Alles Kopfsache oder: "Ist das Liquor?"

[lupina81]

Könnte man nicht auch den Patienten nochmal zur Ätiologie dieses riesigen Lochs im Schädel befragen?
Nachdem er nun unter Volumengabe und Antipyretika deutlich aufgeklart war, berichtet er von einer schon "ewig" bestehenden Wunde am Kopf, die er immer wieder abdeckt, weil es ihm peinlich ist. Der Arzt habe ihm damals gesagt, dass er daran sterben wird. Krankenhaus mag er nicht, er warte halt auf´s Sterben. Arztbriefe oder Vorbefunde gibt es nicht. An den Namen des Arztes kann er sich nicht erinnern.

[lupina81]

Außerdem - was macht das neurochirurgische Konsil?
Wir haben das CT an die Neurochirurgen übermittelt und den Patienten zur Verlegung angeboten. Das haben wir dann auch gemacht. Zusätzlich wurden die Dermatologen der Charité um Rat gefragt. Was meint ihr, könnten die gesagt haben?

[FataMorgana]

Wir haben das CT an die Neurochirurgen übermittelt und den Patienten zur Verlegung angeboten. Das haben wir dann auch gemacht. Zusätzlich wurden die Dermatologen der Charité um Rat gefragt. Was meint ihr, könnten die gesagt haben?

Vielleicht haben sie gemutmaßt, dass es sich um ein Basaliom handeln könnte?

[lupina81]

Ganz genau so ist es. Es wäre laut Dermatologen eine "ganz klare" Blickdiagnose. Naja, jetzt würde ich es wahrscheinlich auch erkennen. Aber wenn Dir jemand mit dem Befund die Tür öffnet .. Was meint ihr, wie es weiterging?

[JJ*]

Basaliome metastasieren nicht, oder? Aber keine Ahnung wie man da weiter verfahren würde.

[Matzexc1]

Würde mich auch interessieren wie sich NCH und Derma entschieden haben.
Mein Gedanke:
Resektion des Tumorgewebes,Deckung des Defekts temporär mit einem Palacosdeckel und später nach Abklingen des Infekts Schädeldachplastik mit Vollhauttransplantat.

[Nemesisthe2nd]

palacos würde wahrscheinlich beim aushärten den kortex durchgaren.... ich glaub die NCH bevorzugt metall... oder nen helm

[FirebirdUSA]

Hier der Originalbefund:

"Links frontal Nachweis eines ausgedehnten Weichteilprozesses im Bereich der Kopfhaut / Galea mit knotiger Struktur und deutlichem KM-Enhancement, die Schädelkalotte wird ausgeprägt destruiert mit einem ca. 7 cm großer Defekt. Kein erkennbares Tumorwachstum nach intrakraniell.
Intrazerebral kein pathologisches Enhancement. Normal weites Ventrikelsystem. Regelrechte zerebrale und cerebelläre Furchenzeichnung. Geringe mikroangiopathische Veränderungen."

Sieht man auf dem von dir eingestelltem Bild leider alles nicht (kein KM, falsche Fensterung). Was man sieht, ist das der Knochen nicht scharf sondern "abgerundet" offen ist, was eher für einen lytischen Prozess spricht. Das Hirn selbst sieht relativ unauffällig aus, ggf. global erweiterte innere und äußere Liquorräume, kein frisches Blut, kein Infarkt.

Netter Fall, erinnert einen dran auch im Ekelfall erst mal genauer hinzuschauen.

[lupina81]

Mh, ich weiß. Alle Schichten einzustellen, wird etwas unübersichtlich. Aber das wesentliche hat man ja gesehen: es ist ein lokal destruierend wachsendes Basaliom, welches sicher schon Jahre existiert und die komplette Kalotte durchsetzt hat. Laut Neurochirurgen war die Dura intakt. Zur Versorgung: erst Palakos, dann plastische Hautdeckung. Die Entzündungswerte waren nach knapp 5 Tagen und chirurgischer Wundversorgung deutlich rückläufig. Der Patient wurde nach 3 Wochen stationärer Behandlung in gutem AZ und ausreichendem EZ in die Häuslichkeit entlassen. Ich versuche gerade an das aktuelle Bild des Kopfes heranzukommen. Ist auf jeden Fall eine gelungene Versorgung :-)

[Sebastian1]

Danke für den Fall! Zumindest ich bin auf die "das muss ein akutes Geschehen sein"-Tour nach dem Bild voll reingefallen. Spannend und nicht alltäglich :-top

[FataMorgana]

Ist eigentlich in den Blutkulturen etwas gewachsen?

