Fieber unklarer Genese, was für Hobby Dr. Houseis

[Frank-Walter]

Hi,

vor dem Verkehrsunfall gab es zumindest keine entsprechenden Symptome.
Es trat damals auch Diabetes insibitus auf (für ein paar Monate) und andere Symptome, die zur Hypophyse passen.
Dazu könnte auch das Erschöpfungssyndrom passen mit dem kürzlich festgestellten Androgenmangel, wobei die DHEA Substitution bis jetzt noch nichts gebracht hat, auch wenn man nicht weiß, ob es ohne diese momentan noch schlechter aussehen würde.

Seitdem scheint die komplette proopiomelanocortikale Achse betroffen zu sein: Blässe der Haut, Aufhellung der Irisfärbung, vermehrtes und fast andauerndes Hungergefühl, Libidoverlust, erhöhte Schmerzempfindlichkeit, also wohl auch Schwäche bzw. Insuffizienz der melanozytenstimulierenden Hormone und des Beta-Endorphins.
Ein Therapieversuch mit einem MSH-Analogon war evtl. als nächster Schritt nach der DHEA-Substitution angedacht, steht aber momentan eher an 2. oder 3. Stelle.
Wobei bestimmte MSH-Rezeptoren wohl auch eine Rolle bei der Kontrolle des Immunsystems spielen...
Leider findet man gute Endokrinologen, die sich auch mit den restlichen Funktionen von POMC auskennen so gut wie gar nicht.

MRT wurde damals gemacht, ohne Befund.
Allerdings gibt die Hypophyse auch nicht soo viel an Detailtreue her auf einem MRT.

Liquor wurde bisher nicht untersucht. Kognitives Impairment läuft momentan auch eher als B-Symptomatik.

Gruß
Frank-Walter
P.S.:
Zwischendurch nochmal vielen Dank für die rege Beteiligung und die vielen Tipps!

[Mondschein]

FSME wär auch noch eine Möglichkeit.
Zur weiteren Abkärung all der geschilderten Sachen fehlt ein Urinsediment (denn die Hämaturie, wenn sie verifizierbar ist, stört doch irgendwie) und man könnte allgemein bei Fieber unklarer Genese auch über eine Knochenmarkpunktion und ggf. auch eine Lumbalpunktion nachdenken.
Ein Labor, dass alle möglichen Infektionserreger in einem Aufwasch anbietet, existiert meines Wissens nicht. Oft bringt einem bei viralen Geschichten der Erreger ja eh nicht so viel, weil man nichts behandeln kann, sondern abwarten muss. Geht ja oft eher um den Ausschluss anderer Dinge, speziell hämatoonko. und rheumatologischer Grunderkrankungen...

[WackenDoc]

Bei unserem Labor kann man die Symptome angeben und die überlegen dann, was noch Sinn machen könnte.

Aber noch 2 Möglichkeiten:
Ein Tumor, der das Temperaturzentrum im Gehirn durcheinander gebracht hat/durcheinander bringt. Also die Solltemperatur verstell. Gerade mit der Vorgeschichte, würde ich da oben nochmal nachschauen.

Ist ausgeschlossen, dass die Patientin das Symptom selber auslöst oder ein Angehöriger z.B. durch Vergiftung (frag mich jetzt aber nicht, womit)

Ich will dir jetzt nicht die Hoffnung nehmen, aber in meinem ersten Jahr auf der Inneren hatten wir auch ne Patientin mit Fieber unklarer Genese. 6 Wochen später, nachdem wir häppchenweise nen Ganz-Körper-MRT hatten, noch einiges an nurklearmedizinischer Bildgebung betrieben hatten, wir wohl das ganze Angebot unseres Labors mit infektionsserologie, direkten Erregernachweisen und Immunologie durch hatten (incl. Malaria und noch viel exotischeren Infektionskrankheiten- Pat. war Vietnamesin, aber seit Jahren nicht mehr da), hatte die Arme irgendwann ne iatrogene Anämie und wir die Ursache immer noch nicht gefunden.
Wir haben sie dann entlassen, weil sie der Meinung war, dass sie auch zu Hause Fieber haben kann, womit sie ja auch Recht hatte. Hab leider nie wieder was von der Patienten gehört und auch keinen Bericht darüber, was sie letztendlich hatte.

