Schwindelerregend - Routineeinsatz im Milieu?

[Hellequin]

Unsere hier schon. Ist ja zumindest verdächtig auf eine Amaurosis fugax bei bekanntem behandlungsbedürftigen Carotisbefund.
Falsches Stromgebiet.


Ich würde mir da vor Ort nicht zutrauen, sicher zwischen Alkoholwirkung und cerebraler Minderperfusion zu unterscheiden. Und wie schon geschrieben: time is brain.
Naja mittlerweile sind wir weit entfernt von jeglichen Lysezeitfenster.

[Syringa]

Falsches Stromgebiet.

Es ist doch schon anzunehmen, dass die Gefäßproblematik nicht nur auf die Carotis beschränkt ist, hatte ich blöd formuliert.


Naja mittlerweile sind wir weit entfernt von jeglichen Lysezeitfenster.

..und hierüber nicht ausreichend nachgedacht, danke für den Hinweis.

[WackenDoc]

Unsere Stroke ist chronisch dicht.Von dem
her überlegen die sich sehr gut,wen sie nehmen. In diesem Fall haben wir nur den Schwindel und fragliche Amaurosis fugax(in welcher Situation isse denn nu aufgetreten?Beim aufstehen?).Wenn die Sprachstörung neu wäre,dann wäre sie wohl der Ehefrau aufgefallen.
Time is Brain ist in diesem Fall auch nicht mehr relevant.Lysieren können wir eh nicht mehr und was nach 8 Stunden Ischämie nicht kaputt ist, grht auch nicht mehr kaputt.
Wenn ich nen Gefühl in Richtung Apoplex hab, dann kann ich ihn auch dahin fahren wo die TEA eh geplant ist.Und natürlich melden wir dann an.

Edit:Bei uns ist übrigens eine Arzt-Arzt-Anmeldung für die Stroke gefordert.Und da werden genau die von mir hier abgefragten Punkte geklärt:Welche Beschwerden,seit wann genau, falls wieder weg: Wie lange bestehend.Bei der von dir beschriebenen Sehstörung würden die schon wissen wollen,obes nicht einfach präsynkopal war.

[WackenDoc]

Sachma:Die Fallneigungiegt aber nicht an den kaputten Hax'n,oder? Bekommen wir evtl über die Ehefrau rau,wieviel er wirklich getrunken hat?

[psycho1899]

Bleibt klinisch ein wenig unklar. Könnte ja sehr gut Intoxikation und/oder eine orthostatische Problematik (bzgl. des Schwarzsehens vor den Augen) gewesen sein. Aber was Schlimmeres vor Ort ausschließen können wir net. Wenn wir jetzt mal so dreist sind und dem Patienten nebst Angehörigen glauben, dann scheidet die Intox ja aus. Wenn er sich hauptsächlich mit Bier wegmacht, sollte er bei solchen Ausfällen ja auch nen ordentlichen Fötor haben. Wernicke passt mir nicht... keine OKM-Störung, Pat. klar und orientiert... lediglich die Intox passte da rein. Die frgl. Dysarthrie mag neu, mag alt sein, hilft uns auch nicht wirklich weiter.

Wenn wir eh schon so lange vor Ort sind, ist vielleicht noch kurz Zeit für eine fingerperimetrische Untersuchung? ;-) Habe schon so viele Patienten mit unklare, teils subjektiv transiente Sehstörungen gesehen, die dann fingerperimetrisch doch ein GF-Ausfall hatten.

Amaurosis fugax scheidet übrigens aus, wenn der Patient sagt, es sei auf beiden Augen gewesen (das kriegen selbst die basalsten Menschen hin zu unterscheiden... ob GF-Ausfall oder Auge ist da viel schwieriger). Denkbar wäre schon, in Anbetracht des vaskulären Risikoprofils, eine Ischämie im vertebrobasilären Stromgebiet. Schwindel bei Kleinhirnbeteiligung kann manchmal so herrlich unspezifisch und atypisch sein, dass man aus dem Kotzen in der ZNA nicht mehr rauskommt. Der Sehausfall kann gut eine hochrutschende Basilarisembolie gewesen sein, die zu transienten Ischämien im PCA-Stromgebiet bds. geführt hat (daher GF-Untersuchung, vielleicht doch nicht so transient und wir kitzeln da noch was raus). Ich würde definitiv ne Stroke anfahren... und wenn die dort keinen Bock auf Aufnahme haben... ehrlich gesagt, mir sowas von egal. Mein Job als NA ist es, den Patienten in das nächste geeignete KH zu fahren und nicht dem KH den nächsten ihnen gelegen kommenden Patienten zuzuliefern.

