Der kleine Narkose-Simulator

[Evil]

Nicht schlecht :-top

Einige Korrekturen:

warum keine Milch?
Enthält zuviel Protein, ist nach 2h noch im Magen.


Rückenmarksverletzungen
Deshalb immer Querschnittsrisiko erwähnen!


dann wäre noch zu erwähnen, dass erst nach Abklingen der Spinalen wieder gegessen und getrunken werden
Nö, die können sofort nach der OP essen und trinken, warum auch nicht?

Gut, das hätten wir. Am nächsten Tag liegt der Pat dann in der Einleitung, leicht schläfrig schon von der Prämedikation (das gute Dormicum ;-) ).

Welches Monitoring brauchen wir, womit fangen wir an?
Was nehmen wir für ein Lokalanästhetikum, das kürzer wirksame (Prilocain oder Mepivacain), ca 2-3h, oder das länger wirksame (Bupivacain), ca 4-6h?
OP soll 20 min dauern....
Isobar oder hyperbar?

[Flohri]

ok, jetzt muss ich wieder überlegen...

0.) Patient abfragen (zähl ich jetzt net alles auf ;-) )

1.) OP 20min --> natürlich Prilocain, sonst liegt der gute Mann spät-nachmittags immer noch gelähmt im Bett ;-)

2.) Monitoring
i.v.-Zugang, EKG, RR (wichtig für RR-Abfall später...also auch schon vorher RR messen), Akrinor (bzw. neuerdings Ephedrin in meinem alten KH, was benutzt Du?) bereitlegen

3.) isobar/hyperbar. da verwurschtel ich mich sicher gleich...also:

hyperbar, weil die OP-Stelle ja nicht ganz in Hüftnähe liegt (wir also auch keinen Sattelblock haben wollen). Patient nach dem Stechen der Spinalen dann hinlegen (schon alleine wegen RR-Abfall) und auf die Seite lagern, die operiert wird (--> Verstärkung der Anästhesie auf dieser Seite)

stimmt das soweit?

[Evil]

zu 1.: In diesem Fall richtig, bei kurzen OPs mit nachher starken Wundschmerzen nehme ich aber auch gelegentlich das länger wirksame, trotz kurzer OP-Dauer

zu 2: alles richtig :-top , aber Akrinor/Ephedrin liegt gut in der Schublade, das ist schnell genug aufgezogen ;-)

zu 3: hier ist das egal, hyperbar ist besser steuerbar (durch Kagerung, ist ja schwerer als Liquor) aber auch teurer, dafür muß man vom isobaren für die Ausdehnung mehr nehmen. Für das Knie sollte die Höhe schon bis L1/Th12 reichen.

Normalerweise muß man den Patienten nicht groß lagern, insbesondere bei isobaren Mitteln bringt das nix, es sei denn, der RR geht in die Knie.

O.k. Narkose läuft gut, Pat und Operateure zufrieden. :-)

[Evil]

Nächste:

Die Gynnies schicken eine junge Frau (23 Jahre) mit unklaren abdominellen Beschwerden und wollen laparoskopieren.

[Hellequin]

Infos, die wir brauchen:
1) AZ und EZ (auch Alkoholkonsum/Raucher?)
2) Vorerkrankungen (Diabetiker?, Herzerkrankungen?,Asthma?,...)
3) Dauermedikation (z.B. Marcumar, Insulin)
4) Medikation vor der OP (z.B. Antibiotika?)
5) Unvertraeglichkeiten/Allergien (v.a. gegen Medikamente)
6) bisher erlebte Narkose-Techniken und ggf. Komplikationen
8) dann natuerlich ASA, Mallampati

Ich bin einfach zu faul.

Also ich hätte gern noch einen Schwangerschaftstest.

Primär schon lieber eine Allgemeinnarkose, oder? Bei unklarem Abdomen kann es ja mal schnell was größeres werden.

[Flohri]

Ich bin auch für eine Allgemeine.

LaMa fällt aber flach, weil a) Patientin nicht nüchtern(!) und b) laparoskopiert wird (erhöhter intraabdomineller Druck und so)...hab ich das so noch richtig im Kopf?

Als Relaxanz dann aber etwas nicht allzu lang Wirksames zur besseren Steuerung, würd ich sagen. Vielleicht Mivacron oder Nimbex?

Zur Einleitung dann, je nach Vorerkrankungen und AZ, Propofol/Trapanal.

