Der kleine Narkose-Simulator

[Bille11]

kein spezi, aber *abnick*

(isb für intra- und postoperative analgetische therapie...)


... mach weiter:-)

[kra-]

Nach der Pizza! :-D

[kra-]

Die Pizza braucht noch ne Weile. :-D Also kläre ich Dame über die Risiken des Plexusblocks auf (motorische und sensible Störungen durch Verletzungen von Nerven, Blutungen bei Gefäßsschäden mit ggf größerer OP).

Am nächsten Tag gibts erstmal das Basismonitoring (EKG, RR, Pulsoxy) und nen venösen Zugang. 16G wär natürlich optimal aber eigentlich nicht nötig. Da der erwartete Blutverlust ja eher gering ist würde ich mich bei schlechten Venenverhältnissen auch mit ner gut laufenden Rosanüle zufriedengeben. Dann zur Sedierung während des Plexusblocks 1mg Midazolam i.v.
Der Kopf der Patientin wird zur Seite gelegt (*EDIT* gedreht *g*), ich suche den M. sternocleidomastoideus bzw die Skalenuslücke auf, steche hinein (30°) und suche den Plexus (Leitmuskel: M. deltoideus).
Tjoaaa... und was spritz ich nun (*intabellesuch*)? Ropivacain 0,75% hört sich gut an (8-14h). Oder ist das übertrieben?

[Moorhühnchen]

An unserer Klinik würde die Patientin einen interskalenären Katheter bekommen, wir benutzen dafür Scandi 1% 15 ml und Naropin 0,75% 15 ml für die Blockade und post-op läuft dann die Pumpe. Je nachdem, wie gut man es beherrscht, kann man das ganze auch unter Sonokontrolle stechen - ich hab's heut morgen bei der gleichen OP (RM-Reko) ohne gemacht.
Unsere Basislaufrate für den Schmerzkath liegt zwischen 4 und 8 ml/h Naropin 0,2% (meist starten wir bei 6 ml/h).

Unsere Sportorthopäden möchten den RR systolisch eigentlich immer unter 100 mmHg haben wegen der Sichtverhältnisse (hoher RR = schlechte Sicht = höherer Wasserdruck beim Arthroskopieren = post-op mehr Probleme??).... je nach Vorerkrankungen muß man sich dann mit denen auf ein gesundes Mittelmaß einigen..... :-))

[ehemalige Userin 24092013]

Also: Pat kommt ambulant - stationär und wird morgen bei Eintritt in die TK auch erst über die Narkose weitesgehend aufgeklärt und auch über den ISB mit allfälligem Katheter (ich hoffe den gibts ;-) - sonst müsste ich mein post OP Analgesiekonzept umschmeissen hier).


Die Zusatzmedis hab ich Euch schonmal unterschlagen, sind aber keine grossartig wilden Sachen.
Die leichte Hypertonie ist bisher nicht eingestellt.
Aktuelle Medikation:
Ibuprufen 600 mg: 1 - 1 - 1
Divigel 1 mg: 1 - 0 - 0 (der Jahrgang lässt grüssen ;-))
Magnesium Granulat 300 mg: 1 - 0 - 0 (vermutlich Muskel- /Wadenkrämpfe, wilde HRST sind net in der Schmalspur KG beschrieben, die ich heute sehen durfte)
Das wars von der Seite aus.

Prämedikation mittels Dormicum in genannter Dosierung ist sicher wünschenswert, auf Grund der knappen zeit morgen aber ehr utopisch.
Dafür wird sie 1000mg Paracatamol p.o. erhalten, womit die intraoperative Gabe vom viel teureren Perfalgan (NTT 5 ca) entfällt und schon mal ein paar Schmerzrezeptoren " geblockt" sind. (Chefwunsch).


Dann gehts auch schon in die Vorbereitung und ans Monitoring:
sicher venöser Zugang 17 G, NBP, SpO2, EKG (5 Ablt.).

