Der kleine Narkose-Simulator

[Pascal]

Zurückspulen und im Stationszimmer erstmal die Akte anschauen. Zunächst besonders EKG, Herz-Echo, Labor, Diagnosen (fals vorhanden) und Medikation. An sonsten mal gucken was die Akte so hergibt.

[Evil]

Der Blick in die Akte sagt:

Z.n. Hinterwandinfarkt vor 3 Wochen, außerdem Rhythmusstörungen in Form von Tachykardie-Salven, wobei er schon einmal durch einen Reentry ins Flimmern gerutscht ist (daher auch der externe Defi im Zimmer). Das ECHO gibt eine EF von 20% her, außerdem wie zu erwarten ziemliche Kontraktilitätsstörungen der Hinterwand.

Der Patient ist nicht orthopnoeisch, aber Treppensteigen schafft er kaum (quasi NYHA IV).

Ansonsten Z.n. Knie-TEP re vor 3 Jahren, sonst keine Vorerkrankungen.

An Medikamenten bekommt er Beloc, ISDN und Digimerck.

Das letzte Labor ist von einer erhöhten CK abgesehen unauffällig, die Beschwerden des Patienten sind aber seit einigen Tagen konstant.


BTW: Sag mal, machst Du jetzt Anästhesie, Pascal?

[Pascal]

Mist. Erwischt. :-blush

[Evil]

Ist doch gut, ich brauche doch einen würdigen Nachfolger im Forum! :-D

wenn ich demnächst zur aufschneidenden Seite wechsele...

[Janny]

Hmmm, gar nicht so einfach diesmal, Evil! Und mit zwei Gasmännern kann ich natürlich sowieso nicht konkurrieren! Aber was soll's, mehr als erschießen :-peng wirst Du mich ja nicht, wenn ich daneben liege.

Erstmal: Ist der nicht sogar ASA IV!?

An Voruntersuchungen fehlt mir noch der Rö-Thorax.
An der häuslichen Medikation ist mir aufgefallen, dass das Digimerck wohl am OP-Tag nicht gegeben werden sollte.

Ist der Pat. eigentlich schon auf Heparin statt auf Gerinnungshemmern? Bei Z.n. Myokardinfarkt und Rhythmusstörungen plus größeren hypokontraktilen Arealen wäre eine Antikoagulation ja sinnvoll, oder?

Denke mal, der Pat. braucht eine Vollnarkose, wobei hier nur Etomidate zur Einleitung in Frage kommt. Ansonsten hätt ich natürlich auch im OP gern nen externen Defi (und Cordarex) griffbereit.....und was für den Kreislauf (Bei der EF vielleicht Dobutrex/ Dobutrex plus Arterenol. Nur den Widerstand hochzuschrauben würd ich mich nicht trauen).
Bei der Konstellation hätt ich außerdem gern ne Arterie.....

Grüße, eine etwas planlose Janny

[Evil]

Ich erschieße niemanden, von Schußwaffen halte ich nix, die sind unsportlich ;-)

Und ja, dieser Patient ist ASA IV (eher schon 4,5).
Den Rö-Thx kannst Du Dir im Schwesternzimmer anschauen, aber neue Infos wird er Dir nicht liefern.
Das Digimerck würde ich am OP-Tag nicht absetzen, das haben die Kardiologen kürzlich erst angesetzt, und dafür werden sie ihre Gründe haben (als Anästhesist habe ich da einfach nicht genug Fachwissen).

Achja, ASS 100 nimmt er, das Iscover wurde auf Wunsch der Chirurgen vor einigen Tagen abgesetzt. :-blush

Zur Narkose: in meinem (Ex-)Haus werden Schrittmacher in der Regel in Lokalanästhesie implantiert, eine kurze Vollnarkose wird nur zur Defi-Testung durchgeführt.
Soweit es geht würde ich in diesem Fall auch auf eine Narkose verzichten wollen, weil JEDE Vollnarkose, auch wenn sie ganz flach mit Sevofluran gefahren wird, kreislaufdepressiv wirken kann. Falls der Patient unruhig wird, können wir ihm vorsichtig intraoperativ etwas Dormicum geben.

Die invasive RR-Messung ist eine hervorragende Idee, falls etwas passiert, brauchen wir die als zuverlässiges Monitoring. :-top
Externer Defi ist natürlich auch vonnöten, ein erfahrener Kollege hat mir mal empfohlen, zusätzlich Suprarenin (Adrenalin) 1:100 verdünnt bereitzuhalten.

Die Implantation geht relativ komplikationslos vonstatten, zur Defi-Testung schicken wir den Patienten wie vorgeschlagen mit Etomidate kurz schlafen und machen eine kurze Maskenbeatmung, beobachten aber mal wieder relativ ausgeprägte Myoklonien.
Als der Kardiologe Kammerflimmern auslöst, haben wir den externen Defi natürlich geladen und griffbereit, treten zurück, und der gerade eingesetzte SM läßt den Pat auf dem Tisch zucken, dann ist wieder Sinusrhythmus vorhanden. Der Druck fällt systolisch kurz unter 80mmHg, erholt sich aber innerhalb von 3 Minuten wieder.