Analgesie: Fentanyl? (damit sie auch direkt nach der OP noch etwas davon hat)

Da ja nicht nüchtern --> Ileus-Einleitung

Soweit ok? wenn ja, dann schreib ich nachher meine Ideen zur Aufrechterhaltung der Narkose :-)

[Neanderthal_Man]

Hmm, warum kommt die Frau von den Gynnies? (Unklares Abdomen ohne Schwangerschaft landet ja sonst doch eher bei den Chirurgen...)
Warum wollen die laparoskopieren, d.h. was ist bereits an (ergebnisloser) Vordiagnostik gelaufen?

Bei nicht nüchternem Patient auf jeden Fall ITN mit Ileuseinleitung

Heisst: Präoxygenierung -> Präcurarisierung -> Hypnoseeinleitung mit z.B. Propofol/Eto (bei Schwangerschaft kein Eto, oder?) und Sufentanil -> Succinycholin und Intubation -> Tubus blocken, dann erst Lage prüfen (im Gegensatz zur Nüchterneinleitung) -> Pat. beatmen...
und... natürlich die ganze Zerit in Absaugbereitschaft ;-)

Narkoseführung möglichst ohne Lachgas (da bei der Laparoskopie ja ein grosser Luftgefüllter Raum entsteht) und mit gut zu steuernden Medi´s (Remifentanil, Propofol, Mivacurium), da ja nicht klar ist, wie lange die Narkose dauern muss.

Was falsch/vergessen?

[Flohri]

stimmt, Succinylcholin hab ich vergessen bei der Ileus-Einleitung.

2 Sachen fallen mir noch ein:

1.) Sellick-Handgriff bei Intubation
2.) Etomidate nicht unbedingt, es sei denn, sie hat Herz-/Kreislauf-Beschwerden, dass man Etomidate nehmen sollte, die den Kreislauf und das Herz nicht so belasten wie Trapanal/Propofol (aber ich denke, das ist in ihrem Alter noch nicht so der Fall wie bei älteren Patienten)

[Evil]

Allgemeinnarkose in ITN ist richtig, denn Laparoskopie beim spontan atmenden Patienten macht einem die Operateure nicht zu Freunden ;-)

Wir sind aber immer noch bei elektiven Eingriffen, das ist für den nächsten Tag geplant, warum dann Crush-Intubation?

Zur Anamnese:

-Pat ist appendektomiert, ansonsten ohne Vor-OPs, keine bekannten Narkosekompl.
-keine Medikation
-EKG unauffällig, beta-HCG negativ (was würde das ändern, wenn's positiv ist?), Labor bis auf HB unauffällig, der liegt bei 9,8 mg/dl, am ehesten wegen gerade erfolgter Menstruation
-Nichtraucherin

Die Gynnies haben im Sono Ovarialzysten gesehen, sind sich aber nicht sicher, deshalb operieren sie.

[Flohri]

Allgemeinnarkose in ITN ist richtig, denn Laparoskopie beim spontan atmenden Patienten macht einem die Operateure nicht zu Freunden ;-)

Wir sind aber immer noch bei elektiven Eingriffen, das ist für den nächsten Tag geplant, warum dann Crush-Intubation?


es klang zuerst nach einem Notfall-Eingriff, daher die Crush-Intubation.

ok, sie hat keine bedenklichen Vorerkrankungen o.ä.

was sagt mir das beta-HCG?
Daher dann erstmal aufklären und heimschicken. Nüchtern am nächsten Tag ist sie dann ja (wie beim letzten Fall bereits besprochen). Zur Narkose: ich schieß mal ins Blaue:

Medis zur Einleitung:
Trapanal, Fentanyl, Nimbex/Mivacron, evtl. nen Antibiotikum, das die Gynnies haben wollen?

Aufrechterhaltung (OP-Dauer ja noch nicht absehbar am Anfang):
hmm, ne TIVA mit Propofol wäre möglich, aber vielleicht etwas zu aufwendig für einen evtl. kurzen Eingriff. Kann man bei ner Laparaskopie aber überhaupt Gas verwenden? bin mir da nicht ganz sicher im Moment.

[macepaker]

Ich würde auch mit 1-2 mg/kg KG Propofol(wie schwer&wie groß ist die Pat. eigentlich?); 0,2-0,3 Fenta; 30 Tracrium; Atropin, wenn nicht tachykard die Einleitung machen und dann mit Gas (Des/Isofl)&Lachgas(Ok, haben die bei mir im PJ noch verwendet :-nix ) aufrechterhalten. ...Und dann schön bei der Beatmung auf die Beatmungsdrücke und das ansteigende CO2(aus dem Bauch) achten.

