Fieber unklarer Genese, was für Hobby Dr. Houseis

[*milkakuh*]

Was für ein Verfahren wurde denn zur Urinuntersuchung gewählt? Urin-Stix oder einer Urikultur? Wurde Katheterurin verwendet?

[Frank-Walter]

Hi,

Mittelstrahlurin.

Welcher Test benutzt wurde ist mir nicht bekannt.

Gruß
Frank-Walter

[jijichu]

Sorry, wenn ich den Thread wieder pushe, mich würde interessieren, ob es in diesem Fall Neuigkeiten gibt? :-nix

[SarahT.]

Und? Kam was raus???

[wjsl]

Mich würde nur noch einmal zusammenfassend interessieren, woran man denken und welche Diagnostik man einleiten muss (oder vernünftigerweise darf), wenn man Fieber ohne radiologischen Fokus und ohne deutlich erhöhte Entzündungsparameter hat.

Wie ist das denn mit persistierenden Infekten, nach Abklingen der Akutphase? Kann es im Rahmen eines viralen oder sonstigen Infektes sogar nichtmal hier zu einer nennenswerten CRP Erhöhung kommen?

[Kackbratze]

Den Thread hast Du schon gelesen, oder?

[wjsl]

Ja, habe ich, aber es war doch ein sehr spezifischer Fall: Ich meinte eher die Sorte von Patient, die Fieber hat, aber kein CRP und keinen Fokus. Normalerweise machen ja auch die hier diskutierte DD wie Vaskulitis, Kollagenosen oder erbliche Fiebersyndrome, auch Tumoren, eine CRP Erhöhung, oder?

Umgekehrt gibt es auch den Fall, dass jemand nur eine CRP Erhöhung und sonst absolut keinerlei sonstige Pathologien zeigt. Auch da bin ich ratlos. Und diese Fall wurde hier überhaupt nicht diskutiert, ist wohl aber viel häufiger als Fieber ohne CRP.

[Kackbratze]

Es gibt übrigens auch "Erkältungen" oder virale Infekte, die eine solche Konstellation hervorrufen können.
Auf der Welt fliegen nicht nur Kolibris durch die Gegend.

[WackenDoc]

Aber warum sollte man das CRP bestimmen, wenn der Patient keinerlei Symptome hat?
Und das Thema fieber unklarer Genese füllt im TIM eine sehr große Tabelle.
Bei meinem bisher differentialdiagnostisch interessantesten Fall hatten wir 4 Wochen lang im Rahmen eines stationären Aufenthaltes gesucht und nichts gefunden.
Am Ende hatte die Patientin ne iatrogene Anämie, unser durchaus spezialisiertes Labor hat so ziemlich alles bestimmt, was es im Angebot hatte. Wir hatten nach und nach nen Ganzkörper-MRT angesammelt, plus Szinti, PET und einige Fachärzte konsiliarisch hinzu gezogen.

Keine Ahnung, wie viele meiner Fieberpatienten keine CRP-Erhöhung haben. Labor bekommt nämlich nur ein Bruchteil dieser Patienten. Aber ansonsten findet sich in über 99% innerhalb weniger Tage nen Fokus. Manchmal kommt das Fieber als erstes und wenige Tage später hat man noch wegweisende Symptome- kommt auch vor.

[wjsl]

Was ich so schlimm finde ist, wenn jemand nur ein CRP hat und sonst nichts. Klar findet man das stationär raus, wenn alle zwei Tage Labor abgenommen wird, und irgendwann sogar täglich, weil das CRP nicht fällt. Selbst wenn es demjenigen gut geht, nirgends ein Anhalt für einen Fokus da ist, es einfach keinerlei Pathologien außer diesem einen erhöhten Wert gibt.
So was kam in der Vergangenheit schon ein paar mal vor, obwohl ich ja noch wirklich nicht lang dabei bin...

[THawk]

Und? Warum bestimmt man dann plötzlich täglich das CRP? Ich hab da sicherlich selber noch viel Verbesserungsbedarf, aber wenn der klinische Zustand des Patienten okay ist - was ist die Konsequenz eines CRP? Auch Patienten mit einem CRP von 100 mg/dl müssen nicht zwingend eine bakterielle Infektion haben.
Es gibt Harnwegsinfekte, Pneumonien, etc. aber keine CRPitis. Und gerade wenn wir diese Patienten unter engmaschiger klinischer Kontrolle haben finde ich es in Ordnung so etwas auszusitzen.

