Eröffnen wir mal eine Innere Ambulanz

[FataMorgana]

Ich find den Fall auch nicht langweilig oder so, sondern sehr nett. Und nicht, dass jetzt jemand denkt, der Fall wäre "gelöst", nur weil die Hauptdiagnose bekannt ist. Ein bisschen mehr zu tun gibt es in der Inneren Ambulanz schon, auch am Wochenende (weiß ich aus eigener Erfahrung). Was machen wir z. B. mit dem Patienten? Stationär aufnehmen, nach Hause und am Montag zum Hausarzt schicken (OK - die Entscheidung ist in diesem Fall nicht schwer). Dieser Fall wird durch die Nebendiagnosen spannend - die KHK muss schließlich noch beackert werden. Wenn der Pat. noch am Wochenende an einem Infarkt stirbt, ist das für ihn vielleicht das beste, trotzdem können dann Arzt und Krankenhaus von der Ehefrau verklagt werden.

Interessant auch: Wie plant man die weitere Diagnostik? Man braucht ja irgend eine Histologie von dem Ding. Der Pat. nimmt ASS, hat aber auch eine stabile Angina pectoris. Fragen über Fragen.

[Chrima]

Ein EKG, Diff.-BB, LDH, Leberwerte, Urinstix, Na/K im Urin, Serumosmolalität, Chlorid, BGA, endlich Röntgen Thorax.

Im EKG sieht man einen Sinusrhythmus mit recht häufig auftretenden SVES. Auffällig ist eine leichte ST Senkung mit verkürzter ST Zeit (und damit QT Zeit).
Diff BB weitgehend unauffällig, LDH erhöht, Leberwerte leicht erhöht, Na im Urin vermindert, K normal. Serumhypoosmolarität (tam tam, tusch, welch Wunder).

So, Dein heiß ersehntes Rö Thorax zeigt das Bild unten (wie von Euch erwartet, Danke für den Tipp Feuerblick)

[FataMorgana]

Gibt's auch ein Seitbild?

Eventuelle CTs würde ich mal auf Anfang der nächsten Woche verschieben, denn es lohnt sich dafür, den Krea- (bitte nachbestellen!) und TSH-Wert abzuwarten, damit man auch schön KM geben kann.

Eine Bronchoskopie machen wir auch nicht am Wochenende.

Das ASS würde ich mal absetzen. Stattdessen (je nach RR - wie hoch?) vorsichtig mit einem Betablocker beginnen. Stark gestaut sieht die Lunge nicht aus im Thorax, also wird man das wohl riskieren können.

Klagt denn der Patient im Aufnahmezimmer über Dyspnoe oder Thoraxschmerzen?

Wenn Zeit ist, würde sich auch eine Abdomen- und Pleurasonographie noch lohnen.

Die Kopfschmerzen muss man natürlich irgendwie behandeln. Zunächst mal vielleicht mit einem NSAID, natürlich kein ASS - vielleicht Ibuprofen. Außerdem werden wir um ein Steroid nicht herumkommen, denn der Pat. hat offensichtlich Hirndruck. In der Kombination muss dann noch zusätzlich ein Magenschutz her, z. B. PPI. Schon hat der Pat. 4 Medikamente, aber wir sind ja auch in der Inneren :-))

[Chrima]

Gibt's auch ein Seitbild?

Nö, Seitenbild hab ich nicht.



Klagt denn der Patient im Aufnahmezimmer über Dyspnoe oder Thoraxschmerzen?

Nein, klagt er nicht. Thoraxschmerzen habe er das letzte Mal vor einem halben Jahr gehabt. Deshalb habe er ja auch beschlossen, die andere Tablette, die er mal einnehmen musste abzusetzen. "Geht ja auch ohne". Außerdem würde er sich ja auch eh viel weniger belasten als früher.


Die Kopfschmerzen muss man natürlich irgendwie behandeln. Zunächst mal vielleicht mit einem NSAID, natürlich kein ASS - vielleicht Ibuprofen. Außerdem werden wir um ein Steroid nicht herumkommen, denn der Pat. hat offensichtlich Hirndruck. In der Kombination muss dann noch zusätzlich ein Magenschutz her, z. B. PPI. Schon hat der Pat. 4 Medikamente, aber wir sind ja auch in der Inneren :-))

Ja gut, aber woher kommen die Kopfschmerzen denn wahrscheinlich ... ?

[FataMorgana]

Ja gut, aber woher kommen die Kopfschmerzen denn wahrscheinlich ... ?