ISB: Naropin 7,5% + Prilocain 1% in Mischung 1:1, Gesamtmenge 40 ml.
Die Dormicumgabe iv. ist nicht schlecht als Vorschlag, alternativ gäbe es sonst 50 mcg Fentanyl.

Also der ISB ist gemacht mit Variante A: liegendem Katheter für die post OP Analgesie oder Variante B ohne liegendem Katheter.
Wie würdet Ihr bei A oder B das analgetische Konzept weiterfahren?

Und langsam gehts ans schlafen wie genau jetzt und womit?

[ehemalige Userin 24092013]

Unsere Sportorthopäden möchten den RR systolisch eigentlich immer unter 100 mmHg haben wegen der Sichtverhältnisse

Wenns nach denen ginge, hätten sie am Liebsten gar keinen Druck .
Bei uns wird 1 mg Adrenalin pro 3 Liter Spülflüssigkeit zugegeben und der DK (Sympatikusreiz bei voller Blase nach zu langer OP Zeit, mit daraus resultierter schlechter Sicht ) ist mittlerweile auch bald obligat.

Mein Ziel MAP bei dieser Frau in Beachchair macht sicher 70 mmHg am Oberarm gemessen. Abzüglich ca 15 mmHg Höhendifferenz zum Hirn, machts oben noch nen MAP von ungefähr 55 mmHg, das sollte zur cerebralen Perfusion langen. Ich entscheide dann live, ob ich nen Orthokrach möchte oder net;-).

[Bille11]

An unserer Klinik würde die Patientin einen interskalenären Katheter bekommen, wir benutzen dafür Scandi 1% 15 ml und Naropin 0,75% 15 ml für die Blockade und post-op läuft dann die Pumpe. Je nachdem, wie gut man es beherrscht, kann man das ganze auch unter Sonokontrolle stechen - ich hab's heut morgen bei der gleichen OP (RM-Reko) ohne gemacht.
Unsere Basislaufrate für den Schmerzkath liegt zwischen 4 und 8 ml/h Naropin 0,2% (meist starten wir bei 6 ml/h).

Unsere Sportorthopäden möchten den RR systolisch eigentlich immer unter 100 mmHg haben wegen der Sichtverhältnisse (hoher RR = schlechte Sicht = höherer Wasserdruck beim Arthroskopieren = post-op mehr Probleme??).... je nach Vorerkrankungen muß man sich dann mit denen auf ein gesundes Mittelmaß einigen..... :-))

ich habs ohne sono-kontrolle beigebracht bekommen... :-nix - aber es funktioniert gut.

und: ich riskiere den ortho-krach gerne. die 10 mmHg machen die sicht auch nicht sooo viel schlechter, sowie ist die gewebsschädigung bei einem schnellen und effektiv operierendem chirurgen minimal... :-))

[kra-]

Da ich bisher nur ohne Katheter kenne wähle ich Variante B. :-D

Einleitung dann nach Präoxygenierung mit Sufentanil/Propofol/Atracurium. Würde mit 20ug Sufenta starten, Propofol dann nach Wirkung (150-200mg wird sie schon brauchen). 30mg Atracurium, wenn beatmen möglich ist. Anschließend Intubation und Anflutung von Gas, zB Sevofluran. Expiratorische Konzentration von 1% sollte erstmal reichen, bei zu hohem Druck ggf erhöhen (Ziel: 100-120mmHG systolisch).

[Moorhühnchen]

ich habs ohne sono-kontrolle beigebracht bekommen... :-nix - aber es funktioniert gut.

und: ich riskiere den ortho-krach gerne. die 10 mmHg machen die sicht auch nicht sooo viel schlechter, sowie ist die gewebsschädigung bei einem schnellen und effektiv operierendem chirurgen minimal... :-))
Ich hab's auch ohne Sono gelernt, soll es nun aber mit Sono lernen (wohl als kleines Schmankerl bevor ich im April das Haus wechsel...).