[wjsl]

Ich gebe dir Recht; das Problem ist nur diese engmaschige Kontrolle. Wäre die auch ambulant in Ordnung? Langlieger kann man sich heutzutage ja nicht mehr leisten, meine Erfahrung ist dass jeder so schnell wie möglich entlassen werden muss, sobald die minimale Liegedauer erreicht ist.

[Evil]

Was ist die Indikation für eine engmaschige Kontrolle, wenn die Diagnostik ausgeschöpft wurde und keine therapeutische Konsequenz besteht?

[emergency doc]

Was ist die Indikation für eine engmaschige Kontrolle, wenn die Diagnostik ausgeschöpft wurde und keine therapeutische Konsequenz besteht?

... der Oberarzt hat es so gewünscht? Ich weiss schon, warum ich der Krankenhaushierarchie entflohen bin...

[Frank-Walter]

Hi,

für alle, die es vielleicht noch interessiert, ein Update:

Da es bereits vor ein paar Jahren im Rahmen einer Dünndarmfehlbesiedelung (DDFB, auch small intestine bacterial overgrowth (SIBO) genannt) zu generalisierten Ödemen gekommen war (damals allerdings nur nach dem Verzehr von langsam verdaulichen oder absorbierbaren Kohlenhydtaten), hatte ich die Vermutung aufgestellt, dass eventuell wieder eine DDFB vorhanden sein könnte. Daraufhin wurde eine entsprechende Therapie mit mehreren Antibiotika durchgeführt.
Nach der Antibiotika-Therapie verschwanden die generalisierten Ödeme, und dann ging das Fieber auch um etwa 0,75° zurück, also um etwa die Hälfte dessen, was die Körpertemperatur über dem Normalwert gelegen war.
Die Erschöpfungserscheinungen ließen auch etwas nach.
Allerdings kann das auch an der Umstellung der SD-Medikation gelegen haben. Das T4 wurde auf 75µg erniedrigt, und dafür T3 hinzugenommen (10µg 4*tgl.).
Insgesamt blieb aber die schnelle Erschöpfbarkeit, eine um 0,75° erhöhte Körpertemperatur und der eigentlich zu niedrige Stoffwechsel.
Was mit der Zeit noch aufgefallen oder mittlerweile aufgetreten ist (keine Ahnung mehr, ob ich das bereits schon geschrieben hatte):
Starkes Wärmeempfinden und Transpirieren bei kalter Haut an den Extrimitäten.
Am T4 kann es nicht liegen, das wurde ohnehin reduziert und auch der Blutwert liegt knapp unter der Mitte des Referenzbereiches.
Am T3 kann es auch nicht liegen, das wurde testweise für einige Tage abgesetzt, und das Wärmeempfinden und das Schwitzen blieben unverändert, wogegen die Schlappheit und Müdigkeit sich entsprechend der kurzen Halbwertszeit des T3 recht schnell verschlimmerten und nach erneuter Einnahme des T3 auch wieder auf den vorherigen Stand zurückkehrten.
Eine Erklärung für das Schwitzen könnte sein, dass dem Körper die 0,75° zuviel eben zuviel sind, und er versucht, die Temperatur durch das Schwitzen zu senken, dass aber irgendetwas mit der Hautdurchblutung (die in diesem Fall ja eigentlich auch hochgeregelt werden sollte, um Wärme besser an die Umgebung abgeben zu können) nicht richtig funktioniert, und deshalb zwar die Haut durch die Schweißverdunstung abgekühlt wird, das aber durch die mangeldne Hautdurchblutung nicht zu einer Senkung der Körpertemperatur führt.
Der deswegen konsultierte Dermatologe sah darin aber keinen Zusammenhang, meinte "Manche Menschen haben eben eine höhere Körpertemperatur", und dass man wegen der Hautdurchblutung eh nichts machen könne, und verschrieb Vagantin gegen das Schwitzen.
Ist ja toll, der Körper kann sich evtl. aufgrund der geringen Hautdurchblutung schon nicht richtig abkühlen, und dann will man ihm auch noch die "Notkühlungsreaktion" Schwitzen nehmen...

