Alles Kopfsache oder: "Ist das Liquor?"

[Hellequin]

Ist ja vielleicht ja auch was tumorös-destruierendes, dazu tät ja dann unter Umständen auch die Kachexie passen?

[lupina81]

Nach toll-wir rätseln uns nen Wolf und du erzählt uns entscheidende Dinge nicht.
Was genau habe ich nicht erzählt? Stand alles vorher schonmal da. Geht aber schnell mal unter beim Lesen. Mir ist ja auch erst nach dem 1. "Schock" ein Licht aufgegangen. ;-)

[lupina81]

Ist ja vielleicht ja auch was tumorös-destruierendes, dazu tät ja dann unter Umständen auch die Kachexie passen?
Ja, das würde passen :-)

[lupina81]

Wir sind jetzt kurz vor der Klinik. RR 100/70 mmHg, Patient leidlich ansprechbar, HF 100 / Min. rhythmisch, Perfalgan läuft, Liquor nicht mehr ;-) Was hättet ihr in der Klinik gern als 1.?

[Hellequin]

Labor: Krea, CRP, Na, K, kl. BB, Procalcitonin, Leberwerte, TSH. Falls noch irgendwo Liquor tropft wäre ich vermutlich auch versucht, da etwas mit abzunehmen und zwecks Liquorstatus mit ins Labor zu geben, bei ausreichend großer Menge könnte man auch noch ne Kultur an legen lassen. Beginn mit Antibiose. Danach CCT mit KM. Das ganze möglichst unter ständiger Intubationsbereitschaft.

[lupina81]

Labor habe ich mal angehängt, leider ohne die Spalte mit den Bezeichnungen *räusper* .. aber ich bin mir sicher, ihr könnt die Werte zuordnen :-). PCT fehlt hier, war so ungefähr 20 müg/l.

Ist jetzt AKTUALISIERT, mit Einheiten + Normwerten :-)

[FataMorgana]

OK, dann hat der Patient sicherlich eine Sepsis, wahrscheinlicher Fokus bakterielle Meningitis. Ich würde daher dafür plädieren, auch sofort mit der Entnahme von 2-3 Blutkulturpärchen zu beginnen. Zum Thema Liquor sollte man überlegen, zuerst schnell ein natives CCT zu fahren und vielleicht doch lumbalen Liquor zu gewinnen (falls da überhaupt noch welcher sein sollte). Vielleicht muss man in so einer Situation auch gar kein CCT vor der LP machen, da eine untere Einklemmung eh unmöglich ist? Großer Druck wird sich da oben wohl kaum aufbauen können... Das sollte man wohl den Neurochirurgen mal fragen. Der Liquor, der am Kopf so rausläuft, kann jedenfalls mit allerlei aus dieser grässlichen Wunde kontaminiert sein, und man weiß hinterher nicht, welcher Erreger eigentlich ursächlich ist.

Urinkultur auch noch anlegen vor Beginn der Antibiotikatherapie. Der Patient braucht auf jeden Fall schnell ein Antibiotikum. Wenn CCT+LP zu lange dauern, dann halt nur Blut- und Urinkultur und Untersuchung des subarachnoidalen Liquors vom Kopf. Aufgrund des hier völlig unkalkulierbaren Erregerspektrums würde ich mit Meropenem + Vancomycin beginnen und dann bei Erhalt der Blutkulturergebnisse ggf. deeskalieren.

Ach ja, und der Neurochirurg muss auch pronto mal dazukommen, denn wenn dieser Defekt nicht gedeckt wird, hat der Patient wohl kaum eine Chance, dass die Meningitis jemals ausheilt.

Hinsichtlich der Laborbefunde wäre es nicht übel, wenn Du die doch mal "richtig" posten könntest, d. h. mit Bezeichnung, Einheit und Referenzbereich. Alles andere ist doch Murks...

[lupina81]

Hinsichtlich der Laborbefunde wäre es nicht übel, wenn Du die doch mal "richtig" posten könntest, d. h. mit Bezeichnung, Einheit und Referenzbereich. Alles andere ist doch Murks...
Es ist nicht unmöglich, auf die Zuordnung zu kommen ;-). Ich hab einfach kein besseres Foto. Also hier nochmal ausgeschrieben:
E-Lyte + Leber in Ordnung, Krea 40, CRP knapp 200, 17.000 Leukos, Fibrinogen 8,2. Eine schwere Entzündung + massive Kachexie (Krea) lässt sich nicht mehr leugnen.