Wie gesagt, RR je nach Vorerkrankungen. Jemanden der schonmal nen Apoplex hatte, werd ich sicher nicht mit nem 60er MAP fahren!! :-dagegen
Bei jungen, gesunden Patienten KANN man das machen, aber unser AWR-Personal beschwert sich dann, daß diese Patienten mit niedrigem RR während der OP häufiger PONVen. :-keks

[Bille11]

Ich hab's auch ohne Sono gelernt, soll es nun aber mit Sono lernen (wohl als kleines Schmankerl bevor ich im April das Haus wechsel...).

ahhh ;-) akademisch gebildetes abreisen.. :-)



Wie gesagt, RR je nach Vorerkrankungen. Jemanden der schonmal nen Apoplex hatte, werd ich sicher nicht mit nem 60er MAP fahren!! :-dagegen
Bei jungen, gesunden Patienten KANN man das machen, aber unser AWR-Personal beschwert sich dann, daß diese Patienten mit niedrigem RR während der OP häufiger PONVen. :-keks

hihi :-keks

[Bille11]

Da ich bisher nur ohne Katheter kenne wähle ich Variante B. :-D

Einleitung dann nach Präoxygenierung mit Sufentanil/Propofol/Atracurium. Würde mit 20ug Sufenta starten, Propofol dann nach Wirkung (150-200mg wird sie schon brauchen). 30mg Atracurium, wenn beatmen möglich ist. Anschließend Intubation und Anflutung von Gas, zB Sevofluran. Expiratorische Konzentration von 1% sollte erstmal reichen, bei zu hohem Druck ggf erhöhen (Ziel: 100-120mmHG systolisch).

warum Sevofluran und nicht, z.B. Desfluran?

[kra-]

Weil ich das noch nicht kenne. :-D

*EDIT*
Also wenn ich das richtig lese spricht gegen Desfluran ja eigentlich auch nichts. Kommt halt auf das Haus (oder "Spital", wie du sagen würdest ;-)) an. Flutet schneller an bzw ab als Sevo, deshalb ist es wahrscheinlich ein wenig eleganter, oder?

[Bille11]

;-)

btw.

perioperativ noch analgetische therapie?
du hast zwar einen interskalenären block gemacht, der die schmerzen weitestgehend von dem gelenk fernhält.. halten soll... wenn der block gut sitzt...

[Moorhühnchen]

ahhh ;-) akademisch gebildetes abreisen.. :-)
Ja, so in etwa.... der neue LOA meines zukünftigen Hauses hat vor kurzem bei uns hospitiert, da im anderen Haus nach CA-Wechsel die Regionalen ausgeweitet werden sollen. Mein jetziger LOA meinte wohl, es wäre peinlich für unsere Klinik, wenn ich dorthin wechsle und kein Sono kann! Deswegen darf ich die letzten Wochen jetzt hoffentlich noch gaaaaanz viele "neue" Sachen lernen, die bei uns eher die OÄ machen. :-)

Zum Thema Aufrechterhaltung der Narkose halt ich mich mal raus - die Verfahren meiner Klinik sind da nicht vergleichsfähig, da wir außer Lachgas keine Gase benutzen. Eingeleitet hätte ich in etwa wie kra- (je nach Gewicht und Abusus-Gewohnheiten der Patientin, zB C2/THC/sonstiges).
Bin froh, wenn ich da bald mal was anderes lerne!! :-lesen

[ehemalige Userin 24092013]

Bei uns wird der ISB sicher schallgesteuert gestochen.

Mein Einleitungsplan (wenn morgen net noch der übelste Reflux mit Magenbrennen und co rauskommt....):

75 kg KG

150 mcg Fentanyl
200 - 250 mg Propofol
30 - 40 mg Tracrium (oder eben 60 mg Esmeron)

Kleines Zusatzleckerli (neben der 2 g Kefzol) 4 mg Fortecortin, als ersten Schritt zur PONV Prophylaxe.



Was haltet ihr davon, ihr vor der Beachchairlagerung noch 500 ml Kolloid zufliessen zu lassen? Vielleicht verträgt sie die Lagerung schon mal besser und ich spare mir das hinterhergefixe mit Ephedrin.

