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Facharztprüfungprotokoll detail

 
Prüfungsprotokoll:
 
Ort/Uni:  Düsseldorf, Heinrich-Heine-Universität
Fach:  Neurologie
Prüfer: 
   
Atmosphäre:  eher locker
Dauer:  0 Std.
Note:  0
Vorgespräch:  nein
Kleidung:  normale Freizeitkleidung
Gespräch: 
Düsseldorf 22.11.2017
11 Uhr

Ich kam schon vorher dran (Aufruf ca. 10:45 Uhr) und nach der Frage, ob ich mich gesund fühle und meine Gutachten dabei hätte ging es los:

Prüfer 1:

Notarzt kommt mit einem Patienten mit hochgradiger Hemiparese links. Der Notarzt möchte wieder weiter, was möchten Sie noch von ihm wissen?
- Vorerkrankungen, Blutverdünnung, Zeitfenster
Was machen Sie mit dem Patienten?
- Untersuchen, Blutabnahme mit Koagucheck, ab ins CT
Ich bekomme Nativ CT gezeigt, was sehen Sie
- Kein Blut, keine Infarktdemarkation, unauffällig, Lyse ist indiziert
Wie machen Sie das mit der Lyse?
- 0,9 mg pro kg KG, max. 90 mg, Bolus 10 %, den Rest in einer Stunde
Belassen Sie es bei dem Bild? Wie machen Sie das bei sich in der Klinik?
- CTA auf jeden Fall, ggf. mit Perfusion, Lyse dafür nicht unterbrechen und Indikation für Thrombektomie checken
CTA und Perfusion gezeigt bekommen, Mediaverschluss rechts zusehen, kompletter Mediainfarkt rechts droht
- Indikation für Thrombektomie erläutert
Was für Komplikationen fürchten Sie bei dem Patienten, falls der komplette Mediainfarkt besteht
- Einblutung, maligner Mediainfarkt
Was tun Sie
- Frühzeitig Indikation für Kraniektomie klären mit Neurochirurgen, immer er pro und früh, nicht Hirndruckzeichen abwarten, wenn das Kontroll-CT den Befund zeigt
Was geschieht weiter auf der Stroke Unit?
- Duplex, TTE oder TEE, Langzeit-EKG, Labordiagnostik
Was ist wenn man nichts findet?
- Zunächst ASS, die Suche evtl. erweitern, wenn Pat. jung ist, wenn er alt ist ggf. VHF-Suche forcieren mit erneuter EKG-Untersuchung, bzw. Empfehlung einer weiteren 24 h Messung.
Was sind Vor- und Nachteile von Marcumar bzw. NOAKs
- Marcumar auch bei Niereninsuffizienz, antagonisierbar, lange bekannt, weniger GIT-Blutung, durch Pat. selbst steuerbar; NOAKS mit weniger Hirnblutung und einfacherer Handhabung
Im Prinzip waren damit alle Fragen zur Zufriedenheit beantworten, große Nachfragen gab es nicht.

Prüfer 2:
Nahm zunächst Bezug auf den ersten Fall:
Was ist, wenn vor zwei Wochen ein Herzstent gesetzt wurde und ASS/Plavix Vormedikation besteht?
- Da stand ich auf dem Schlauch, ich sagte an der Akuttherapie ändert sich nichts und dann ist Tripletherapie so kurz wie möglich zu halten. Dann kam ich drauf, dass man ein NOAK auch bei Stents geben kann und man sich einen TAH spart, habe aber falsch geraten, es ist Dabigatran
Gleicher Pat. mit nachfolgend fehlender CT-Demarkierung, nachgetragene Fremdanamnese der Ehefrau: Pat. habe gezuckt vorher, woran denken Sie, was machen Sie…
- Epileptischer Anfall, kann trotzdem Ischämie sein (Frühanfall), kann Altersepilepsie sein, kann Enzephalitis sein, EEG
Zeigt Herdbefund links temporal
- Notfallmäßig LP, v.a. Herpes
Wann würden Sie behandeln, angenommen Zellzahl 50
- Auch ohne Zellzahl vor PCR Ergebnis Aciclovir 10 mg pro kgKG, auf Nierenwerte achten, Pat. gut wässern, antiepileptisch abdecken
Würden Sie noch mehr therapieren
- Bei Zellzahl 50 und auch möglicher Meningitis auch Antibiose mit Ceftriaxon, Listerien und ggf. Vancomycin (eher bei nosokomialen Infektionen)
Wann sind Listerien v.a. zu erwarten?
- Kinder, Immunsupprimierter, beruflich Exponierte (Milchbauern)
Was würden Sie am nächsten Tag im MRT bei positiver Herpes PCR erwarten?
- Entzündliche Veränderungen im Temporallappen, v.a. FLAIR , ggf. KM-Aufnahme, ggf. Hämorrhagien
Wo würden Sie die Hämorrhagien am besten sehen?
- T2* Sequenz
Sie arbeiten doch in der Psychiatrie, oder?
- Ja
Stellen Sie sich eine junge Frau vor, die wegen psychiatrischer Auffälligkeiten eingeliefert wurde und Sie werden als Konsilarzt hinzugezogen. Die Pat. ist noch verwirrt und kann eine Hand schlechter bewegen, woran denken Sie
- Ich stand erst auf dem Schlauch, ich sagte kommt auf Bildgebung und Lumbalpunktion an, die ich vorschlage. Antwort war beides unauffällig, ich habe limbische Enzephalitis erwähnt, weil da nicht unbedingt eine Pleozytose vorliegen muss.
Wie gehen Sie dem Verdacht nach?
- AK im Serum und Liquor, Anti-Ta, Ma, Hu, Yo, Ri, NMDA, Amphiphysin, GAD
Welche Diagnostik wollen Sie noch?
- Neurografie und EMG
Woran denken Sie und wofür EMG?
- Die Schwäche als zentral vs. Peripher bzw. auch axonal differenzieren. Da generaliserte Auffälligkeiten vorliegen sollen, sagte ich ohne Bezug auf die psychiatrischen Symptome GBS, CIDP, Paraneoplastische oder vaskulitische PNP
Es lassen sich jetzt aber Bauchschmerzen in der kürzeren Anamnese eruieren, woran denken Sie jetzt?
- Morbus Whipple oder akute intermittierende Porphyrie
Wie gehen sie letzterem auf den Grund
- Urinverfärbung checken (Himbeersaft) und den Urin einschicken auf Porphorynogene (falls es das Wort gibt)
Was könnte der Fehler sein, wenn der verfärbte Urin laut Labor keine Auffälligkeit ergeben soll?
- Urin wurde im Licht stehen lassen bzw. transportiert.


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