Der kleine Narkose-Simulator

[Janny]

Hmmm, da es sich ja nicht um einen elektiven Eingriff handelt, sondern um einen Notfall, könnten wir schon anfangen. Ich denke mal, da geht nur ITN. LaMa scheidet ja gleich zweimal aus, da Pat. nicht nüchtern und sehr adipös. Spinale gefällt mir hier auch nicht.
Natürlich Ileuseinleitung inklusive erstmal Magensonde, absaugen, wieder raus damit. Wegen der kardialen Vorerkrankung nehm ich Etomidat zum Einleiten, später dann Gas wegen Bronchodilatation.
Soll ich ne Arterie legen? Dann könnt ich net nur den Druck besser angucken, sondern auch leicht nen Astrup machen (COPD!)
Intraoperative BZ-Kontrollen wären auch net schlecht.
Da der Dame ja übel ist, könnten wir ihr doch vorher noch Vomex geben!? (MCP find ich hier nicht so passend, da das ja die Darmperistaltik erhöht!?!?)

Mehr fällt mir gerade nicht ein!

EDIT: Würde ihr prophylaktisch intraop ne Antibiose verpassen, die die Anaerobier mit abdeckt, also Clont (dann plus was gramnegativ-Killendes) oder nen Gyrasehemmer ("-floxacin"), halt "nach Art des Hauses"

[macepaker]

Arterie fänd ich auch gut, weil sie ja Enalapril genommen hat&ASA3 ist. Oder macht man das eher nicht?
Wie ist das eigentlich mit dem Metformin und der mögl. Laktatazidose?
Bei ihr ist ja ne KHK schon wahrscheinlich, vielleicht noch ne zusätzliche V5 Elektrode kleben?

[Janny]

Hmmm, mit der KHK geb ich dir recht! Es sind zwar keine Folgeerkrankungen des Diabetes BEKANNT, aber bei Diabetes, Rauchen und Adipositas p.m. kann man wirklich davon ausgehen.
Was man wg. des Metformins tut, weiß ich nicht, weiß leider auch nur, dass man es bei elektiven Eingriffen präop. absetzt :-(
Mal ab warten, was Oberarzt Evil dazu sagt ;-)

[Evil]

Ileuseinleitung ist eine sehr gute Idee, meist ist es praktisch, die Magensonde noch in der Ambulanz zu legen, bzw legen zu lassen (dann bleibt die Einleitung sauber ;-)). Am besten kriegt sie Paspertin oder Vomex gegen die Übelkeit vorher, sonst ist das Erbrechen vorprogrammiert.

Dann ab in den OP (evtl vorher schnell bei Rö vorbei und Thx schießen), und dann einleiten.

Arterie kann man machen, würde ich aber in diesem Fall aus folgenden Gründen nicht:
- Zeitverzögerung
- Risiko einer arteriellen Punktion
- kein wirklicher Nutzen

In unserem Haus wird invasive RR-Messung nur gemacht, wenn
- große Volumenverluste drohen (z.B. TEP-Wechsel)
- echtes Polytrauma oder Schock
- abzusehender längerer Intensiv-Aufenthalt
- schwere Herzerkrankung, so ASA IV (ASA III ist ja fast jeder über 50)

Wichtig ist ja eine Arterie immer dann, wenn man kontinuierliche Kreislaufüberwachung wegen drohender Instabilität braucht, würde ich im aktuellen Beispiel nicht unbedingt sehen.


Der BZ war so eigentlich gut, solang sie kreislaufstabil ist, würde ich jetzt nicht während der OP messen, aber engmaschig dnach, weil der bestimmt ansteigen wird. Wegen des Metformin sollte man die niere im Auge behalten und post-OP eine BGA (wenn das arteriell gemacht wird, dann netterweise noch in Narkose), um den pH zu kontrollieren.
Sobald die OP läuft, sollten auch die Laborwerte da sein, dann kucken wir mal... worauf?

[Janny]

meist ist es praktisch, die Magensonde noch in der Ambulanz zu legen, bzw legen zu lassen (dann bleibt die Einleitung sauber ).

Pfui, Evil! ;-) Was sollen denn die Patienten in den Ambulanzkabinen nebendran denken, wenn sie die oft unvermeidlichen Geräusche beim Magensonde schieben hören!? :-kotz

Mich würde mal die Gerinnung interessieren, also Thromobs, Quick, PTT, wie bei jeder Operation. Dann die Entzündungswerte (Leukos, CRP) sowie LDH und Kalium (beginnende Nekrose der inkarzerierten Darmanteile?). BZ wird wohl auch noch mal dabei sein. Und die Nierenwerte bei ner Diabetikerin natürlich auch (Kalium! Metformin!) What else?