Denkst Du an eine mehr kausale Therapie? Hmm, das wird schwierig. Notfallmäßige Bestrahlung am Wochenende, ohne Histologie? Die kriegt man wohl nur, wenn eine Rückenmarkskompression mit drohendem Querschnitt nachgewiesen ist. Einen Neurochirurg wird man auch sicher nicht finden, der das mal eben am Wochenende angeht ;-) Für eine Chemotherapie ist es auch noch ein bisschen früh.

Also bleibt erstmal Schmerztherapie + Cortison.

[Chrima]

Du hast ja aber die (Neben)DIagnose vorhin schon selber mal gegeben. Der Patient hat ne doch schon ins Gewicht fallende Hyponatriämie und er hat eine Hypoosmolarität ....

Was ist denn nun weiter zu machen ? Der arme Mann sitzt da, man hat das Röntgenbild und er erwartet eigentlich jetzt einen kurzen Rat, nach dem er dann wieder nach Hause gehen kann.

Zu der von Dir vorgeschlagenen Therapie ist zu sagen: Du wirst das schon besser wissen als ich ... da ich mir den Fall ausgedacht habe (hab ich eigentlich nichts besseres zu tun ? Mein Examen steht vor der Tür), weiß ich nicht, ob das richtig ist, aber der Betablocker klingt gut (hat er ja vielleicht vorher schon gehabt, dann abgesetzt), NSAID auch okay, Steroid ... fällt mir jetzt keine KI ein. Wird schon passen. Jut, Du hast auch eben den Radiologen am Notfall vorbeihuschen sehen.

[Evil]

Also, wenn wir die Hyponatriämie ausgleichen wollen, dann gaaanz vorsichtig.. wahrscheinlich rührt sie von paraneoplastischer ADH-Sekretion (was wieder für den Kleinzeller spricht). Aber hat er äußere Stauungszeichen als Symptom einer Hypervolämie? Vielleicht mal ZVD messen...

Was man machen kann:
- Trinkmengenbegrenzung 0,5 L/d
- Phenytoin geben, das hemmt ADH-Sekretion (frag mich bloß nicht nach Dosierung)
- Furosemid, das sollte auch das Kalzium senken

Falls er anfängt zu krampfen, vorsichtig 3% NaCl infundieren, bis Krämpfe sistieren, nicht eher...

Hatten wir schon Parathormon bestimmt? Ansonsten weiter engmaschig E'lyte kontrollieren...

[FataMorgana]

Was ist denn nun weiter zu machen ? Der arme Mann sitzt da, man hat das Röntgenbild und er erwartet eigentlich jetzt einen kurzen Rat, nach dem er dann wieder nach Hause gehen kann.

Tja, das ist jetzt eine echte Herausforderung, dem Mann zu verklickern, dass und vor allem warum er stationär aufgenommen werden muss.

[FataMorgana]

Ich würde übrigens auch ohne Krämpfe diskret NaCl 0,9% infundieren, vielleicht so 1 l pro Tag.

[NanaH]

Da gabs doch mal so eine Formel, wie man den Bedarf an Na ausrechen kann.

Aber man muß es doch langsam ausgleichen, weil doch die Gefahr der pontinen Myelinolyse besteht oder??? :-???

Wie war das denn noch?? Oder liege ich da jetzt vollkommen falsch?
Ach Sch.... !

*extrem Verwirrt bin* *die Orthopädie bringt mich noch um*

[FataMorgana]

Da gabs doch mal so eine Formel, wie man den Bedarf an Na ausrechen kann.

Aber man muß es doch langsam ausgleichen, weil doch die Gefahr der pontinen Myelinolyse besteht oder??? :-???

Jau, langsam, genau. Aber so lange man keine hypertone Kochsalzlösung benutzt, kann man nicht viel falsch machen. 1 l 0,9% pro Tag ist auf keinen Fall zu viel, möglicherweise aber weniger als "erlaubt". Die Formel kenne ich leider nicht.

[Chrima]

Jau, langsam, genau. Aber so lange man keine hypertone Kochsalzlösung benutzt, kann man nicht viel falsch machen. 1 l 0,9% pro Tag ist auf keinen Fall zu viel, möglicherweise aber weniger als "erlaubt". Die Formel kenne ich leider nicht.