Wir lassen den Patienten wach werden und übergeben ihn dem Aufwachraum, erleichtert, daß das Ganze ohne Komplikationen abgelaufen ist.

Grundsätzlich sorge ich auch immer dafür, daß bei ASA IV-Patienten ein erfahrener Facharzt zumindest in Rufweite ist. Keine unnötigen Risiken eingehen, schon gar nicht, wenn's den Patienten gefährdet! :-notify

[agouti_lilac]

... ein erfahrener Kollege hat mir mal empfohlen, zusätzlich Suprarenin (Adrenalin) 1:100 verdünnt bereitzuhalten.


Echt, 1:100 ? Ich kenns halt bei CPR 1mg 1:10 verdünnt.
Steigert das dann die Herzkraft und -frequenz noch soviel?

[Janny]

Lokalanästhesie hört sich gut an! Hatte das mit der Vollnarkose auch nur gelesen, hab Anästhesie hauptsächlich in der Ortho "gelernt"...
Schön, dass der Pat. zumindest von "unserer" ( :-D ) Seite aus alles gut überstanden hat!


Lieben Gruß,

Janny, freundlicherweise nicht erschossen. :-love


P.S.: Ich wünsch Dir einen guten Start auf der anderen Seite des Handtuchs!

[Evil]

Echt, 1:100 ? Ich kenns halt bei CPR 1mg 1:10 verdünnt.
Steigert das dann die Herzkraft und -frequenz noch soviel?
Klar, bei CPR, aber ich will ihn ja nicht durch die Gabe von Supra ins Kammerflimmern befördern (bei CPR ist er da ja meist eh schon... oder wie ein befreundeter Retter sagt "bei unklarem EKG solange Supra spritzen, bis der Pat flimmert" ;-)).

Und ja, Supra 1:100 wirkt fast genauso gut wie das gute Akrinor.

[hallohaldol]

@evil:wie wärs denn mal mit nem schönen polytrauma oder sowas in der art?wär sicher auch mal spannend....komm,mach doch mal....biiiitte :-winky
grüsse
domink

[hypnotel]

@evil:wie wärs denn mal mit nem schönen polytrauma oder sowas in der art?Gute Idee, wenn Evil nicht mag bring ich eins.


Allerdings muß zuerst unsere Rektum-X Patientin postoperativ versorgt werden; wir fummeln derzeit an dem kleinen Plastikschlauch in ihrem Rücken. ;-)

[Evil]

Gute Idee, wenn Evil nicht mag bring ich eins.
Aber immer gerne, mach ruhig! :-top

[hypnotel]

Ich und meine große Klappe :-D

Mal schauen ob ich eine Akte bekomme, sonst müsste ich einen Fall aus'm Kopf rekonstruieren... gar nicht so einfach wenn es auf Details ankommt.

[Evil]

*ausgrab*

Mal wieder ein Fall, den ich so schnell nicht vergessen werde:

also, Ihr werdet für den unfallchirurgischen Saal eingeteilt, und der erste Punkt ist ein Hüft-TEP-Ausbau und ggf -Wechsel.
Die Patientin ist eine 81jährige Frau, die von der internistischen Intensivstation kommt wegen oberer GI-Blutung; endoskopisch konnte das gestillt werden, sie ist bloß deshalb anäm (Hb 8,9 mg/dl).
Operiert wird sie, weil sie auf die linke Hüfte gestürzt ist, wo sie eine TEP hat, und dabei ist die Pfanne ins Becken eingebrochen.

Was macht Ihr jetzt in der Einleitung?

[Relaxometrie]

Auf jeden Fall eine Crush-Einleitung, weil sie ja wieder erbrechen könnte.
Und genügend (ca. 4 Stück) Blutkonserven kreuzen lassen.
Wie lange ist die GI-Blutung her? Wie ist denn der Blutdruck? Wahrscheinlich eher niedrig, so daß sie zwar Volumen braucht, man sie aber durch massive Volumengabe auch nicht in ein Lungenödem katapultieren darf.

[Schädelspalter]

Hoffentlich hat sie mittlerweile genügend Volumen, hier noch mal ein Check der Laborwerte (HgB, HK, E´lyte, Gerinnung ...und was sonst noch so anliegt).
Hat sie nette Mitbringsel (ZVK, art. Kanüle ...), die man weiternutzen kann? Ansonsten würde ich bei ihr die Indikation zu solchen Sachen großzügig stellen, um zumindest periop. eine art. Druckkurve zu haben. ZVK muss nicht, sofern sie keinen hat, ansonsten kann man nochmal den ZVD bestimmen.
Zwei Zugänge dürfte sie bekommen, sofern nicht vorhanden, liegt nur ein sicherer, würde ich nen zweiten (>= 17 G) nach Einleitung legen.