Wir haben irgendwann auch mal aufgeschrieben, was wir alles schon an Diagnostik hatten- da besteht nämlich die Gefahr, dass man was ganz naheliegendes am Anfang vergessen hat. Und haben uns dann die Liste "Fieber unklarer Genese" aus dem TIM vorgenommen und geschaut, ob noch was fehlt.

[Keenacat]

Ist ausgeschlossen, dass die Patientin das Symptom selber auslöst oder ein Angehöriger z.B. durch Vergiftung (frag mich jetzt aber nicht, womit)

Wäre bei Selbstbeibringung (z.B. durch Injektion bakteriell verschmutzter Flüssigkeit) nicht ein zyklischerer Verlauf zu erwarten?

[ninakatharina]

Eine Nebenniereninsuffizienz (in dem Fall durch Unterfunktion der Achse) kann doch auch zu Fieber führen? Passen dann nur die Laborwerte nicht so richtig, oder:-nix

[Frank-Walter]

Hi,

sie injiziert sich zwar selbst etwas, aber das ist nur einmal monatlich und dann nur ganz normales B12 subcutan. Da das B12 im Kühlschrank aufbewahrt wird und nicht älter als ein Jahr wird, sollte es auch in Ordnung sein. Es ist ja auch kein monatlicher Rhythmus festzustellen.

Bei einem unabsichtlichen Auslassversuch von ca. 4 Wochen (Patientin hatte das HC aufgebraucht und einfach "vergessen" neues zu besorgen) traten vor ca. 2 Jahren auch keine febrilen Zustände auf. Nur eine Abgeschlagenheit und Eosinophilie waren festzustellen mit Remission nach Wiederaufnahme der Substitution.
Ich denke wenn die Dosis zu gering wäre, sollten die Eos jetzt wieder höher sein.

Tumor? MRT? Mal sehen ob ich sie irgendwo unterbekommen könnte. Scheinbar haben grad alle Neuros, Endos und Radiologen gemeinsam Urlaub.

Wobei... passt da irgendwie der hochfieberhafte Anfang rein?

Gruß
Frank-Walter

[SarahT.]

Ich schlage ein PET-CT vor.
Die Patientin ist noch jung, hat jetzt schon einige Wochen Fieber und ihr habt nichts finden können. So kann's ja nicht weitergehen. Ach so: In was für einer Klinik liegt sie denn? (Uni? Maximalversorgung?). Vielleicht sollte man ggf. mal über eine Verlegung nachdenken.

[pieks]

hier mal ein paar links

http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/pdf.asp?id=31715/

http://de.wikipedia.org/wiki/Schmidt-Syndrom

zum Schmidt-Syndrom würde auch die perniziöse Anämie passen .. die junge Frau spritzt ja anscheinend Vit.- B12 ....

[Frank-Walter]

Hi,

zum Schmidt-Syndrom:

Einerseits würde das der Geschichte wenigstens einen Namen geben, andererseits würde das aber nicht viel mehr bringen, da die Behandlung ohnehin "nur" die Substitution der einzelnen ausgefallenen Hormone wäre, was ja eh schon geschieht.
Natürlich würde das den Verdacht näher ans Endokrinoum bringen, aber was wäre denn da nach dem Thyroxin und dem Cortisol das nächste, das das Fieber erklären würde?

Sie "liegt" übrigens zu Hause. Fieber kann sie auch da haben, und die "zuständige" Uniklinik hat sie ohne Diagnose entlassen.
Die waren ja nichtmal fähig, sich das Einweisungsformular anzuschauen, und wenigstens das darauf vermerkte zu untersuchen.
Wenn man sich natürlich auch stur daran aufhängt, dass die normale Körpertemperatur 37° beträgt, und die individuelle Normaltemperatur von 35,8 bis 36° ignoriert, dann ist eine Temperatur bis 38° natürlich subfebril und erfordert keine besondere Diagnostik. Man könnte alles weitere auch ambulant machen.