Also ich glaub es ist auf jeden Fall eine gute Idee ihm mal was NaCl anzuhängen. Ohne es wirklich zu wissen, würde ich da auch eher zu 0,9% greifen, denn, wie NanaH richtig gesagt hat, besteht bei einem zu schnellen Ausgleich der Hyponatriämie die Gefahr der pontinen Myelinolyse. Diese Formel kenn ich auch nicht, ich weiß nur, dass das Na nicht um mehr als 10 mmol/l pro Stunde steigen sollte.
Zugleich ist die Gabe von Furosemid indiziert, wie Dr.Evil bereits erwäht hat .
Auch die Flüssigkeitsrestriktion ist eine gute Idee. Wir nehmen den Patienten wohl mal auf (wie man ihm das verklickert sei mal dahin gestellt).

TSH Bestimmung dauert glaub ich immer ein Weilchen ? Oder ? Aber es läge bei unserem Patienten ohnehin im Normbereich.

PTH ... gute Idee. PTH intakt ist vermindert .... weitere Vorschläge ?

Das nachbestellte Krea liegt übrigens bei 0,8 mg/dl.

[Chrima]

Diese Formel ist glaub ich die hier:

Na+-Defizit = (135 mmol/l – Na+IST) x 0,3 x kg

(hab ich im Netz gefunden, weiß also nicht, ob die auch stimmt)

[Evil]

Unser Endokrinologe hat uns für 3% NaCl folgende Formel beigebracht:

angestrebte Korrekturgeschwindigkeit (max 2mmol/h) x Gewicht in kg = Infusionsrate in ml/h

Serumnatrium aber nicht über 120 mmol/L anheben, sonst pontine Myelinolyse.

Das mit dem 1L NaCl... ist der Patient denn jetzt hyperhydriert? (ZVD?) Wär ja dann nicht so angebracht...

PTH erniedrigt? Also dann wohl Hyperkalzämie wegen Osteolysen und kein Hyperpara... da steht wohl irgendwann noch mal ein Knochenszinti an... aber für die weitere Therapieplanung muß ja eh noch jede Menge Staging laufen (CT-Thorax, Bronchoskopie, ...).. aber nicht am Wochenende :-))

Tja, was wir ihm (behutsam) sagen müssen, ist, daß er eine schwerwiegende Mineralstoffwechselstörung hat und deswegen erstmal dableiben muß, weil das wirklich ernst ist. Und danach muß er auf die weiteren Untersuchungen für die Ursache warten...

[agouti_lilac]

Hallo,

sehr interessanter Fall, auch wenn ich nur die Hälfte verstehe: :-)

Meine Fragen: Wir vermuten doch nur, dass der Patient Hirnmetastasen hat. (Ja okay, Chrima hat's bereits zugegeben); aber wäre "in echt" eine Kortisongabe wirklich angebracht, wenn kein Befund vorliegt? Wie hoch wäre dann die Dosis? Das müsste man wieder ausschleichen, wenn es nicht so wäre. Sollte man nicht vorher trotz Wochenende ein CCT machen? Und: Wenn das Kortison gegeben wird, wirkt das doch ziemlich schnell. Ist dann die Ibuprofengabe notwendig? Durch den geringeren Hirndruck gehen doch auch die Kopfschmerzen weg.

Nicht, dass es jetzt sooo schlimm wäre, dass der Patient ein NSAR bekommt; nur so prinzipiell würde ich das gerne wissen.
Danke und Grüße, lilac

[Chrima]

ähmmm, hab ich was nicht mitbekommen oder wie soll man bei dem denn jetzt den ZVD messen ... brauch ich dazu nicht einen ZVK ? Oder hab ich da ein schwarzes Loch in meinem Wissen :-blush

Aber ich hab mal gelesen, dass man bei einem SIADH trotzdem NaCl infundiert unter Gabe von Furosemid ....

[FataMorgana]

ähmmm, hab ich was nicht mitbekommen oder wie soll man bei dem denn jetzt den ZVD messen ... brauch ich dazu nicht einen ZVK ? Oder hab ich da ein schwarzes Loch in meinem Wissen :-blush

Doch, brauchst Du. Man kann den ZVD anhand der Halsvenenfüllung in verschiedenen Körperlagen abschätzen, und darauf sollte man sich hier auch beschränken. Ich fände es völlig übertrieben, dem Typen einen ZVK zu legen.

Man kann noch nach Ödemen, Pleuraergüssen und Lebervenenstau/Cavaweite im Sono schauen, aber das reicht dann auch.

Ich denke, auch wenn der Pat. leicht hyperhydriert ist, ist 1 l NaCL indiziert, zumal wir ja auch Furosemid geben.

Welche Ursache die Hypercalciämie genau hat, bleibt wohl erstmal offen. Nennen wir es doch Tumor-Hypercalciämie. Natürlich könnten es osteolytische Metastasen sein, doch ich würde dem Kleinzeller auch zutrauen, dass er irgend welche PTH-artig wirkenden Substanzen erzeugen kann, die durch den PTH-Assay nicht erfasst werden.

