin eine Nulllinie im EKG. Korreliert auch mit dem Leistenpuls: bei CPR gut tastbar, bei Beatmungspausen wech.

[chil-i]

Wie bereits gesagt, sollte der Zugang erste Priorität haben. Primär wohl Tibiakopf. Keine Ahnung, ob die Ödeme dabei ein Problem sind... Ansonsten könnte man, falls tastbar, auch die spina iliaca anterior superior punktieren.

Danach möglichst schnell mit Kochsalz spülen und 1mg Adrenalin in 10ml NaCl verabreichen. nach etwa 2 Minuten Rhythmuskontrolle.

Währenddessen würde mich der riesige Bauch interessieren. Könnte Aszites sein?

Wurde Quick/INR regelmäßig kontrolliert, waren die Werte in Ordnung?

Und dann würde ich mal ganz vorsichtig das Stichwort "Fibrinolyse" in den Raum werfen, insofern die Reanimationsmaßnahmen in naher Zukunft nicht erfolgreich sein werden ... V.a. auf LAE oder ACS steht ja wohl im Raum.

Ach so: Ist ne BZ-Entgleisung nicht eine Hyperglykämie?

Nachtrag: Wenn der Zugang sicher liegt, wäre dann eine LAMA/Larynxtubus oder ähnliches alternatives Airwaymanagement angebracht, damit man ohne Beatmungspausen drücken kann?

[Brutus]

So einfach mache ich es Euch doch nicht! :-)) :-))

Also: Versuchen wir uns mal mit der BIG. Als Punktionsstelle nehmen wir die Tibia links. Die Spinae sind bei dem Bauch nicht wirklich zu tasten / erahnen. Außerdem: was der Bauer nicht kennt, frisst er nicht. Also bleiben wir bei dem tibialen Zugang. Getastet, BIG geladen und entsichert, aufgesetzt, das Ödem an der Stelle etwas ausgepresst und Schuss! Fühlt sich im ersten Moment gut an. Nadel scheint fest zu sitzen und dann fängt der Spaß an: zuerst lässt sich der Plastikkopf der BIG nicht lösen. Mit ein bißchen drehen und ziehen kommt er dann doch frei, die Nadel sitzt immer noch fest. Doch dann das gleiche Maleur wie beim letzten Mal: der Stahlmandrin sitzt fest. Und der lässt sich auch nicht lockern. Zwar kann er letztendlich doch entnommen werden, allerdings wird dabei deutlich, dass die Nadel eben nicht festsaß, sondern am ehesten der Stahlmandrin im Knochen steckte, die Nadel aber eben nicht...
Also dieser Versuch auch verschossen...
Und wieder der Blick auf den Monitor: Nulllinie, 99% SO2, die Jungs machen das echt gut! :knuddel:
Der letzte Quick war übrigens 23%. Und es suppt auch überall im Strahl raus, wo wir ihn punktiert haben.

Medikamente geben ist also immer noch nicht!

Wat machen wir denn jetzt?

[chil-i]

Ok. Dann:
Zitat aus dem Buch "Tipps und Tricks für den Anästhesisten":
"Neben dem seit langem anerkannten, aber nur für Kinder geeigneten intraossären Zugang am Tibiaplateau, ist bei Männern vor allem an die Punktion einer subkutanen dorsolateralen Penisvene (Punktion in Richtung Peniswurzel) und bei Frauen an die Punktion einer subkutanen Vene an der Brust (Punktionsrichtung im Prinzip frei wählbar, besser jedoch in Richtung Mamille) zu denken. Eine 20 G Venenverweilkanüle lässt sich nahezu immer implantieren. Es sind jedoch in selteneren Fällen bis zu 14 G Kanülen implantierbar."

Problem gelöst und jetzt sag nicht, darauf biste nicht gekommen :-wow

Also bekommt der Patient jetzt 1g Adrenalin, wohlgemerkt nicht intraurethral, sondern i.v.

Edit: Ist der Patient Rechts- oder Linksträger?

[Brutus]

:-))
Schade nur, dass der Patient Innenträger ist. :-blush
Nee, ich binja wirklich für alles offen. Aber hier ist gerade gar nichts zu holen! Hatte ja auch an die Venen am Bauch gedacht, aber keine Chance. Alles so kleine Fitzelgefäße und die dann auch noch thrombosiert.
Und nochmal der Blick auf den Monitor: habe ich da gerade einen QRS-Komplex gesehen? ja, 2-3 vereinzelte, aber dann wieder das alte Bild der Asystolie. Zwischendurch einmal der Verdacht des Flimmerns, aber der Defi war anderer Meinung. Und objektiv betrachtet hatte er recht.

Nun, bei unserem Problem bringt uns das aber alles nicht weiter. Der Mann schreit nach Medikamenten!!!

[chil-i]

Ist ja schon gut... Auch wenn eine Art von Massage die "Venenpunktionsfläche" sicherlich vergrößert hätte.

Dann also entweder die andere Tibia, oder vielleicht Humerus/Femur (laut Wiki auch möglich).
Alternative wäre ein ZVK. Zwar sollte der präklinisch obsolet sein (weil intraossär halt deutlich schneller und weitaus weniger Versuche benötigt), in besonderen Fällen kann mans aber trotzdem machen.

[papiertiger]

Auf dem NEF-Koffer habt ihr EINE davon!

ich glaub, den intraossären Joker haben wir schon verspielt.

wenn da an Venen wirklich null, nix mehr nirgends ist dann fällt mir gerade nur noch endobronchial ein - aber Tubus haben wir ja auch (noch?) nicht..

[McBeal]

ich glaub, den intraossären Joker haben wir schon verspielt.

wenn da an Venen wirklich null, nix mehr nirgends ist dann fällt mir gerade nur noch endobronchial ein - aber Tubus haben wir ja auch (noch?) nicht..

Genau, mein Chef gibt bei FG/NG auch gern in Reasituationen Supra i.t. Dachte aber eigentlich, dass man das nicht mehr dürfte. Und Volumen bekommt man so natürlich auch nicht rein.
Kann man nicht bei alten Herren auch mal in der Kopfhaut schaueb, so wie bei Säuglingen? Da sind doch auch nicht mehr viele Haare im Weg. :-))

LG
Ally

[Eilika]

Hätte jetzt auch an notfalls endotracheal gedacht. Ist zwar "out", aber doch wohl besser als nix, oder?

[Muriel]

Hm, Zunge? Keine Ahnung, bin ja nur Schamanin. Aus dieser Sicht heraus kann ich allerdings nur davon abraten, Konjunktivalgefäße zu nehmen, das macht unschöne Sachen, zumindest wenn man versucht, Heroin dort zu injizieren, wie ich mal feststellen durfte bei einem Patienten.

[netfinder]

Heroin in die Konjunktivalgefässe? Geil...