Das Fieber ist übrigens mittlerweile auf ca. 37,5° zurückgegangen. Für normale Menschen kein Thema, für sie aber relativ gesehen immer noch febril.

Beim Neurologen habe ich ihr jetzt mal einen Termin besorgt, ebenso bei einem weiteren Endokrinologen und zum Gynäkologen habe ich sie auch mal geschickt.

Achso, und sie war etwa 1 1/2 Stunden draußen, mit Lichtschutzfaktor 50 und hat sich einen Sonnenbrand zugezogen. Das würde auf eine Eigenschutzzeit von kleiner 2 Minuten hinweisen.
Bei ihrer "Alabasterblässe" ist ein Sonnenbrand eigentlich nicht verwunderlich, aber so ein geringer Eigenschutz?
Am Doxy kann das eigentlich auch nicht mehr liegen, das ist ja schon 2 Monate her.

Kennt jemand von Euch evtl. einen Spezialisten, der sich mit MSH-Mangel nach Hypophysentrauma oder -tumor auskennen könnte? (MSH=Melanozytenstimulierendes Hormon, das wird zusammen mit ACTH und ß-Endorphin aus POMC gespalten)

Gruß
Frank-Walter

[WackenDoc]

Das Endokinologicum in Hamburg könnte sich mit sowas auskennen.

[pieks]

Tja .. wundert mich nicht .. das Vorgehen - bzw. Nichtstun der Kollegen (auch und gerade in einer Uniklinik) :-nix .. das ist der Grund, warum der Beruf in diesem System keinen Spass mehr macht .... :-kotz

Der Punkt ist:

- auch wenn eine Diagnose "rauskommt", die "nur" eine symptomatische Therapie erfordert und möglich macht, "hat das Kind wenigstens einen Namen".
Das "entlastet" den Patienten, weil er weiß "mit wem bzw. mit was er
zu tun hat´" und dass er nicht "spinnt" und man hält die einzelnen endokrinologischen medikamentösen Einstellungen besser im Auge

- wenn doch eine (noch) Autoimmunerkrankung die komplexe Symptomatik als Arbeits-Diagnose "zusammenfasst", - ggf. erstmal als "nicht näher zu benennende Autoimmunerkrankung" - wäre eine immunsupressive Therapie sinnvoll, um sekundäre Organschäden zu vermeiden.

- aber m.E. sollte noch weitere Diagnostik erfolgen.
Vorher alle beteiligten Subdisziplinen incl. der diagnostischen Disziplinen -z.B. auch die Radiologie mit der Fragestellung welche Bildgebung sinnvoll ist und der Mikrobio/Tropenmedizin - zu einer "Fallkonferenz" zusammentrommeln, damit nicht etwas "häufigeres" übersehen wird.

Heute muss man als Patient die Diagnose selbst stellen und eine Liste möglicher Diff.-Diagnosen samt der noch durchzuführenden Diagnostik zum Arzt/ in die Klinik mitbringen u. dann Druck machen - sonst "läuft nix"

Gruß pieks

P.S. hat die Patientin vielleicht eine generalisierte Vitiligo (nach heutigem Informationsstand auch eine Autoimmunerkrankung), die die Alabasterblässe und den Sonnenbrand erklären würde


Hi,

zum Schmidt-Syndrom:

Einerseits würde das der Geschichte wenigstens einen Namen geben, andererseits würde das aber nicht viel mehr bringen, da die Behandlung ohnehin "nur" die Substitution der einzelnen ausgefallenen Hormone wäre, was ja eh schon geschieht.
Natürlich würde das den Verdacht näher ans Endokrinoum bringen, aber was wäre denn da nach dem Thyroxin und dem Cortisol das nächste, das das Fieber erklären würde?

Sie "liegt" übrigens zu Hause. Fieber kann sie auch da haben, und die "zuständige" Uniklinik hat sie ohne Diagnose entlassen.
Die waren ja nichtmal fähig, sich das Einweisungsformular anzuschauen, und wenigstens das darauf vermerkte zu untersuchen.
Wenn man sich natürlich auch stur daran aufhängt, dass die normale Körpertemperatur 37° beträgt, und die individuelle Normaltemperatur von 35,8 bis 36° ignoriert, dann ist eine Temperatur bis 38° natürlich subfebril und erfordert keine besondere Diagnostik. Man könnte alles weitere auch ambulant machen.