[Muriel]

Puh, mit dieser Auflösung hätte ich wohl nie gerechnet. Da frage ich mich, wie man so dermaßen indolent sien kann. Gut, ich habe auch schon Patienten gesehen, denen komplette Lider von Basaliomen weggefressen waren, aber so ein dermaßen großer Defekt am Kopf? Eieieiei... Erinnert mich an die Erzählung einer Allgemeinmedizinerin, die in der VL von einer ihr lange bekannten älteren Patientin erzählte, die ein exulzeriertes Mamma-Ca hatte, das ihre Brust in einen rohen, durchfressenen Klumpen verwandelte, was sie aber selbst nach mehrfachem Daraufhinweisen absolut nicht zur Krankheitseinsicht und zum Gyn brachte, denn "ach, da habe ich mich mal gestoßen, das ist nur ne Prellung" :-notify

[Miss]

palacos würde wahrscheinlich beim aushärten den kortex durchgaren.... ich glaub die NCH bevorzugt metall... oder nen helm
Palacos wird ja erst ausgehärtet, dann draufgesetzt. Hab ich schon gesehen und fand ich ziemlich gut gelungen.

Zum Fall: vielen Dank erstmal! :-)

Auf dem Photo konnte man es wirklich nicht gut erkennen, allerdings hast Du uns schon gezielt dahin geführt, daß wir von nem Notfall ausgehen mußten :-D wie es dann vor Ort gelaufen wäre, kann ich nicht sagen, aber ich vermute, daß einige schon darauf gekommen wären. Ich eher nicht :-blush
Sepsis - Respekt! Da hatte der Gute ja doch ganz schön Glück, daß sein Nachbar den Notruf getätigt hat (wenn auch wahrscheinlich unter anderen Vorstellungen) -und insgesamt viel Glück.

Was bedeutete das denn jetzt insgesamt? Insgesamt kurativer Heilungsansatz? gesund nach Hause entlassen?
Meine mich erinnern zu können, daß Basaliome eigentlich nicht metastasieren, ganz selten dies aber doch mal können. (Edit: wird bei Nachforschung bestätigt.) So große Befunde sind aber wahrscheinlich auch eher selten :-nix

[JJ*]

Erinnert mich an die Erzählung einer Allgemeinmedizinerin, die in der VL von einer ihr lange bekannten älteren Patientin erzählte, die ein exulzeriertes Mamma-Ca hatte, das ihre Brust in einen rohen, durchfressenen Klumpen verwandelte, was sie aber selbst nach mehrfachem Daraufhinweisen absolut nicht zur Krankheitseinsicht und zum Gyn brachteSo eine Patientin habe ich vorletztes Jahr in die Gyn gefahren, komplette Brust bis zur Unkenntlichkeit zerfressen und nie deswegen beim Arzt gewesen. Wir sind mittags als RTW zu einer "unstillbaren Blutung" gerufen worden, weil es seit dem Morgen aus dem Thorax suppte. Die war erst Ende 50... :-((

@lupina: Danke, das war wirklich ein sehr interessantes Fallbeispiel! Der weitere Verlauf würde mich auch interessieren. :-)

[Matzexc1]

@lupina: Toller Fall. Sehr anschaulich beschrieben.
Danke das du dir die Mühe gemacht hast- :-):-):-);-)

Solche Geschichten mit Tumoren passieren durchaus häufig.
Da hat's mich im OP mal fast umgehauen. Patient kommt aus der Derma in die Unfallchirurgie zwecks OS-Amputation. Der gesamte US war von einem Karzinom komplett zerfressen.
Und unsere MKG hatte demletzt ein blumenkohlartig wachsendes Karzinom direkt über der Augenbraue(etwa 10x8cm groß und 5 cm hoch.