Narkoseaufrechterhaltung mittels Desfluran :-winky @ Bille.
Ich kenn zwar Iso, Sevo und Des gleich gut, finde Des aber irgendwie elegant und bei ihrem BMI (in Kombination mit der Eingriffsdauer ca 120 min) net soo schlecht. Gespart hab ich ja immerhin schon beim Perfalgan ;-), da erlaube ich mir den recht hohen Desfluss gern und hoffe einfach, sie wacht net zu wild auf ;-).


Was macht ihr intraoperativ noch zur Analgesie? Irgendwas auf Schnitt? Und postoperativ sind wir immer noch net weiter.


Edit zum Schnitt: @ Bille stimmt, ich würde auch erstmal nix geben, weil ich sehen möchte, ob der Block auch wirklich sitzt ;-). Und dann eben auch wieder live entscheiden, wenn das schallgestochene Blöckchen nix der gleichen tut.

[Moorhühnchen]

Kleines Zusatzleckerli (neben der 2 g Kefzol) 4 mg Fortecortin, als ersten Schritt zur PONV Prophylaxe.PONV-Prophylaxe machen wir eigentlich nur bei bekanntem PONV, ist aber bei der Lagerung und dem angestrebt niedrigen RR sicherlich nicht falsch! :-)

Was haltet ihr davon, ihr vor der Beachchairlagerung noch 500 ml Kolloid zufliessen zu lassen? Vielleicht verträgt sie die Lagerung schon mal besser und ich spare mir das hinterhergefixe mit Ephedrin.
Heutige Erfahrung: wär vielleicht sinnvoll gewesen, hatte beim ersten Patienten schon ganz schön zu tun, den RR während/nach der Lagerung zu halten, aber auch nicht in schwindelerregende Höhen zu treiben....

Was macht ihr intraoperativ noch zur Analgesie? Irgendwas auf Schnitt? Und postoperativ sind wir immer noch net weiter.
Ist die Patientin nun ambulant oder stationär? Bei stationär würde bei mir die Pumpe laufen plus ggf. Bedarfsmedikation (Novalgin? Diclo?).

[ehemalige Userin 24092013]

Sie bleibt dann stationär.

[kra-]

Sie hat ja zur Einleitung schon einiges an Opiaten bekommen. Deshalb beobachte ich die Vitalparameter zum Schnitt. Wenn die Patientin tachykard oder hyperton wird gibts nochmal 5mcg Sufenta.

Zur PONV-Prophylace gabs in meinem Haus neben Fortecortin auch noch Ondansetron.

Abgesehen davon haben wir alle glaube ich eine Antibiose vergessen. Oder wird bei Arthroskopien darauf verzichtet?

*EDIT*

Ah, Kefzol. War mir unbekannt.

[ehemalige Userin 24092013]

@ kra-: nee die Antibios wurde net vergessen (ist unter Leckerlie als Kefzol aufgeführt).
Navoban (Ondansetron) wird bei uns erst im AWR bei Übekeit gegeben, wir geben neben dem Fortecortin noch 0,5 mg DHBP ca 30 min. vor OP Ende.

[Moorhühnchen]

Abgesehen davon haben wir alle glaube ich eine Antibiose vergessen. Oder wird bei Arthroskopien darauf verzichtet?
Naja, vergessen nicht, aber auch nicht extra erwähnt.
Wenn wir Katheter legen, gibt's die Antibiose (Cefuroxim 1,5g iv.) bei uns VOR Kathanlage - wir hatten dieses Jahr leider eine einstellige Anzahl "septischer" Katheter.

Bei ASK denke ich sowieso standardmäßig.... bei ME wird darauf meist verzichtet, außer bei den Neurochirurgen, wenn die Implantate aus der Wirbelsäule entfernen....

Kefzol kannte ich auch nicht.

PONV-Prophylaxe: gibt's bei uns (wenn überhaupt) 4-8 mg Fortecortin zur Einleitung plus 8 mg Zofran (Ondansetron) beim Ausleiten.