RR würde ich übrigens so lassen... tut nicht weh und kann im Falle einer cerebralen Ischämie nützlich sein. Es besteht ja immer noch die Gefahr, auch wenn die schwindelverursachende Ischämie möglicherweise > 8 h alt ist, dass eine Hypoperfusion im hinteren Stromgebiet besteht, die die ganze Situation auch schnell zum kippen bringen kann.

[Hellequin]

Schliesse mich dem Kollegen an:-)). Um eine Bildgebung (möglichst mit Angio) kommen wir nicht drumherum. Und ansonsten findet sich ja evtl. im Labor oder der vollständigen neurologischen Untersuchung etwas, was die Symptomatik besser erklärt.

[JJ*]

Aber bei V.a. Apoplex kann man ja schon damit argumentieren, daß er seine Gefährdung nicht realistisch einschätzen kann. Nur am Rande: sollten sich die Gesetze und Urteile in letzter Zeit nicht massiv geändert haben dann ist fehlende Krankheitseinsicht bei somatischen Krankheiten selbst bei akuter Lebensgefahr kein Grund für eine Zwangseinweisung.

@Wacken: Das interessiert mich jetzt mal, die Empfehlung lautet doch eigentlich, auch Patienten mit abgelaufener TIA in einem Schlaganfallzentrum vorzustellen (vgl. Schlaganfall-Leitlinie der DGN/DSG) - weigern sich "eure" Neurologen dann auch? Was mache ich, wenn ich ohne Arzt bei einem entsprechenden Patienten stehe?

[lupina81]

Aber das ist die Realität. Mindestens 80% der Notarzteinsätze sind eigentlich KV Indikationen. Zu dem Stichwort fährt eigentlich auch kein Arzt. Der RTW hätte den Patienten in weniger als 30 Minuten in die nächste Klinik gebracht, der wäre dann nächsten Morgen wieder nach Hause. Kümmert keinen. Ich versuche meinen klinischen Anspruch an die Patientenversorgung auch auf die Präklinik zu übertragen. Nicht selten bahnt man den weiteren (diagnostischen) Ablauf nur durch die bloße Übergabe durch einen Notarzt. Die Dysarthrie war übrigens nicht bekannt, sondern einfach aufgrund schwieriger Anamneseerhebung nicht objektivierbar. Ist halt wie die vermeintliche Facialisparese, die aber eigentlich seit Geburt besteht.

Nundann habe ich in der Klinik mit Stroke angerufen und den Patienten unter dem Verdacht einer cerebralen Ischämie bei hochgradigem Risikoprofil angemeldet. 60 Minuten nach Alarmierung habe ich den Patienten an den diensthabenden Neurologen übergeben. Wie glaubt ihr, hat er reagiert? Wie würdet ihr als diensthabender Kollege reagieren? Was wollt ihr an Diagnostik?

[lupina81]

Sachma:Die Fallneigungiegt aber nicht an den kaputten Hax'n,oder? Bekommen wir evtl über die Ehefrau rau,wieviel er wirklich getrunken hat?

Ne, ein Trauma wird glaubhaft verneint. Die Frau versichert, es gab zum Abendbrot das letzte Bier. Das nächste wäre erst mittags dran, aber da war ihm ja schon schwindelig.

[lupina81]

Nur am Rande: sollten sich die Gesetze und Urteile in letzter Zeit nicht massiv geändert haben dann ist fehlende Krankheitseinsicht bei somatischen Krankheiten selbst bei akuter Lebensgefahr kein Grund für eine Zwangseinweisung.

