Der kleine Narkose-Simulator

[hypnotel]

Eingriff: Dentalsanierung...
Lässt sich unter leichter Sedierung in LA (Zahnarzt) durchführen, sehe keine Indikation zur ITN.

Mal im ernst, kann doch nicht sein dass ein solcher Problem-Pat. morgens aus dem nichts auftaucht. Falls doch, würde ich das Haus wechseln.

[Hypnos]

Lässt sich unter leichter Sedierung in LA (Zahnarzt) durchführen, sehe keine Indikation zur ITN.

Mal im ernst, kann doch nicht sein dass ein solcher Problem-Pat. morgens aus dem nichts auftaucht. Falls doch, würde ich das Haus wechseln.

Das 3-jährige Kind mußt Du mir zeigen, welches sich (nach vielen vorherigen traumatischen Krankenhausaufenthalten) in aller Ruhe sämtliche! ruinösen Zähne (n=ca10) vom Zahnarzt in LA ziehen lässt...

[hypnotel]

Das 3-jährige Kind mußt Du mir zeigen, welches sich (nach vielen vorherigen traumatischen Krankenhausaufenthalten) in aller Ruhe sämtliche! ruinösen Zähne (n=ca10) vom Zahnarzt in LA ziehen lässt...

*g* ich selbst wäre sicher nicht dieses Kind gewesen, bin aber als ASA1 einzustufen.
Soweit steht ASA4, das Kind ist schlecht prämediziert, es fehlen harte Daten über den kardiopulmonalen Status sowie ein Beleg der Aufklärung.
Unter diesen Umständen einfach mal intubieren und Vollnarkose machen? Zumindest sollte man die Indikation kritisch betrachten...

Natürlich ist eine Komplettsanierung schlimm und wird vom wachen (bereits iatrogen traumatisierten) Kind trotz lokaler Analgesie kaum toleriert werden.
Aber der Eingriff ist zahnärztlicherseits doch kurz und unproblematisch (bitte Aussage b.B. richtigstellen)! Unter adäquater Sedierung bei Spontanatmung, mit O2-Sonde, Pulsoxymeter und präkordialem Stethoskop könnte man die Sache meines bescheidenen Wissens und Verstandes nach angehen, ohne zu intubieren.



Z.n. Fallot-Tetralogie, operative Korrektur im ersten Lebensjahr, bis auf einen leicht erhöhten Gradienten über der Pulmonalis jetzt unauffälliger Gesamtbefund
Wenn das der aktuelle Status ist, kann ASA4 nach unten korrigiert werden, aber wer/welcher aktuelle Befund garantiert das? Der OA interessiert sich ja scheinbar weniger für den Fall...

[Hypnos]

Unter adäquater Sedierung bei Spontanatmung, mit O2-Sonde, Pulsoxymeter und präkordialem Stethoskop könnte man die Sache meines bescheidenen Wissens und Verstandes nach angehen, ohne zu intubieren.
Dauer für 10 Zähne ca. 60 min... Und was machst Du, wenn blutiges Sekret in den Rachen läuft und nen Laryngospasmus hervorruft??



Wenn das der aktuelle Status ist, kann ASA4 nach unten korrigiert werden, aber wer/welcher aktuelle Befund garantiert das? Der OA interessiert sich ja scheinbar weniger für den Fall...

Stimmt. (und auch nicht) Der OA ist ja mittlerweile mit dem letzten Arztbrief aufgetaucht (wie schon oben geschrieben). Danach war bis auf etwas erhöhte Pulmonalisdrücke alles ok. Somit von mir auch ASA II. Die Einwilligung der Mutter liegt ja vor, alle weiteren (für mich relevanten) Angaben kann ich aus dem Arztbrief entnehmen:
EKG, Echobefund, letzter Coro-Befund, Labor incl. BB und Gerinnung (obwohl ich bei Kindern, wenn sie nicht infektfrei sind, was nur selten der Fall ist, immer gern ein aktuelles Labor dabei habe)...
Wie gesagt, soweit alles in Ordnung...

Aber bei DER Vorgeschichte, was braucht denn das Kind noch VOR der Einleitung???

[bauerlein]

Ne Endocarditis-Prophylaxe vielleicht?

Welche Antibiotika nimmt man da bloß bei so einem kleinen Kind?