[Chrima]

Meine Fragen: Wir vermuten doch nur, dass der Patient Hirnmetastasen hat. (Ja okay, Chrima hat's bereits zugegeben); aber wäre "in echt" eine Kortisongabe wirklich angebracht, wenn kein Befund vorliegt? Wie hoch wäre dann die Dosis? Das müsste man wieder ausschleichen, wenn es nicht so wäre. Sollte man nicht vorher trotz Wochenende ein CCT machen? Und: Wenn das Kortison gegeben wird, wirkt das doch ziemlich schnell. Ist dann die Ibuprofengabe notwendig? Durch den geringeren Hirndruck gehen doch auch die Kopfschmerzen weg.

Nein, nein, Du hast schon recht, bisher wird tatsächlich nur vermutet, dass er Hirnmetastasen hat. Einen Beweis dafür haben wir nicht. Und ich hab das auch nicht "zugegeben". Zugegeben hab ich, dass er ein kleinzelliges Bronchial CA hat.

Zu Deinen Fragen: Wie hoch die Dosis wäre weiß ich nicht und wie schon gesagt, ich weiß auch nicht, ob das wirklich die richtige Therapiemaßnahme ist mit dem Cortison. Ich hoffe ja, dass das hier diskutiert wird und dass man so interessante Anregungen den Fall betreffend bekommt.

Bezüglich der Therapie mit dem Cortison hier auch noch einige Anregungen:
Das Cortison führt doch über eine mineralokortikoide Restwirkung zu einer Natrium- und Wasserretention. Ist ja gut und schön, aber bei dem V.a. ein SIADH mit einer ohnehin bestehenden Hyperhydratation, ist da eine Wasserretention nicht ein wenig unerwünscht ?

Im Karow/Lang steht ausserdem: Glukokortikoide sind beim vasogenen Hirnödem wirksam. Das vasogene Hirnödem entsteht durch eine Störung der Blut-Hirn-Schranke mit vermehrter Permeabilität des Kapillarendothels.

Ich persönlich denke, dass das Glukokortikoid nicht soooo viel ändern würde und u.U. sogar zu einer vermehrten Wasserretention führt. Daher vielleicht besser auf die Gabe verzichten.

Was meint ihr ?

[Chrima]

Doch, brauchst Du. Man kann den ZVD anhand der Halsvenenfüllung in verschiedenen Körperlagen abschätzen, und darauf sollte man sich hier auch beschränken. Ich fände es völlig übertrieben, dem Typen einen ZVK zu legen.

puhhh, ich dachte schon ich hätte was nicht mitbekommen ... :-)

Ich denke auch, dass man (noch) keine Indikation für einen ZVK hat.

[FataMorgana]

Hallo,

Hi lila :-)


Meine Fragen: Wir vermuten doch nur, dass der Patient Hirnmetastasen hat. (Ja okay, Chrima hat's bereits zugegeben); aber wäre "in echt" eine Kortisongabe wirklich angebracht, wenn kein Befund vorliegt?

Eine schwierige Frage. Ich würde sagen ja, denn die Diagnose ist sehr wahrscheinlich, und es drohen Komplikationen (Krampfanfälle z. B.). Außerdem geht es dem Pat. schlecht, und ihm muss geholfen werden.


Wie hoch wäre dann die Dosis?

Ich weiß es ehrlich gesagt nicht genau und müsste nachgucken. Schätze so 3x8 mg Dexamethason.


Das müsste man wieder ausschleichen, wenn es nicht so wäre.

Nee, wenn man es z. B. nur 3 Tage gegeben hatte, kann man es sofort wieder absetzen. So schnell geht das mit der Nebennierenrindeninsuff. nicht.


Sollte man nicht vorher trotz Wochenende ein CCT machen?

Ich weiß nicht. Schwierige Frage. Ich würde es nicht machen. Ist keine wirkliche Notfallindikation, und wir müssten wahrscheinlich auf's KM verzichten, da TSH noch nicht vorliegt. Dann lieber gleich richtig am Montag mit KM, dann gleich CCT + Thorax-CT.


Und: Wenn das Kortison gegeben wird, wirkt das doch ziemlich schnell. Ist dann die Ibuprofengabe notwendig?

Ja, denn so schnell wirkt das Kortison auch nicht. Bestimmt nicht so schnell wie Ibuprofen. :-)


Danke und Grüße, lilac
Bitte und Grüße zurück nach Ö :-)