[Evil]

Ansonsten sicherheitshalber noch mal auf den HB kucken, mehr eigentlich nicht.

[Janny]

Na klar, Mensch bin ich doof, das simpelste vergess ich natürlich :-blush

War's das? Oder gibts intraop./postop Probleme?

[Evil]

Nö, abgesehen davon, daß wir uns mit dem Relaxans verschätzen, weil die Chirurgen ganz plötzlich ;-) fertig werden.

Woran erkennt man einen Relaxantienüberhang? Was unternimmt man?
Als Relaxans wurde Atracurium verwandt.

[Flohri]

Nö, abgesehen davon, daß wir uns mit dem Relaxans verschätzen, weil die Chirurgen ganz plötzlich ;-) fertig werden.

Woran erkennt man einen Relaxantienüberhang? Was unternimmt man?
Als Relaxans wurde Atracurium verwandt.

1.) Pat. wacht auf, will atmen, kann aber net :-((

2.) Pat. reißt extrem die Augen auf, so dass die Stirn Falten wirft

Was tun? Beatmungsbeutel drauf, wenn schon extubiert (hab ich so erlebt). Sonst Narkose noch etwas länger laufen lassen und mit Relaxometrie prüfen, wie stark das Relaxans noch wirkt.

Medikament: Neostigmin (1 oder 2 Ampullen? Weiß grad nimmer die Dosierung)

[Janny]

So, schnell einmal auf die Chirurgen schimpfen, während man zum Medischrank geht....
Die Atmung muss nicht ganz fehlen, kann auch sehr flach sein. Wie Flohri sagt, mithelfen beim Atmen und antagonisieren mit 2 Amp Neostigmin plus eine Atropin zusammen aufgezogen (aber nicht gleich alles auf einmal spritzen). Soll ich ihr nochmal ein bissl Hypnotikum geben, damit sie das nicht mitkriegt? :-dafür

[pottmed]

Soll ich ihr nochmal ein bissl Hypnotikum geben, damit sie das nicht mitkriegt? :-dafür

Sicher, sonst hat sie bis zu ihrem Lebensende einen Horror vor Narkosen :-blush

[Evil]

Pat. reißt extrem die Augen auf, so dass die Stirn Falten wirft
Wenn sie die Augen aufreißen kann, ist die Patientin nicht mehr relaxiert ;-).

Je nachdem, wie lange die letzte Relaxantiengabe zurückliegt, geben wir unterschiedliche Mengen Neostigmin, aber immer auch noch eine Ampulle Atropin dabei, sonst kann es mal eine böse Bradykardie oder sogar Asystolie geben (das kann man aber ruhig auf einmal geben).
Außerdem kommt es auch auf das Relaxans an, immer die HWZ im Hinterkpof behalten, damit nicht der Cholinesterasehemmer schneller wieder draußen ist als das Relaxans. Aber Atracurium wirkt gottlob nicht allzulange, und wir haben auch keine Elefantendosis gegeben. :-))

Wenn man nicht sicher ist, den Tubus drinlassen, bis man eindeutige Zeichen sieht, daß die Relaxierung aufgehoben ist (Spontanatmen, Husten Augenöffnen). Ist der Tubus schon draußen, Maske mit 100% O2 drauf und warten, bis Antagonisierung wirkt, Kopf zur Seite drehen, ggf Kopftieflage.


Soll ich ihr nochmal ein bissl Hypnotikum geben, damit sie das nicht mitkriegt? Besser nicht, sonst nehmen wir ihr damit die Spontanatmung wieder. Durch die balancierte Anästhesie haben die Patienten meist eh eine Amnesie und erinner sich erst wieder an den Aufwachraum.



Was ich aber wissen wollte, wie unterscheide ich einen Relaxantienüberhang von einem Opiatüberhang?

[Janny]

Erst mal danke fürs bisherige Erklären!

Soweit ich weiß, unterscheiden sich die beiden Überhänge an der Atmung: Beim Opiatüberhang machen die Patienten einige wenige tiefe Atemzüge pro Minute (sieht man auch schön an der CO2-Kurve, wenn der Tubus noch steckt), während sie bei Relaxanzienüberhang kurze flache Atemzüge machen.
Zudem (ich bastel jetzt mal....) könnte einer, der bloß noch Relaxanzien intus hat, ja Schmerzen haben, auch wenn er es nicht äußern kann, also Puls und Blutdruck hoch!?