[Hypnos]

Ne Endocarditis-Prophylaxe vielleicht?

Welche Antibiotika nimmt man da bloß bei so einem kleinen Kind?

Treffer!

An und für sich zunächst mal Ampicillin, hier wird allerdings auch gern auf Cefuroxim zurückgegriffen (50mg/kgKG, verteilt auf 2-3 ED)

[hypnotel]

ups, hier stand noch eine Antwort aus.

Hypnos, sorry dass ich manch entscheidenden Halbsatz überlas.
Natürlich steigt die Indikation auch für den cufflosen Tubus mit Länge der Op und wachsender Gefahr der Aspiration/ des Laryngospasmus.

Endocarditisprophylaxe - wie oben gesagt

[Hypnos]

Und hier dann auch ein schöner Fall...mal was aus dem FA-Fragenkatalog.

Sie sind der diensthabende Anästhesist und für Intensiv und Anästhesie gleichzeitig verantwortlich.

Der Notarzt der Stadt bringt ihnen einen Patienten, 72Jahre, mit pulsierendem UB Tumor auf die Station. RR 90/40. HF 140/min.
Verdachtsdiagnose?
Was machen Sie?

[Evil]

Diagnosesicherung mit Ultraschall, mehrere GROßvolumige Zugänge, Kreuzblut und Notfalllabor abnehmen, EKs und FFPs anfordern, Hintergrund und die Spezialisten von der schneidenden Zunft rufen, für die OP vorbereiten und noch eine Arterie und einen ZVK legen, wenn's zeitlich paßt.
Derweil über die Zugänge ordentlich Volumen geben, ggf auch Kolloide, und Katecholamine vorbereiten.

Gut, daß wir die entsprechende Abteilung NICHT am Haus hatten, Gyn und Rea-Bereitschaft für Katheterlabor war mir genug Adrenalin.

[Hypnos]

Diagnosesicherung mit Ultraschall, mehrere GROßvolumige Zugänge, Kreuzblut und Notfalllabor abnehmen, EKs und FFPs anfordern, Hintergrund und die Spezialisten von der schneidenden Zunft rufen, für die OP vorbereiten und noch eine Arterie und einen ZVK legen, wenn's zeitlich paßt.
Derweil über die Zugänge ordentlich Volumen geben, ggf auch Kolloide, und Katecholamine vorbereiten.

Gut, daß wir die entsprechende Abteilung NICHT am Haus hatten, Gyn und Rea-Bereitschaft für Katheterlabor war mir genug Adrenalin.

Wieviele EK's hätten Sie denn gern? Und FFP`s? Im Zeitalter von planen, buchen und bezahlen muß man ja auch kostenorientiert denken.

Und, lieber Evil: definiere mal: ordentlich Volumen geben...:-))

[Evil]

Wieviele EK's hätten Sie denn gern? Und FFP`s? Im Zeitalter von planen, buchen und bezahlen muß man ja auch kostenorientiert denken.Hmm... ich würde jeweils 4 anfordern, mich aber natürlich an den entsprechenden Haus-Standards orientieren :-blush


Und, lieber Evil: definiere mal: ordentlich Volumen geben...:-)) An Kolloiden 1 - 1,5l Gelatine-Lsg (z.B. Gelafundin), ist zwar teurer als HAES, hat aber kaum Einfluß auf die Gerinnung und die Niere.
Und über einen zweiten Zugang Ringer laufen lassen, abhängig von der Kreislaufsituation und dem Volumenverlust sowie der Beatmungsparametern, sobald der Pat intubiert ist oder wir über den den ZVK pulmonalarteriellen Druck messen können.... aber dafür brauch ich einen OA!!! ;-)

Die Infusionen ggf mit Druck geben und den Cell-Saver aufbauen.

[Hypnos]

Hmm... ich würde jeweils 4 anfordern, mich aber natürlich an den entsprechenden Haus-Standards orientieren :-blush

An Kolloiden 1 - 1,5l Gelatine-Lsg (z.B. Gelafundin), ist zwar teurer als HAES, hat aber kaum Einfluß auf die Gerinnung und die Niere.
Und über einen zweiten Zugang Ringer laufen lassen, abhängig von der Kreislaufsituation und dem Volumenverlust sowie der Beatmungsparametern, sobald der Pat intubiert ist oder wir über den den ZVK pulmonalarteriellen Druck messen können.... aber dafür brauch ich einen OA!!! ;-)

Die Infusionen ggf mit Druck geben und den Cell-Saver aufbauen.