[dreamchaser]

Die Einheiten gehören doch aber unbedingt dazu. Bei uns ist ein CRP von 200 nicht sooo hoch (Einheit mg/l), während es in meinem alten Haus haushoch wäre (Einheit mg/dl).

[lupina81]

Blutkulturen abgenommen, Antibiose mit 2 g Ceftriaxon (Cephalosporin 3. Generation z.B.: Rocephin), CT läuft.

[lupina81]

Die Einheiten gehören doch aber unbedingt dazu. Bei uns ist ein CRP von 200 nicht sooo hoch (Einheit mg/l), während es in meinem alten Haus haushoch wäre (Einheit mg/dl).
Ja, Du hast Recht. Die Macht der Gewohnheit .. ich such nochmal im Archiv und mach ein ordentliches Foto. Versprochen :-)

[lupina81]

CT ist fertig.

[FataMorgana]

Die Einheiten gehören doch aber unbedingt dazu. Bei uns ist ein CRP von 200 nicht sooo hoch (Einheit mg/l), während es in meinem alten Haus haushoch wäre (Einheit mg/dl).

Dazu muss ich allerdings sagen, dass wegen der Sättigungskinetik der CRP-Synthese ein CRP von 200 mg/dl physiologisch unmöglich ist. Die höchsten CRP-Werte, die ich bisher gesehen habe (und das sind viele - ich bin ja bekanntlich Laborarzt), lagen bei etwas über 60 mg/dl bzw. 600 mg/l.

[Hellequin]

Zum Thema Liquor sollte man überlegen, zuerst schnell ein natives CCT zu fahren und vielleicht doch lumbalen Liquor zu gewinnen (falls da überhaupt noch welcher sein sollte). Vielleicht muss man in so einer Situation auch gar kein CCT vor der LP machen, da eine untere Einklemmung eh unmöglich ist? Großer Druck wird sich da oben wohl kaum aufbauen können...
Ich muss ehrlich zugeben, dass das kein Fall wäre wo ich sonderlich scharf drauf wäre den zu lumbalpunktieren.

@lupina: Kannst du den CCT Befund posten, ich finde es relativ schwierig anhand von einzelnen CT-Bildern eine vernünftige Aussage zu treffen. :-)

[FataMorgana]

Blutkulturen abgenommen, Antibiose mit 2 g Ceftriaxon (Cephalosporin 3. Generation z.B.: Rocephin), CT läuft.

Die Monotherapie mit Ceph3G empfinde ich als etwas unglücklich. Bei so einer offenen Schädelverletzung könnte der Erreger z. B. auch ein Staph. aureus oder lugdunensis sein (im schlimmsten Fall MRSA), und da wäre ein Ceph3G ziemlich ungünstig. Ich würde mindestens ein weiteres, sehr gut staphylokokkenwirksames Antibiotikum dazugeben (z. B. Vancomycin). Immerhin ist der Pat. im septischen Schock, da kann man schon mal breit einsteigen.

[FataMorgana]

Den riesigen Kalottendefekt seh ich sogar als absolute Null in Neuroradiologie. Ansonsten kommt mir das Hirn atrophisch vor - vielleicht ist es ein Alkoholiker? Ein richtiger Befund wäre fein - damit auch die radiologisch Ahnungslosen wissen, was da sonst noch so gesehen wurde.

[FataMorgana]

Könnte man nicht auch den Patienten nochmal zur Ätiologie dieses riesigen Lochs im Schädel befragen?

Außerdem - was macht das neurochirurgische Konsil?

[EKT]

Dies erinnert mich an eine schwer chronifiziert Schizophrene, die irgendwelche Tierchen unter der Schädeldecke gewähnt und sich im Laufe der Zeit mit Schabewerkzeugen bis zur Hirnhaut "vorgearbeitet" hatte.

[lupina81]

Hier der Originalbefund:

"Links frontal Nachweis eines ausgedehnten Weichteilprozesses im Bereich der Kopfhaut / Galea mit knotiger Struktur und deutlichem KM-Enhancement, die Schädelkalotte wird ausgeprägt destruiert mit einem ca. 7 cm großer Defekt. Kein erkennbares Tumorwachstum nach intrakraniell.
Intrazerebral kein pathologisches Enhancement. Normal weites Ventrikelsystem. Regelrechte zerebrale und cerebelläre Furchenzeichnung. Geringe mikroangiopathische Veränderungen."

[lupina81]

Ich würde mindestens ein weiteres, sehr gut staphylokokkenwirksames Antibiotikum dazugeben (z. B. Vancomycin)
Die Neurochirurgen haben es dann auch in der Tat erweitert.