Habe ich selbst die Prämedikationsvisite gemacht? Ansonsten würde ich mich da nochmal einlesen, was die Kollegen berichtet haben.

Schmerztherapie:
OP kann ne größere Sache werden, so kann man mal über einen Periduralkatheter nachdenken - zumal so intraop. auch systemische Analgetikagaben gespart werden können und postop. Dinge wie Mobilisation erleichtert werden (geringere Tendenz von Thrombose/Embolie, Pneumonie ...).

Welche Narkoseform ist generell angedacht? Wurde bei der Prämedikationsvisite an einen PPI gedacht, sonst jetzt noch 40 mg Pantozol i.v.

[Xela]

ich schmeiss dann schon mal den cellsaver an..

[hypnotel]

'Besuch der alten Dame' - ein Klassiker.
Bevor wir loslegen würde ich den lieben Gott anrufen, den Op Plan bzgl. dieses Punktes zu ändern. ;-)
Blutig ist zur erwarten mit Option auf 'sehr blutig', die Pat. ist alt und anämisch.
Wie absolut ist also die Indikation zur Op - muss das def. heute sein?

wenn NEIN, alte Dame auf Station parken und weiter liebevoll auftransfundieren
wenn JA, tief durchatmen und RS mit OA...

Wie ist die Compliance bzgl Rückenmarksanästhesie (denn eine solche sei primär angedacht)?
Wenn keine Compliance oder andere KI bestehen, nochmal durchatmen...
Triflow vorbereiten falls kein geeigneter zentraler liegt, die großen 3 aufziehen lassen, mind. aber Arterenol als Perfusor, RS mit OA.
Art.Kath. ist zwecks Druck und BGA Pflicht, je nach Vorerk. fraglich invasiveres Mon. (PICCO)?

In beiden Fällen wird sie post-op von einem tiefen PDK profitieren, den darf unser OA dann gleich mal anlegen; (kombinierte Anästhesie (CSE)?)
Oder ist ein 3/1-Block, intraoperativ angelegt eine Option-

Es läuft nun offenbar auf RSI 3 hinaus, wir fragen uns noch:
Wo war die GIT-Blutung genau, wann und wie gestillt, (problematischer) Verlauf auf its? Sondenstatus?
E'Lyte, Gerinnung, Thrombos, prä-BGA? 4 EK vor Ort, mit Option auf schnell-mehr?
Was gibts an Vorerkrankungen, kardiovaskuläre > pulmonale > metabolische?
Vorbefunde anschauen: Thorax, EKG, Echo? Gleich Eto aufziehen?
KI gegen Succi? Mageninhalt wie puffern /unten halten ?


(sorry, etwas ungeordnet, macht doch erstmal weiter :-blush )

[Evil]

Das sind ja schon eine ganze Menge Vorschläge...

..also, selber prämediziert hab Ihr die gute Frau nicht, die GI-Blutung wurde vor 2 Tagen endoskopisch gestillt, bei der gestrigen Kontrolle war diesbezüglich keine weitere Blutung zu erwarten, und 2 EKs hat sie schon bekommen (sonst wäre der Hb noch niedriger).
Aber, das führt uns zum nächsten Problem, ihre BG ist Null rh negativ, es liegen genau 2 EKs noch gekreuzt vor, mehr gibt es momentan einfach nicht.

Regionalanästhesie lehnt sie ausdrücklich ab (warum hätte der OA denn die PDA machen sollen?), sie hat eine grüne Viggo an der rechten Hand, sonst keine Zugänge.

Volumenstatus ist soweit ok, RR liegt bei 150/80 (sie ist sehr ängstlich), Quick 75, PTT 30 sec.

An weiteren Vorerkrankungen liegt eine arterielle Hypertonie vor, sie nimmt Beloc.


Also, gezwungenermaßen machen wir ITN... womit möchtet Ihr denn einleiten?
Sobald sie schläft, wird sie flugs mit 2 weißen Viggos an den Armen versorgt, für den Fall der Fälle seht Ihr noch eine recht kräftige Jugularis interna ;-).
Arterie wird wir gewünscht gelegt (wobei mich die Schwestern zweifelnd angekuckt haben... ob das denn nötig sei?). Die anwesende OA hält jedenfalls den Cellsaver zunächst nicht für nötig, er ist aber nicht weit.
Was hättet Ihr gern als Narkosegas?
Und welche Medikamente legt Ihr bereit?

[Skalpella]

Sevo.
Wenn sie noch nicht schläft:
Zum Schlafen: Eto oder Ketanest S oder Thio. KEIN Diso
Relax: Esmeron
Fenta
Atropin, Akrinor is eh da
Arterenol 1/100 je nachdem wie sich das intraop entwickelt