Das Fieber ist übrigens mittlerweile auf ca. 37,5° zurückgegangen. Für normale Menschen kein Thema, für sie aber relativ gesehen immer noch febril.

Beim Neurologen habe ich ihr jetzt mal einen Termin besorgt, ebenso bei einem weiteren Endokrinologen und zum Gynäkologen habe ich sie auch mal geschickt.

Achso, und sie war etwa 1 1/2 Stunden draußen, mit Lichtschutzfaktor 50 und hat sich einen Sonnenbrand zugezogen. Das würde auf eine Eigenschutzzeit von kleiner 2 Minuten hinweisen.
Bei ihrer "Alabasterblässe" ist ein Sonnenbrand eigentlich nicht verwunderlich, aber so ein geringer Eigenschutz?
Am Doxy kann das eigentlich auch nicht mehr liegen, das ist ja schon 2 Monate her.

Kennt jemand von Euch evtl. einen Spezialisten, der sich mit MSH-Mangel nach Hypophysentrauma oder -tumor auskennen könnte? (MSH=Melanozytenstimulierendes Hormon, das wird zusammen mit ACTH und ß-Endorphin aus POMC gespalten)

Gruß
Frank-Walter

[Ines-Lucia]

Porphyrie?

[Frank-Walter]

Hi,

zu Porphyrie passt nicht das unauffällige Blutbild.

Und Vitiligo, die komplett gleichmäßig ohne jegliche Fleckenbildung auftritt?

Die Blässe passt eigentlich zu gut zu dem von mir vermuteten MSH-Mangel.
Sie trat nach dem Unfall auf und ist ja auch charakteristisch für eine sekundäre NNRI. Nur scheint sich da kein Endokrinologe drum zu scheren. Klar ist Cortisol wesentlich wichtiger, aber ganz umsonst wird die Evolution das mit dem MSH wohl auch nicht gemacht haben.
Der ständige Hunger (evtl. habt Ihr ja schon mal was von Gendefekten an MSH-Rezeptoren und damit assoziiertem unstillbarem Hungergefühl gehört) passt auch gut dazu.
Und die Patientin wird nach UV-Exposition auch braun, wenn auch nicht ohne vorher rot zu werden (POMC und damit MSH wird ja auch in der Haut gebildet, wirkt dann aber nur sehr lokal).
Das war wohl vor dem Unfall auch nicht so, sondern ganz normal. Und früher hatte sie auch dunkelbraune Augen, die sind jetzt hellbraun und gehen teilweise schon auf blaugrün zu.

@pieks:
Wenn in der Klinik nicht mal das gemacht wird, was der Arzt auf den Einweisungsschein schreibt, wie soll dann ein Patient mit der selbst erstelten Diagnostik-Liste gehör finden?
Das Problem heute ist doch das Schubladendenken. Wenn der Patient in eine Schublade passt, bekommt er eine gut ausgearbeitete Diagnostik und Therapie. Aber wehe da ist irgendetwas nicht 08/15, oder er hat Flöhe und Läuse oder irgendetwas subklinisches statt einem voll ausgeprägten Symptombild...

Die Fallkonferenz wäre bestimmt sinnvoll, aber wie bekommt man 5 niedergelassene Ärzte, 3 Klinikambulanzen (Endo, Kardio, Infektio, verschiedene Kliniken) und eine innere endokrinologische Station an einen Tisch?

Wenigstens läuft das ganze einigermaßen bei mir zusammen (wenn auch vom Rheumatologen immer noch nichts detailliertes da ist), damit wenigstens einer ein bisschen den Überblick behält.
Und eigentlich war die Einweisung in die Uniklinik eigentlich so gedacht, dass dort interdisziplinär in einem Zentrum versucht wird, der Sache auf den Grund zu gehen.