Ich freu mich schon auf den nächsten Fall. ;-)

[WackenDoc]

Ist auf dem Bild nicht so einfach zu sehen: Ist das ne Verletzung oder nen Tumor?.

Ich glaub,dass Lupina uns mit voller Absicht in die Irre geführt hat. Find ich persönlich keinen guten Stil.
Was ist eigentlich mit Kolloiden im Allgemeinen und SVR im Speziellen bei SHT?
Wenn das jetzt traumatisch gewesen wär e:Wie würde da der Ziel-RR sein? Nen relevanten ICP dürfte der Patient doch nicht haben.

[Miss]

Meine mich erinnern zu können, daß Basaliome eigentlich nicht metastasieren, ganz selten dies aber doch mal können. (Edit: wird bei Nachforschung bestätigt.) So große Befunde sind aber wahrscheinlich auch eher selten :-nix
Ich meinte jedenfalls, daß solche Basaliom-Befunde in dem Ausmaß eher selten wären. Oder? :-nix

[Matzexc1]

Hab mal ein großes amMittelfinger gesehen.
Es gibt Leute die gehen ungern zum Arzt,aber manche Sachen sind selten.
Da stimme ich dir zu

[JJ*]

Was ist eigentlich mit Kolloiden im Allgemeinen und SVR im Speziellen bei SHT?
Wenn das jetzt traumatisch gewesen wär e:Wie würde da der Ziel-RR sein?Die Buchstabenkurse (ITLS und Konsorten) sagen systolischer Druck von 120mmHg, im RettAss hab ich mal gelernt MAD mindestens 80, das deckt sich ja in etwa.

Bezüglich der Diskussion Kolloide vs. Kristalloide habe ich die Erfahrung gemacht, dass es anwenderabhängig ist. Die meisten mir bekannten Anästhesisten schwören auf Kolloide. Physiologisch betrachtet macht es ja auch Sinn, eine Flüssigkeit zu benutzen, die länger intravasal verbleibt, wenn ich einen Volumenmangel dort ausgleichen möchte. Ich weiß nicht, ob noch irgendjemand den großen Überblick über die aktuelle Studienlage hat, ich kenne welche in beide Richtungen, und während Sebastian sagt die Tendenz geht eher weg erzählt ein anderer Notarzt die Tendenz geht eher wieder hin. Tja. Prinzipiell könnte ich mir beim SHT vorstellen, dass eine große Menge kristalloider Infusion eher schlecht wären in Bezug auf ein sich entwickelndes Hirnödem, aber keine Ahnung ob das praxisrelevant ist. Gibts hier keine Neurochirurgen?

Zur SVR beim SHT habe ich neulich was in der "Notfallmedizin up2date" gelesen (aktuelle Ausgabe meine ich), das Fazit war: man weiß es nicht so genau. Es gibt eine Studie, die einen positiven Einfluss auf ICP und Hirnödem zeigen. Hingegen gibt es eine andere große Studie, die ein präklinische Gabe hyperosmolarer NaCl-Lösung mit der Gabe von Ringer-Laktat verglichen hat die wiederum keinen Unterschied im Outcome nach 6 Monaten zeigte. Alles sehr sehr schwammig :-nix

[Matzexc1]

[QUOTE=JJ*;1558794 Prinzipiell könnte ich mir beim SHT vorstellen, dass eine große Menge kristalloider Infusion eher schlecht wären in Bezug auf ein sich entwickelndes Hirnödem, aber keine Ahnung ob das praxisrelevant ist. Gibts hier keine Neurochirurgen?
[/QUOTE]

Ich selber war nur OP-Pfleger,aber bei hohem Hirndruck entfernt man häufig die Schädeldecke um dem Hirn Raum zum anschwellen zu geben(in dem Fall wohl kaum nötig).
Krass war's mal bei einer Patientin mit SHT der fehlte von der Stirn bis Mitte lobus parietalis der Knochen, mit einem dünnen Steg in der Mitte.
Aber der OA war sowieso immer krass drauf.