Richtig! Hätte er nicht gewollt, wäre er auch daheim geblieben. Nur rede ich meist geduldig mit Engelszungen auf die Patienten ein, denn sie wissen ja bekanntlich manchmal nicht, was sie tun ;-). Die Konsequenz wäre sowieso fraglich, da weder Lyse noch sonst irgendeine Akutbehandlung möglich wäre. Allenfalls die korrekte Beurteilung der Einwilligungsfähigkeit kann in solchen Fällen, gerade wenn mehr Alkohol im Spiel ist, schwierig werden.

[Hellequin]

Einen kompletten neurologischen Status. Labor (Na, K, Krea, BZ, TSH, Blutbild, Leberwerte). CCT mit Angio (falls es eine Platz im MRT gibt nehmen wir den natürlich auch gleich:-))). 12-Kanal-EKG wiederholen.

[lupina81]

Neurostatus soweit ich es mitbekommen habe bis auf vom Patienten geäußerter Schwindel (aktuell nicht durch Fallneigung objektivierbar) unauffällig. Insbesondere Kraftgrad seitengleich, Finger-Nase + Knie-Hacke Versuch unauffällig, kein Babinski, Gesichtfeld fingerperimetrisch nicht eingeschränkt. Dysarthrie wird auch vom Neurologen bemerkt und erstmal als Symptom angenommen. E-Lyte, BZ, TSH unaufällig. ALAT + gGt bei bekannter C2 Anamnese erklärbar gering erhöht. Blutbild bis auf einen Hk von 48% unauffällig. CCT gab es sofort, MR-Angio für den Folgetag geplant, ebenso wie vollständiger angiologischer Status.

Hätten das wirklich alle von euch angemeldet? Meine Erfahrungen sind da eher anders.

[WackenDoc]

@JJ:Ja, die Regel mt den TIAs ist mir bekannt. Nur wir haben in der Stadt 2 normale Neuros und eben eine Stroke. Für die Stroke gelten genaue Spielregeln-i.d.R. nehmen die keinen ohne Lyseindikation. Wenn du dann ohne Arzt beim Patienten wärst müsstest dann halt seber anrufen. Und wenn die kein Bett haben und nach deiner Beschreibung keine Aufnahmeindikation sehen,dann musste nen anderes Haus anfahren(ich glaub, es gibt ne Ausnahme wenn das das nächsterreichbare Haus ist. Aber dann ist wieder deren normale Neuro zuständig.

@TE:Ich meinte eher nicht wegen nem Trauma,sondern der Durchblutungsstörung.
Wenn die Frau sagt,dass der Patient so spricht wie immer,dann ist davon auszugehen,dass das nicht neu ist.Zumindest wenn nicht bei ihr eine ausgeprägte supranasale Insuffizienz besteht.

Ich würde übrigens noch ne Gerinnung mitmachen

[Miss]

Richtig! Hätte er nicht gewollt, wäre er auch daheim geblieben. Nur rede ich meist geduldig mit Engelszungen auf die Patienten ein, denn sie wissen ja bekanntlich manchmal nicht, was sie tun ;-). Die Konsequenz wäre sowieso fraglich, da weder Lyse noch sonst irgendeine Akutbehandlung möglich wäre. Allenfalls die korrekte Beurteilung der Einwilligungsfähigkeit kann in solchen Fällen, gerade wenn mehr Alkohol im Spiel ist, schwierig werden.
Ihr habt beide recht. Es ging mir jetzt auch in erster Linie nicht um eine Zwangsweisung, davon abgesehen ist bei unklarem neurologischen Status und fraglichem Alkoholkonsum das schon eine grenzwertige Situation. Finde ich. Und wie gesagt, meine Approbation hängt daran, und mein Gewissen ehrlich gesagt auch. Falls wirklich was wäre, würde man sich das nämlich doch sehr genau ansehen, sagte man uns im juristischen Teil meines Notarztkurses. Ich hab diesbezüglich aber noch wenig Erfahrung.

Aber mal ganz im Ernst, Ihr macht dann eine riesige neurologische Untersuchung vor Ort? Davon mal abgesehen, daß das viel Zeit kostet, mich lange Zeit bindet und ich ja keine Neurologin bin, muß das doch bei der Vorgeschichte und der aktuellen Situation letztendlich doch via Bildgebung (oder halt nicht, wenn der Neurologe das dann nicht will) beurteilt werden. Mehr als grob neurologisch orientierend, um meine Verdachtsdiagnose begründen zu können, würde ich gar nicht machen.