Dieses Frühjahr kamen übrigens die Ödeme wieder und auch starke Blähungen nach Verzehr komplexer Kohlenhydrate (Stärke) und von Ballaststoffen. Außerdem stieg das Fieber wieder auf 38,5°, wo es mittlerweile seit ein paar Monaten liegt.
Es wurde ein Wasserstoff-Atemtest mit Glucose durchgeführt und ein weiterer mit Lactulose.
Daraufhin wurde wieder eine Antibiotikatherapie gegen die DDFB durchgeführt, woraufhin die Blähungen und Ödeme wieder komplett verschwunden waren. Das Fieber reagierte allerdings dieses Mal nicht mit einer Absenkung.
Um eventuelle Ursachen für die rezidivierende DDFB aufdecken zu können, wurde noch eine Koloskpie durchgeführt, die allerdings ohne Befund war (auch die Ileozäkalklappe wurde gespiegelt und war ok).

Ich hatte dann den Verdacht, dass eventuell noch eine "zu schnelle" Dünndarmpassage vorliegen könnte, was die große Stuhlmenge erklären könnte (durch eine schnelle Dünndarmpassage können nicht alle eigentlich verdaulichen Nährstoffe aufgenommen werden, gelangen in den Dickdarm und sorgen dort für eine gute Nährstofversorgung der Dickdarmflora, und somit zu einem hohen Stuhlvolumen). Außerdem kam es auch nach der Antibiose wieder zu Blähungen, allerdings weniger schmerzhaft und leichter abgehend, was vermuten lässt, dass die Gasbildung nun eher im Dickdarm stattfand.

Deshalb wurde ein Versuch unternommen, die Dünndarmpassage zu verlangsamen, und zwar mit Meberverin, 135mg, 20 Minuten vor den Mahlzeiten.
Und jetzt kommts:
Das Fieber ist zurückgegangen! Und zwar von 38,5° (+-0,3°) auf 36,8° (+-0,2).
Ich will ja nicht den Tag vor dem Abend loben (ist erst der zweite Tag mit entsprechend geringerer Temperatur), aber ich wollte das hier erstens mal als Info posten, und zweitens fragen, ob jemand eine Erklärung hierfür hätte.
Klar, die Intension für das Mebeverin war ja, die Dünndarmpassage zu verlangsamen, dadurch die Absorption der Nährstoffe zu verbessern, und weniger (oder möglichst gar keine leichtverwertbaren) Nährstoffe in den Dickdarm gelangen zu lassen, damit die Dickdarmflora nicht überversorgt wird.
Und da das Fieber letztes Jahr durch die Therapie der DDFB zurückgegangen war, dieses Frühjahr mit der DDFB wieder rezidiviert hatte, aber trotz der erfolgreichen Wiederholung der Therapie gegen die DDFB nicht verschwunden war, hatte ich natürlich vermutet, dass der Grund für das Fieber diesmal evtl. auch im Dickdarm lokalisiert sein könnte, womit der Rückgang des Fiebers auch nicht total überraschend ist.
Allerdings stellt sich jetzt die Frage:
1. Kann Mebeverin selbst irgendwie Fieber senken?
2. Kann Mebeverin einen direkten Einfluss auf eine Entzündung im Darm haben, die Fieber verursachen kann, und auf diesem Wege das Fieber senken?
3. Falls 1 und 2 unwahrscheinlich sind, wäre es ja zu vermuten, dass Bakterien innerhalb des Darmes irgendwie das Fieber verursachen, und zwar vor allem dann, wenn sie mit entsprechend leicht verstoffwechselbaren Nährstoffen versorgt werden, was durch das Mebeverin und die dadurch bedingte langsamere Dünndarmpassage scheinbar vermieden wird.
Deshalb wäre dann die Frage, welche Bakterien (oder Pilze, Protozoen, Parasiten etc.) so etwas auslösen könnten, und wie man diese am besten los werden könnte.
Wegen der Ödembildung im Zusammenhang mit Bakterien bin ich zwar schon mal auf Bacillus anthracis gestoßen, aber Darmmilzbrand würde glaube ich heftigere Symptome verursachen, und hätte mittlerweile wohl auch schon fatal geendet.

Fällt irgendjemand evtl. noch etwas ein, das helfen könnte?

Gruß
Frank-Walter

[Peter_1]

Hi,

Gruß
Frank-Walter

Hey frankie,

Immer noch am Koryphäen killen?
Anthrax ist glaube ich die Lösung, gute Idee, wie immer! Habt ihr mal drüber nachgedacht von einer Intensiv so nen Überwachungsbogen zu kopieren, da kann man noch einen Haufen mehr an Werten protokollieren, nur mal so als Anregung.

[Frank-Walter]

gute Idee
Danke für das aufrichtige Lob!


wie immer
Auch von Dir, wie immer, ein sehr unterstützender und qualitativ hochwertiger Beitrag.