[Flohri]

Wenn sie die Augen aufreißen kann, ist die Patientin nicht mehr relaxiert ;-).


Ja, ich bin auch grad am Überlegen, wie ich das da letztes Jahr erlebt hab: hab nen Patienten vom OP --> Schleuse geschoben nach Narkose, hab ihn dabei mit Esmarch-Handgriff unterstützt (sonst hat er net geatmet, damit dann schon). In der Schleuse riss er plötzlich die Augen auf, die Stirn legte sich in Falten, er schien zu versuchen einzuatmen, gelang ihm aber net. Gut, ich Beutel druff und Gasfrau hergerufen :)
Sie hat mir dann später erklärt, dass sie den Relaxansüberhang an den Falten auf der Stirn erkannte :-nix
So hab ich das noch in Erinnerung, habe die genaue Erklärung vergessen. Hast Du da ne Idee, warum das so war?

Ja, ich weiß, hätte auch alles anders laufen müssen damals ;)
Aber ich war um eine Erfahrung reicher...immer den Beatmungsbeutel in Reichweite :-))





Was ich aber wissen wollte, wie unterscheide ich einen Relaxantienüberhang von einem Opiatüberhang?

Opiatüberhang: Stecknadelgroße Pupillen (vom Morphin).
Äußert sich der Relaxanzüberhang auch an der Pupillengröße? *grübel*

[Evil]

Prinzipiell habt Ihr beide recht, aber entscheidend ist die Atmung, wenn denn eine spontane da ist.

@ Flohri: so wie Du das schilderst, scheint der Patient ein Problem mit seiner Zunge gehabt zu haben, oder auch ein Laryngospasmus in der Exzitation. Da hilft dann meist reine Sauerstoffgabe über Maske, wenn eh ausgeleitet wird.
Hmm, klingt eigentlich nicht nach Relaxantienüberhang...

Hypnos, was sagst Du?

[Hypnos]

Prinzipiell habt Ihr beide recht, aber entscheidend ist die Atmung, wenn denn eine spontane da ist.

@ Flohri: so wie Du das schilderst, scheint der Patient ein Problem mit seiner Zunge gehabt zu haben, oder auch ein Laryngospasmus in der Exzitation. Da hilft dann meist reine Sauerstoffgabe über Maske, wenn eh ausgeleitet wird.
Hmm, klingt eigentlich nicht nach Relaxantienüberhang...

Hypnos, was sagst Du?

Moin, Jungs!

Hypnos meint
1) Paspertin bringt nix bei ner Ileuseinleitung, weil das Hindernis, ganz gleich ob mechanisch oder paralytisch, dadurch nicht behoben wird...
2) das oben beschilderte scheint mir eher nach einem Opiatüberhang auszusehen, wobei sich das per Ferndiagnose schlecht klären lässt. (zur Sicherheit auch immer noch ein paar Kolibris im Kopf haben: ZAS etc..)
3) Hypnos sagt ansonsten noch: gute Nacht,

Es grüßt,

Hypnos

[Janny]

Janny sagt Thanks und liest jetzt in ihrem Anästhesiebuch erst nochmal brav das ZAS nach :-lesen

[Evil]

Paspertin bringt nix bei ner Ileuseinleitung, weil das Hindernis, ganz gleich ob mechanisch oder paralytisch, dadurch nicht behoben wird...
Da hast Du recht, ich würde dem Patienten aber was Gutes gegen seine Übelkeit tun wollen, solang ihn die Chirurgen und Radiologen noch in den Fingern haben :-))

[Pascal]

... aber immer auch noch eine Ampulle Atropin dabei, sonst kann es mal eine böse Bradykardie oder sogar Asystolie geben...

Außerdem hat es eine Drosselnde Wirkung auf den Massiven Speichelfluß nach Neostigmin Gabe. Es gibt zwar nen trockenen Mund aber besser als das einem der Sabber alles in die Trachea läuft. Ist ja auch noch nicht so wirklich doll mit Schutzreflexen bei nem Überhang.

[Evil]

OK, mal wieder was neues:

Ihr werdet auf die kardiologische Wachstation gerufen, um einen Patienten für den nächsten Tag zu prämedizieren.
Da soll er einen AICD (Defi) implantiert kriegen. Auf den ersten Blick sieht der ca 60jährige Mann ziemlich schlapp aus, liegt mit aufrechtem Oberkörper im Bett am Monitor.

Was macht Ihr?