[WackenDoc]

Welces Haus seid ihr denn genau angefahre-n? Die nächsterreichbare Stroke oder das,was ihn schon kannte.
Bei uns wird so ziemlich alles ,was kein eindeutiger Kleinkram ist,angemeldet. An sich auch alles mit Notarzt-ist für den aufnehmenden Kollegen dann einfacher so zu planen,dass er dann zur Übernahme auch da ist.

[lupina81]

Ich bin in ein Haus der Grund- und Regelversorgung mit CT und Stroke gefahren. Das wirklich sehr angenehme war der Empfang durch den neurologischen Kollegen: er hat sich alles in Ruhe angehört, meinte dann nur, bei dem Risikoprofil, keine Frage, bekommt er erstmal schnell eine cerebrale Bildgebung. Wer an den Beinen und am Hals so aussieht, wird im Kopf keine blitzblanken Gefäße haben. :-) Und ja, er hat auch nochmal betont, dass präklinisch eine neurologische Groborientierung wirklich ausreicht. Trotzdem macht es ja schon ein wenig stolz, wenn man die Dysdiadochokinese oder die Gesichtsfeldeinschränkung schonmal erwähnen kann. Zur Not halt auf der Fahrt.

[lupina81]

By the way, die Fälle lassen wir unsere RettAss und Notärzte in den Kursen auch immer nochmal "durchspielen". 90% der RA hätten den Doktor abbestellt, 95% der Doktoren hätten den Patienten mit RTW ins KH um die Ecke geschafft. Bei 98% dieser Patienten ist das vermutlich auch der sinnvollste Weg ;-)

[Hellequin]

@JJ:Ja, die Regel mt den TIAs ist mir bekannt. Nur wir haben in der Stadt 2 normale Neuros und eben eine Stroke. Für die Stroke gelten genaue Spielregeln-i.d.R. nehmen die keinen ohne Lyseindikation. Wenn du dann ohne Arzt beim Patienten wärst müsstest dann halt seber anrufen. Und wenn die kein Bett haben und nach deiner Beschreibung keine Aufnahmeindikation sehen,dann musste nen anderes Haus anfahren(ich glaub, es gibt ne Ausnahme wenn das das nächsterreichbare Haus ist. Aber dann ist wieder deren normale Neuro zuständig.

Das ist mit Verlaub aber eine schwachsinnige Regelung. Letztendlich gehört grundsätzlich jeder Patient mit dem V.a. eine cerebrale Ischämie, völlig unabhängig davon ob es eine passagere oder weiterhin bestehende Symptomatik ist (erst recht unabhängig davon ob im Lysezeitfenster oder nicht) auf eine Stroke. Bei einer Behandlung auf Stroke geht es ja nicht nur darum zu lysieren wenn möglich, sondern auch darum mögliche Komplikationen zu vermeiden und zielgerichtet eine Sekundärprophylaxe zu beginnen.

[lupina81]

Bei uns kommt auch jede TIA oder Apoplex auf die Stroke Unit. Dann erfolgt eine 72h "Neurokomplexbehandlung" mit im besten Fall Physiotherapie, 3x am Tag Evaluierung des Neurostatus, komplette Diagnostik. Gelegentlich wird die Indikation etwas zu schnell gestellt. Ein Patient mit einem BZ von 1,5 mmol/l braucht erstmal keine neurologische Komplexbehandlung wegen seiner vermeintlich fokal neurologischen Symptomatik (Sprachstörung, Hemiparese) ;-)

[JJ*]

@Hellequin: :-meinung
Aber sowas hatte ich mir schon gedacht, als ich die Frage gestellt habe. Wenn in erreichbarer Nähe drei neurologische Häuser sind und eine Stroke, die trotzdem immer abgemeldet ist, dann kann da doch was an der Struktur nicht stimmen... :-nix

@lupina: Nee, da braucht das abliefernde Personal einen Arschtritt... ;-)