Der kleine Narkose-Simulator

[hypnotel]

Den ZVK würde ich vorher legen aus den Gründen Volumenüberwachung &-therapie featuring Katecholamine. Ist doch auch bei (komplizierter-)Hüft-TEP(-Wechsel) für diese Pat. indiziert.
(interessant wäre hier noch der BMI der Pat. gewesen: )

Oberkörper leicht erhöht bei erwartet einfacher Int.
3 min. prä-ox mit vorliegender Maske
1 Haldol > 10 MCP > (6-9) Esmeron
(12 -20) Eto
--> 100 Succi
flotte Intubation
(50-70) Esmeron
(0.25-0.4) Fenta
Arterenol nach BP
wenn keine Entgleisungen bereits vorliegen; 1/2 l Stero und 1/2 l Gela während der 1.h, die EKs sind bis auf weiteres heilig
Sevo zur Aufrechterhaltung nach entspr. MAC, Ultiva zur Kupierung aus der Hand, Esmeron > nach Op-Länge unter Relaxometrie
(Ketamin würde ich hier nicht geben, obwohl, vielleicht sparts Katecholamine)


Was ist aber mit postoperativer Schmerztherapie? So ohne alles find ich sie bereits jetzt unterversorgt :-)

[Skalpella]

Frage: können wir Succi geben?
Die Patientin kommt von Intensiv, war wahrscheinlich bettlägerig :-nix

[Hypnos]

für den Fall der Fälle seht Ihr noch eine recht kräftige Jugularis interna ;-).


Junge, junge, Evil...Du musst echt gute Augen haben:-))

[Evil]

Uups, ich meinte natürlich die externa :-blush

Einleitung mit Eto, Fenta und Succi ist ok, die weitere Relaxierung ist aber nicht unbedingt notwendig, und dann tut es auch das gute Atracurium (teure Medis wie Ultiva und Vecuronium bringen keine besonderen Vorteile hier). Weiter geht's mit Sevo (warum?).

ZVK präoperativ ist auch nicht unbedingt notwendig, denn durch eine orange Viggo mit 2,2 mm Durchmesser läuft mehr als durch einen Sheldon... das tolle Monitoring mit Picco & Co ist im OP eh nicht realisierbar, dafür ist wie gesagt die Arterie esentiell.

An Katecholaminen tut es fürs erste Akrinor oder auch Ephedrin, Arterenol-Perfusor ist schnell bereit.

@ Hypnotel: wieso hälst Du die Patientin ohne PDK für unterversorgt? Standardmäßig werden die meisten Hüft-TEPs in Spinaler oder ITN implantiert, und postoperativ lassen die sich gut mit Dipi und Novalgin führen

Ok, nach der Einleitung liegt der RR konstant erstmal bei 90 systolisch, wir geben durch den einen Zugang Ringer und lassen durch den anderen Gelafundin einlaufen (warum kein HAES?).

Die Chirurgen fangen an, Ihr haltet den Sauger und die Tücher im Blick und bemerkt missmutig, daß ersterer sich recht zügig mit 500ml Blut füllt...

[bauerlein]

Wurde schon mal genannt, aber ich sag's auch nochmal: Cellsaver ranholen!! :-)


Warum steht der nicht schon lange griff-bzw. funktionsbereit daneben??

[Relaxometrie]

durch den einen Zugang Ringer und lassen durch den anderen Gelafundin einlaufen (warum kein HAES?)
Hmmm, gut, daß es diesen Thread gibt. Denn er erinnert mich daran, daß ich mich nochmal gründlich mit den verschiedenen Wasser- und Elektrolytsubstitutionen befassen muß.
Warum keine HAES?
Meine Vermutung: weil das ja (abgesehen von Notfällen) keine echte Volumentherapie ist, sondern Flüssigkeit aus dem extravasalen Raum ins Gefäßsystem zieht. Die bei alten Menschen häufige Exsikkose wird also dadurch noch gefördert.

[Evil]

@ bauerlein: der Cell-Saver ist im anmarsch, die OÄ meinte ursprünglich, das sei nicht nötig... so kann man sich irren :-oopss

@ Relaxometrie: Gelafundin als Gelatinepräparat ist genauso ein Kolloid wie HAES, für das Dein Einwand genauso gilt... aber HAES hat gerinnungshemmende Eigenschaften, die wir gerade jetzt NICHT gebrauchen können ;-)

Warum nehmen wir nochmal Sevo als Gas und nicht z.B. Iso?