Gruß
Frank-Walter
P.S.:
Und nochmal danke an alle die hier was schreiben.
Und wenn ich einen Vorschlag "nicht annehme", bzw. Gegenargumente bringe, dann fasst das bitte nicht als Ignoranz o.ä. auf. Ich habe eben schon viele Differentialdiagnosen durchgekaut und zumindest einigermaßen ausschließen können.
Wobei ich ja auch nicht die Weißheit mit Löffeln gefressen habe, und genügend Dinge übersehe (wenn ich nichts übersehen würde, dann müsste ich ja langsam wissen woran es liegt :-) ). Und es kommen ja auch immer wieder neue Vorschläge, die sich lohnen, mal überdacht zu werden.

[ninakatharina]

hej,
gibt es denn schon neuigkeiten von der patientin?
lg

[sodbrennen]

@Frank-Walter: Darf ich mal neugierig fragen, inwiefern du mit dem Fall zu tun hast? Bist du der behandelnde Hausarzt?

[Frank-Walter]

hej,
gibt es denn schon neuigkeiten von der patientin?
lg

Hi,

konkrete Neuigkeiten gibt es nicht.
Aber nächste Woche ist sie beim Neurologen. Vielleicht kann der noch etwas mit ihr anfangen.
Und Hanta-Test kommt evtl. auch nächste Woche dran.

Ach und das Fieber ist wieder um 37,8 bis 37,9 aber zwischendurch auch mal einen halben oder ganzen Tag bei 37,1.

Und das Ödemproblem ist auch immer noch da. Nur relativ leicht unter Diuretika aber innerhalb 2 Tagen Auslassversucht wieder ziemlich deutlich sichtbar (nach dem Aufstehen kann sie die Hände nicht zur Faust ballen und hat 1,5kg Gewichtszunahme, beides nur bis 1-2 Tage nach Wiederaufnahme der Diuretika).

Die Erschöpfungssymptomatik bessert sich auch nicht, und auch das tägliche Ergometertraining scheint an der Erschöpfbarkeit und der schlechten Fitness nichts zu bessern. Sie ist nach dem Training nicht weniger erschöpft als vor 8 Wochen und eine Steigerung der Intensität oder Dauer ist auch nicht möglich.



@Frank-Walter: Darf ich mal neugierig fragen, inwiefern du mit dem Fall zu tun hast? Bist du der behandelnde Hausarzt?

Ja, klar darfst Du fragen, und nein, ich bin nicht der behandelnde Hausarzt. Ich fungiere als ihr medizinischer Berater und Koordinator und kümmere mich zusammen mit ihrem Hausarzt um sie.

Das Problem daran ist, dass der Arzt, so kooperativ er auch ist, auf sein Budget achten muss, und ich ihr keine Untersuchungen auf Kasse verordnen kann. Und da sie so nicht arbeiten gehen kann, und das Bafög mittlerweile auch ausgelaufen ist, ist sie praktisch pleite.
Den Vit D habe ich ihr geschenkt, weil sich der Verdacht so deutlich abgezeichnet hatte, aber ich kann ihr keine komplette mikrobiologische Serodiagnostik schenken und erst recht keinen PET Scan.

Gruß
Frank-Walter

[Frank-Walter]

So, jetzt gibt es auch mal wieder Neuigkeiten:

Vom Gynäkologen sind jetzt wieder ein paar ormone gekommen.
DHEA, Testosteron und Androstendion sind jetzt zwar nicht mehr weit unterhalb des Referenzbereiches sondern innerhalb dessen, aber immer noch ganz am unteren Ende.
Jetzt stellt sich die Frage, ob die DHEA-Substitution erhöht werden sollte.

Und endlich sind auch die Werte vom Rheumatologen angekommen.
Was mir auffällt ist ein ASO-Wert von 320 (Referenz kleiner 200).
Das ist zwar für sich allein gesehen nichts wirklich besonderes, aber nachdem das Fieber mit einem Infekt der oberen Atemwege angefangen hatte, und ja jetzt nach 4 Monaten immer noch persistiert, könnte das m.E. ein Hinweis auf ein Rheumatisches Fieber sein.
Da der Wert ca. 1 1/2 Monate alt ist, habe ich gleich eine erneute Bestimmung angefordert, um einen eventuellen Trend sehen zu können und dadurch die Aktualität der Antikörpersituation besser einschätzen zu können.