Hmmm... ich grüble gerade... Eigentlich, ok, ich bin vieleicht etwas naiv, sollte man doch annehmen können, dass hier hauptsächlich Ärzte unterwegs sind, oder solche Menschen, die mal Arzt oder Ärztin werden möchten.
Irgendwie bin ich glaube ich immer noch in dem Gedanken gefangen, dass jemand den Arztberuf ergreifen möchte, weil er Menschen helfen will. Ok, es gibt wohl auch einige, die einfach gerne Herausforderungen gegenübertreten, um diese zu meistern, was im Endeffekt ja auf das gleiche herausläuft.
Aber irgendwie passen Deine Kommentare da nicht zu.

Naja, vielleicht gibt es auch Leute, die sich für den Arztberuf interessieren, weil man dann Halbgott in weiß spielen kann, von oben auf andere Leute herabsehen oder Herr über Leben und Tod sein kann. Ob die dann nicht lieber einen anderen Beruf hätten wählen sollen?

Ich würde ja jetzt gerne ein nettes Zitat von Dieter Nuhr schreiben, aber eigentlich will ich ja gar nicht, dass jeder, der keine Ahnung hat, die F... hält. Ich zähle mich ja selbst irgendwie dazu. Von daher fände ich es ja ganz nett, wenn alle, die auch keine Ahnung haben, oder beim Lesen hier nur mit der Schulter zucken, wenigstens mal einen Schuss ins Blaue abgeben würden. Es geht ja auch gar nicht darum, irgendwelche Ferndiagnosen zu stellen. Ich und auch die behandelnden Ärzte wären ja schon ganz froh, wenn es irgendwelche Vorschläge gäbe, in welche Richtung man noch blicken könnte.
Nur solche rein polemische Beiträge, die komplett ohne irgendwelchen Nutzen sind, die braucht die Welt echt nicht.

Man könnte jetzt natürlich sagen, dass jede weitere Untersuchung herausgeworfenes Geld wäre, aber man darf auch nicht vergessen, dass in jedem Monat, in dem sie nicht arbeitet, und somit keine Krankenkassenbeiträge aus Arbeitseinkommen zahlt, der Krankenversicherung mehrere hundert Euro Beitragseinnahmen verloren gehen.

In der Hoffnung, dass vielleicht doch noch jemand eine Idee hat...

Gruß
Frank-Walter

[Peter_1]

Danke für das aufrichtige Lob!
Ich würde ja jetzt gerne ein nettes Zitat von Dieter Nuhr schreiben, aber eigentlich will ich ja gar nicht, dass jeder, der keine Ahnung hat, die F... hält. Ich zähle mich ja selbst irgendwie dazu. V
Gruß
Frank-Walter

Selbsterkenntnis ist der erste Schritt Frank, nur weiter, vielleicht wird es ja was....:-))
Ich gebe hiermit wieder ab an die "Hobby Housies".

[Frank-Walter]

Hi,

noch ein weiteres Update:

Evtl. lag die Fiebersenkung doch nicht am Mebeverin.
Das Mebeverin wurde nach drei Tagen testweise abgesetzt, die Temperatur blieb trotzdem bei relativ normalen 36,8° (was ja schon mal ganz gut war).

Allerdings war parallel zu dem Meberverin noch etwas passiert:
Sie hatte einen Infekt (Erkältung, Halsentzündung, leichte Tonsillitis, was auch immer).
Der dauerte ca. eineinhalb Wochen, und als der Infekt vorbei war, ging die Temperatur wieder hoch (auf ca. 38°).

Tja, was sagt uns das nun?

Da ich wegen den Ödemen einen anderen Thread aufgemacht hatte (ich wollte eigentlich nur gegenchecken, ob meine Vermutung, dass eine Nierenbeteiligung eher unwahrscheinlich sein dürfte, nicht komplett haltlos ist), und dort jetzt auch über das restliche klinische Bild diskutiert wird, sollte man vielleicht lieber hier nichts mehr schreiben, und besser dort entsprechende Kommentare abgeben.

Ich werde dort auch noch auf diesen thread hier verlinken, damit diejenigen, die dort reinschauen, sich auch die Infos von hier durchlesen können.

Hier der Link:

http://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?t=80056

Gruß
F-W

[NaddyB]

Huhu Frank

Wie geht es der Patientin denn jetzt?
Ich habe nicht alles gelesen aber neugierig bin ich doch.

Liebe Grüße
Nadine