Langsam bewegt sich auch der RR der Patientin abwärts (<80 syst), möchtet Ihr was unternehmen?

[Xela]

kein haes wegen der möglichen gerinnungsprobleme durch coating von erythrozyten?

und darf ich jetzt den cellsaver in den saal schieben? ich mag die dinger doch so gerne..

edit: mann, genau das wollt ich alles gerade schreiben, warst schneller als ich..

[Relaxometrie]

Warum nehmen wir nochmal Sevo als Gas und nicht z.B. Iso?
Isofluran macht eine starke Vasodilatation, die wir hier nicht brauchen können, weil das den RR noch weiter senken würde.

[Xela]

wir nehmen sevo wegen der geringeren kardiodepressiven eigenschaften.

und für den blutdruck geben wir der alten dame mal was akrinor. ist das ausreichend? sollte ich schon ein ek holen lassen?

edit: schon wieder zu spät..

[Skalpella]

Auf jeden Fall geben wir mindestens zwei EKs undn GFP. Der Hb war ja am Anfang schon schlecht und dürfte durch unsere freundliche Volumensubstitution noch zusätzlich verdünnt sein. Ausserdem blutet die Lady...
Bis dahin könnte ja doch auch im Cellsaver genuch zusammengekomen sein, gesetzt den Fall. der läuft schon...
Sevo wird ne kardioprotektive Eigenschaft nachgesagt, ist aber auf jeden Fall weniger kreislaufbelastend *glaub*
Wenn Volumensubstitution nicht ausreicht, müssen wir wohl oder übel den Arterenolperfusor anwerfen. 3Amp./50ml sollten erst mal reichen, steuern nach RR. Aber erst mal mit Akrinor starten, wird aber irgenwann nichts mehr bringen.

Edit: auch zu spät

[Evil]

Richtig :-top

Die 2 EKs und 2 FFPs sind auf dem Weg, der Cellsaver mittlerweile eingetroffen und auch von uns prompt angeworfen, eine halbe Ampulle Akrinor gegeben, dann steigt der RR auch wieder auf 120 syst.
Der Sauger füllt sich momentan kaum, und Ihr beginnt gerade, Euch zu entspannen...


... da ertönt lautes Fluchen von der anderen Seite des Tuches:
"Sch*****, das war die femoralis. Holt mir den Gefäßchirurgen!!"


kein Scherz, das ist tatsächlich so gelaufen

[bauerlein]

Richtig :-top

Die 2 EKs und 2 FFPs sind auf dem Weg, der Cellsaver mittlerweile eingetroffen und auch von uns prompt angeworfen, eine halbe Ampulle Akrinor gegeben, dann steigt der RR auch wieder auf 120 syst.
Der Sauger füllt sich momentan kaum, und Ihr beginnt gerade, Euch zu entspannen...


... da ertönt lautes Fluchen von der anderen Seite des Tuches:
"Sch*****, das war die femoralis. Holt mir den Gefäßchirurgen!!"


kein Scherz, das ist tatsächlich so gelaufen


ist jetzt off-topic:

:-(( Hör bloß auf, daß kenn ich auch. :-meinung :-(( Hab als Famulantin mit 2 OA (Unfallchirurgie u Ortho) !!!operiert, wollten eigentlich nur ein paar Schrauben rausholen, die bei der kommenden Hüft-TEP gestört hätten.

Der eine OA stand dann wirklich ne halbe Stunde mit dem Finger auf dem Gefäßleck und meinte zur Schwester: "Können wir mal bitte jemanden holen, der sich damit auskennt." :-oopss :-oopss Hätte vor Schreck fast die Haken losgelassen.

Ein anderer sehr erfahrener Chirurg hat dann den Pat gerettet.
Und natürlich die Anästhesistin. :-dafür

Der Cellsaver lief auf Anschlag und EK's u FFP haben wir auch reingekippt und das nicht zu knapp.

[hypnotel]

ZVK präoperativ ist auch nicht unbedingt notwendig, denn durch eine orange Viggo mit 2,2 mm Durchmesser läuft mehr als durch einen Sheldon... das tolle Monitoring mit Picco & Co ist im OP eh nicht realisierbar, dafür ist wie gesagt die Arterie esentiell.
Ich hatte zuwenig Informationen über die Pat. und ging so vom schlimmsten aus; einer peradipösen, multimorbiden hochprivaten Omi mit hohem Aspirationsrisiko. Was den klar übertriebenen PICCO angeht war ich einfach auf die Reaktion gespannt ;-)
In Sachen ZVK bleibe ich aber bei der Entscheidung aus o.g. Gründen, bin tendenziell halt zu vorsichtig.


