Kleiner Patient ringt nach Luft

Der kindliche Notfall unterscheidet sich in vielerlei Hinsicht von Notfällen bei Erwachsenen. In unserer zweiteiligen Fortbildung bringen wir Ihnen die Besonderheiten der kleinen Patienten nahe und rüsten Sie für spezielle Akutsituationen. Lesen Sie, wie Sie Schmerzäußerungen richtig einschätzen, wie sich der kindliche Allgemeinzustand bewerten lässt und was bei akuten Atembeschwerden zu tun ist.

Ein pädiatrischer Notfall, womöglich sogar eine Kinderreanimation, stellt eine enorme kognitive und emotionale Belastung für alle Beteiligten dar. Entscheidend für eine effektive Hilfe sind

• die Kenntnisse pädiatriespezifischer Besonderheiten,
• die Verfügbarkeit einer geeigneten Notfallausrüstung sowie
• das regelmäßige und an den Praxisgegebenheiten orientierte Notfalltraining im Team.

Verschiedene standardisierte Algorithmen erleichtern das zielsichere Handeln. Die aktuellen Leitlinien der pädiatrischen Arbeitsgruppe des „European Resuscitation Council“ wurden 2005 veröffentlicht.
 

Besonderheiten im pädiatrischen Notfall

Um pädiatrische Notfälle richtig bewerten und behandeln zu können, sind folgende Besonderheiten in der kindlichen Anatomie, Physiologie und Verstoffwechslung zu beachten:

• Kurzer Hals, Kehlkopf steht höher, große Zunge und Kehldeckel, Enge im Kehlkopfbereich, empfindliche Schleimhaut, kurze Luftröhre. Dies hat Auswirkungen auf die Entwicklung von respiratorischen Problemen, aber auch bei der Versorgung, z. B. mithilfe der Atemspende („Schnüffelposition“) oder beim Legen eines Intubationstubus (bei mangelnder Routine lieber suffiziente Maskenbeatmung als unerkannte Fehlintubation). Als supraglottische Atemwegshilfen stehen auch Larynxmasken oder Larynxtuben zur Verfügung.
• Vorwiegend Zwerchfellatmung, hohe Frequenz der Ruheatmung, gesteigerter Stoffwechsel, hoher Sauerstoffverbrauch, geringere Sauerstoffreserven. Kinder geraten daher schnell in eine Sauerstoffschuld. Die O2-Gabe ist somit die wichtigste Notfallmaßnahme.

Die Gabe kann erfolgen über

1. Nasenbrille (Flow max. 4 l/min, effektive O2-Konz. 45%),
2. Sauerstoffmaske/Beatmungsbeutel ohne Reservoir (Flow 6–10, effektive O2-Konz. 40–60%),
3. mit Reservoir (Flow 15, effektive O2-Konz. 95%) oder
4. Oxidemandventile (effektive O2-Konz. nahezu 100%).