Aber wenn Du VOR dem Clamping zu viel Volumen gibst, besteht dann nicht die Gefahr, daß durch den steigenden RR auch eine zusätzliche (iatrogene) Exsanguination (Lieblingswort meines Chefs:-))) droht?

Ich persönlich würde den RR bei 80 halten, bis die Klemme drauf ist. Allein schon deswegen, damit mir nicht ansonsten die enorme Nachlast beim Abklemmen ne Linksherzinsuff. macht...

Hätte auch 4-6 EK's kreuzen lassen:-)

[Evil]

Aber wenn Du VOR dem Clamping zu viel Volumen gibst, besteht dann nicht die Gefahr, daß durch den steigenden RR auch eine zusätzliche (iatrogene) Exsanguination (Lieblingswort meines Chefs:-))) droht?

Ich persönlich würde den RR bei 80 halten, bis die Klemme drauf ist. Allein schon deswegen, damit mir nicht ansonsten die enorme Nachlast beim Abklemmen ne Linksherzinsuff. macht...
DESWEGEN will ich ja einen OA dabei haben... ein rupturiertes BAA ist nix für einen Assi mit knapp 1 1/2 Jahren Erfahrung :-oopss

Und Infusion geb ich meist nach Klinik, bzw art. RR.... falls der Kreislauf in den Keller geht, muß ja alles bereit sein, solang kann das Ventil ja eher zu bleiben.

Worauf es ankommt, ist ja schnell zu reagieren und die Sache in die Wege zu leiten.

[ehemalige Userin 24092013]

*reaktivier* :-blush

Hättet ihr da net noch so das ein oder andere nette Fallbeispiel im Kopf....so für mich zum èben oder für andere, falls mir nix mehr einfällt?

*bettelblick*

[mainzer]

...hätte auch gern noch n fallbeispiel...bitttteeee...(grad urlaub und valenzen) ;-)

[Smirni]

Eine Frage,wo gibt es das Narkose Programm?
MfG:-dance

[Salatsultan]

Narkoseprogramm?

[bobbit]

Fallbeispiel, bitte! :-dance

[ehemalige Userin 24092013]

Pat. weiblich 1963 geboren:
BMI 28, leichte arterielle Hypertonie (160/100), Z.n. Depression für ca sechs Monate vor sechs Jahren, Z.n. Hysterektomie (altes Narkoseverfahren, bzw -verträglichkeit unbekannt), Nussallergie, ansonsten gesund, Labor (Elyte, HG1, Gerinnung) bland.

Kommt zur Schulterarthroskopie mit Rotatorenmanschettenrekonstruktion ins Spital und bekommt eine Vollnarkose bei Beachchairlagerung.

Wie würdet Ihr vorgehen?
Wie Prämedizieren?
Welche Medikamente zur Einleitung? Was noch zur Einleitung?
Wie soll die Narkose aufrecht erhalten werden?
Welche Zielblutdrücke werden angestrebt?
Intra- / postoperatives Analgiekonzept?

[kra-]

Darf ich als kleiner Ex-Famulant auch mitmischen? :-blush

Als erstes würde ich gerne noch wissen, ob die Dame irgendwelche Medikamente nimmt. Der Blutdruck kann zB ja auch von meinem schönen weißen Kittel kommen. Abgesehen davon würd ich die Pat als ASA II einstufen.

Wenn mich nicht alles täuscht eignet sich doch eine interskalenäre Plexusanästhesie hervorragend für die postoperative Schmerztherpie, oder? Würde der Patientin das Verfahren gerne vorschlagen und dann ggf aufklären (Gerinnung war ja ok).

Wenn sie sehr aufgeregt ist darf sie 1mg Dikaliumclorazepat p.o. zum schlafen haben. 45min vor OP-Beginn bekommt die nüchterne Patientin 7,5mg Midazolam p.o. Gegessen haben sollte sie seit 22 Uhr nichts mehr, (stilles) Wasser darf sie noch bis zu 2h vor der OP trinken.

Was sagen die Spezis soweit?