@ Hypnotel: wieso hälst Du die Patientin ohne PDK für unterversorgt? Standardmäßig werden die meisten Hüft-TEPs in Spinaler oder ITN implantiert, und postoperativ lassen die sich gut mit Dipi und Novalgin führen
Schmerztherapie kann man mMn nach immer groß schreiben; mein Gedankengang war ein postoperativer Benefit durch schnelle schmerzfreie Mobilisation und statthaftes Atemtraining; zumal Du einen kritischen Verlauf der OP bereits implizit angekündigt hattest. ;-)
Generell hast Du natürlich recht damit dass der PDK bei einfacher Hüft-TEP kein Standard ist.
( und bitte mach doch nicht solche Rechtschreibfehler :-blush


Wie ging es weiter für sie und Dich?


PS: Cells saven ist natürlich toll, aber bis zu meiner Diss-Einreichung schweige ich beharrlichst zu dem Thema -.-

[Evil]

In Sachen ZVK bleibe ich aber bei der Entscheidung aus o.g. Gründen, bin tendenziell halt zu vorsichtig.Meist kann man gar nicht vorsichtig genug sein, aber bringt Dir denn intraoperativ der ZVK zusätzliche Vorteile, wenn Du mehrere großlumige periphere Zugänge und eine Arterie hast?



Wie ging es weiter für sie und Dich?Ich warte auf Eure Vorschläge, was Ihr JETZT tun möchtet... wir haben den Cellsaver da stehen, 1 EK läuft gerade ein, 1 weiteres und 2 FFPs liegen da...
der Sauger überschreitet grad die 1-Liter-Marke...



Die OP hat sie überlebt, was danach auf Intensiv aus ihr geworden ist, weiß ich leider nicht... jedenfalls konnte ich das Versprechen, was ich ihr in der Einleitung gegeben habe, halten :-blush

[hypnotel]

Meist kann man gar nicht vorsichtig genug sein, aber bringt Dir denn intraoperativ der ZVK zusätzliche Vorteile, wenn Du mehrere großlumige periphere Zugänge und eine Arterie hast?Ja, ZVD-Messung. Und Katecholamine die direkt ankommen.
Aber schon gut, hohe Einflussraten sind natürlich von primärer Wichtigkeit.

Ich warte auf Eure Vorschläge, was Ihr JETZT tun möchtet... wir haben den Cellsaver da stehen, 1 EK läuft gerade ein, 1 weiteres und 2 FFPs liegen da...
der Sauger überschreitet grad die 1-Liter-Marke...
mir würde jetzt unwohl, dringend RS m. OA! :-))

FiO² hoch, ab jetzt engmaschigste Kontrolle von Hb (BGA) und ZVD. :-D
das verbleibende EK würd ich noch lassen. 1 FFP schon jetzt, die gehen uns ja nicht aus. Dann erstmal weiter 1:1 kristallin/kolloid nach Volumenstatus, BP niedrig-normal einstellen und aggressiv zuwarten. Was auch immer da kommen mag (z.B. der Gefäßchirurg?)

[Skalpella]

Cellsaver schleunigst starten, Notfallwaschprogramm. Es sollte bald genug zum Retransfundieren im Beutel sein. Katecholamine liegen ja schon bereit. Und nochn paar Eks nachkreuzen (wie viele sind eingentlich da? :-blush ) und nochmal zwei kommen lassen undn Plasma dazu...

[bauerlein]

Warum geben wir nicht auch die EKs, die der Cellsaver liefert ??- da müßte doch mittlerweile genug zusammengekommen sein.

edit: Mist, medianab war schneller. :-notify :-blush


OA holen ist ne prima Idee - die Sache wird langsam heikel. Außerdem kann der dann auch gleich Druck auf die Chirurgen machen - bzgl. der Blutstillung (die können doch nicht einfach nur saugen und warten???).

[hypnotel]

ach ja, der Cellsaver... alles wird gut! ;-)


btw @diana, für einen fümpftsemester ist dein Wissen schon eindrucksvoll.

[Skalpella]

@ Hypnotel :-blush danke, ich schummel abern Bisserl (Fachschwester Anästhesie/Intensiv) :-blush