• Schnell Volumenmangel bzw. -überlastung, schnelle Austrocknung; auf lange Kompensation folgt schnelle Dekompensation, meist mit abfallenden Herzschlägen. (Merke: „Kleiner Topf“ läuft schnell leer, aber auch schnell über.)
• Bei zu schnellem Ausgleich des Wasserdefizits kann es zu einem Hirnödem mit Todesfolge kommen. Die verabreichten Infusionsmengen und NaCl- Konzentrationen müssen daher genau berechnet werden.
• Anfälligkeit für Auskühlung (v. a. Säuglinge)
• Bei Verbrennungen ist die sogenannte Neunerregel zur Abschätzung der Verbrennungsfläche erst ab einem Alter von 14 Jahren anwendbar
• Medikamentenwirkung oft schlecht vorhersehbar.
• Schmerzangaben sind unsicherer zu deuten. Hilfreich für die Beurteilung von Wachheit und Schmerz sind diverse Checklisten (z. B. „Glasgow-Coma-Scale für Kinder“, „Kindliche Unbehagen- und Schmerz-Skala“ [KUSS], „Non-communication Children’s Pain Checklist“ (NCCPC) oder „Paediatric Pain Profile“ (PPP). Die KUSS-Skala ist geeignet für Neugeborene und Kleinkinder bis zum Ende des vierten Lebensjahres (Tab. 2). Ältere Kinder können den Schmerz bereits subjektiv beschreiben. Bei Kindern ab vier Jahren kommt die Faces Pain Scale zum Einsatz (Abb. 1).
• Bei einer Reanimation sollte spätestens nach drei erfolglosen peripher-venösen Punktionsversuchen ein intraossärer Zugang gelegt werden. Über diesen können alle für die Reanimation notwendigen Medikamente verabreicht werden.
• Bei kindlichen Verletzungen muss immer auch nach Zeichen einer vorsätzlichen Gewaltanwendung geforscht werden. Hilfen zu den rechtlichen Rahmenbedingungen und zur besonderen Befunderhebung bietet z. B. der Leitfaden des Hessischen Sozialministeriums „Gewalt gegen Kinder – Handlungshilfen für Arztpraxen“(s. auch www. kindesmisshandlung.de).

Besonderheiten der Schmerztherapie bei Kindern

Kinder werden oft unzureichend mit Schmerzmitteln behandelt. Zahlreiche Studien belegen bereits Schmerzwahrnehmungen und Schmerzäußerungen bei Früh- und Neugeborenen. Es besteht häufig die falsche Vorstellung, das Kind „gewöhne“ sich zu rasch an eine Schmerzmittelgabe. Zur korrekten Dosierung sind folgende Empfehlungen zu berücksichtigen:

• Paracetamol: Wirkt antipyretisch und analgetisch. Dosierung: 10–15 mg/kg KG als Einzeldosis, bis max. 60 mg/kg KG als Tagesgesamtdosis oral oder rektal. Kontraindikation: bekannte Leberfunktionsstörung, Glutathionmangel. Seit Juli 2008 liegen neue Dosierungsempfehlungen vor (www.landzettel.de/ seiten/PCM-Dos.html)!
• Diclofenac: Wirkt analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch. Indikation: v. a. Knochen- und Weichteilschmerzen. Dosierung: 1–3 mg/kg oral oder rektal, alle acht Stunden, Tageshöchstdosis: 150 mg. Kontraindikationen: hämorrhagische Diathese, Nierenerkrankung.
• Ibuprofen: Wirkt analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch. Indikation: insbesondere Knochen- und Weichteilschmerzen. Dosierung: 10 mg/kg oral, alle acht Stunden; Tageshöchstdosis: 40 mg/kg. Kontraindikationen: hämorrhagische Diathese, Nierenerkrankung.
• Metamizol: Wirkt analgetisch, antipyretisch. Indikation: viszeraler Schmerz, spasmolytische Wirkung. Dosierung: 10–20 mg/kg oral, rektal oder i. v. als Kurzinfusion alle vier bis sechs Stunden; Tageshöchstdosis: 80 mg/kg. Nebenwirkungen: bei schneller Infusion Hypotension, selten Agranulozytose. Über die Art der Gabe und etwaige Dosierungen sollte man sich im Vorfeld Gedanken gemacht haben. So sollten z. B. Adrenalin sowie die passende Menge an Verdünnungslösung zusammen vorgehalten werden, damit im Notfall beides schneller miteinander gemischt werden kann. Cave: Nach Unterbrechung der Kühlkette verringert sich die Haltbarkeit von Adrenalin auf maximal sechs Monate, sofern nicht vorher das Mindesthaltbarkeitsdatum erreicht wird. Es ist auch Adrenalin 1:1000 verfügbar, das ungekühlt bis zu zwei Jahre haltbar ist.

Hinweis: Dieser Artikel stammt aus (MMW Fortschritte der Medizin, Heft 21, 2010). Er wurde mit freundlicher Genehmigung der Redaktion MMW Fortschritte der Medizin hier präsentiert.