Und noch eine neue Erkenntnis:
Die Patientin nimmt sehr wenig Kupfer und Mangan zu sich (<400µg/die).
Blutwerte werden bis ca. Mittwoch erwartet, aber ich würde eine Substitution von 10mg/die Kupfer und 15mg/die Mangan für die 2 Tage bis die Ergebnisse vorliegen als sinnvoll und unkritisch einstufen.

So viel erstmal von mir...

Gruß
Frank-Walter

*** EDIT Info: Ich hatte bei Kupfer und Mangan versehentlich 400mg geschrieben EDIT ENDE ***

[Rico]

Und noch eine neue Erkenntnis:
Die Patientin nimmt sehr wenig Kupfer und Mangan zu sich (<400mg/die).
Blutwerte werden bis ca. Mittwoch erwartet, aber ich würde eine Substitution von 10mg/die Kupfer und 15mg/die Mangan für die 2 Tage bis die Ergebnisse vorliegen als sinnvoll und unkritisch einstufen.Abgesehen davon, dass das sehr exotisch ist und doch eher einen Nebenkriegsschauplatz darstellt, aber wo kommen denn die 400mg/d her? Das kommt mir sehr viel vor...
Laut Deutscher Gesellschaft für Ernährung ist die empfohlene Menge (http://www.dge.de/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=3&page=6) Kupfer bei 1,0-1,5mg/d und für Mangan bei 2,5-5mg. Wie kommst Du auf die 10mg, bzw 15mg?
Und wieso willst Du die unbedingt zwei Tage blind behandeln wenn Du eh dann das Ergebnis kriegst?
Schaden wird es zwar vermutlich wenig, aber gerade bei so einem komplexen und unübersichtlichen Beschwerdebild muss man ja nicht an mehreren Schräubchen gleichzeitig drehen, da weiß man ja hinterher gar nicht welche Maßnahme jetzt erfolgreich war falls es besser wird und was jetzt Nebenwirkung von welcher Maßnahme sein könnte wenn es schlechter wird. Gerade wenn sich in zwei Tagen auch herausstellen könnte, dass die Substitution gar nicht nötig ist. :-meinung

[sodbrennen]

Du hast ja neulich gemeint, du seist der med. Berater. Welchen medizinischen Background hast du denn? Internist oder Heilpraktiker oder was ganz anderes?

[Frank-Walter]

Hi,

da sieht man mal, was eine nicht richtig gedrückte AltGr-Taste ausmacht.
Es sollte kleiner 400µg heißen, und wahrscheinlich sind es sogar knapp unter 300µg und zwar für beide Spurenelemente.
Da die 400µg schon seit Monaten unterschritten werden, ist es äußerst unwahrscheinlich, dass kein Mangel vorliegt, deshalb auch die sofortige Substitution. Klar könnte man sagen, jetzt hat sie schon so lange den Mangel, da kommt es auf die paar Tage auch nicht an, aber für die Patientin ist jeder Tag ohne Besserung wie eine Folter, und da 10 bzw. 15mg für 3 Tage sehr wahrscheinlich nicht zu Nebenwirkungen führen werden, halte ich die sofortige Substitution für gerechtfertigt.

Und auch wenn ich grad bei meiner Meinung bleibe :) , trotzdem danke für Deine Meinung! Ist immer gut, wenn ein paar Augen mehr zuschauen.

Das Kalium und Mangan geht schon wieder auf mich. Naja, zumindest macht der Hausarzt die ASO-Kontrolle.

Der Neurologe sieht in seinem Fachbereich auch keine Ursache für das Fieber und den Erschöpfungszustand, hat aber für das kognitive Impairment das von mir empfohlene Piracetam befürwortet. Ob es etwas bringt steht natürlich in den Sternen, aber schaden sollte es ja nicht, und wenn die Patientin mal wieder was hat, um sich ein wenig daran festzuhalten, ist es ja auch nicht verkehrt.

Gruß
Frank-Walter