Natürlich kann ich auch damit baden gehen, wenn der Operateur das Dings reinsteckt, wieder rausholt und dann sagt "Ok, de Pat. kann dann jetzt wieder wachwerden." :-))
Interessant wär' auch, ob Sie sonst an Reisekrankheit leidet. Denn dann hätte Sie schon 'ne 60%ige Chance auf PONV. Denn jetzt hat Sie ja auch schon 2 von4 Risikofaktoren (weibl./Nichtraucher/Reisekrankheit bzw. PONV vorher/post-op-Opioide) Vielleicht sollte man Ihr vor OP-Ende eine Ampulle Vomex in die letzte Infusion spritzen. Oder 5-10mg Dexamethason vor Einleitung.

[Evil]

Mal halblang Jungs, so genau will ich das gar nicht wissen, hier sollen schließlich nicht nur Anästhesie-PJler mitmachen ;-)

Standard für Einleitung ist Propofol, ob man dann allein mit Injektionsnarkotika weiterarbeitet (als Totale IntraVenöse Anästhesie, TIVA) oder mit Gas, ist eigentlich Geschmackssache, genauso die Frage Lachgas ja/nein.

Aber soweit sind wir noch nicht, über welche Risiken müssen wir denn aufklären?

[Flohri]

ok, Aufklärung über Allgemeine:

Was wir abchecken, haben wir ja schon geklärt, jetzt zu den Risiken:

allergische Reaktionen (auf Medikamente)
Komplikationen bei der Intubation (Beschädigung von Zähnen, Verletzung von Mundraum, Pharynx-/Laryx-Region (z.B. Glottis)) --> evtl. Heiserkeit und Schluckbeschwerden
Atemstörungen nach der OP
Aspirationsgefahr --> Pneumonie
Herz-/Kreislaufversagen während/kurz nach OP mit evtl. Todesfolge
Entzündung oder Hämatome bei der Einstichstelle des Zugangs
Nervenschädigungen bei Druck durch Lagerung (z.B. N. ulnaris) --> Lähmungen/Gefühlsstörungen, die sich meistens zurückbilden


Nebenwirkungen:

Übelkeit und Erbrechen (häufigste NW), besonders da es eine Lap-OP ist
--> kann aber durch Medikamente gelindert werden

[Evil]

Die Aspiration ist das Wichtigste, Zahnschäden, Rachenverletzungen und Heiserkeit sowie Allergie müssen ebenfalls erwähnt werden.

Die restlichen aufgezählten Punkte sind nicht erforderlich, weil sie nicht spezifisch für die Narkose sind.

Gut, dann kommt die Pat in die Einleitung, wie geht's weiter?

[el_Barto]

Er bekommt von einem alten Anästhesiepfleger, der aussieht, als habe er in seiner Jugend zuviel am Äther geschnüffelt, drei graue Zugänge reingerammt!

Einen davon in eine eigentlich viel zu kleine Vene, die er erstmal unter Stauung mit einer blauen und etwas Nacl aufbläht, um dann die graue rein zu hämmern...nach dem entstauen legt sich die Vene dann so wie ein Schrumpfschlauch um den Zugang...

[Flohri]

Er bekommt von einem alten Anästhesiepfleger, der aussieht, als habe er in seiner Jugend zuviel am Äther geschnüffelt, drei graue Zugänge reingerammt!


aber da wir in der Gyn sind, ist der "er" erstmal eine "sie" :-D

[Flohri]

rein in die Einleitung:

abfragen
verkabeln (EKG, RR, Pulsoxy)
i.v. Zugang (muss ja net grad ne graue sein...die arme Frau ;-) )
präoxygenieren, gut zureden :-))

evtl. Dexamethason
Fentanyl
Propofol
Mivacron
dann Gas (je nach Belieben)

hab ich was vergessen bisher?

[Evil]

Solange sie keine ausgewiesene Übelkeitsprobleme nach OPs hat (hat sie nicht :-)) ), lasse ich die Finger vom Dexamethason.
Aber der Gedanke ist gut! In dem Fall sollte man aber auch konsequent sein und lachgasfrei als TIVA fahren, das ist noch besser gegen Übelkeit.

Zum Einleiten benutzen wir Propofol, geben aber vorher noch etwas Sufentanyl, das ist noch besser steuerbar und potenter als Fentanyl (Stichwort balancierte Anästhesie, die Wirkstoffe verstärken sich gegenseitig).

Damit sind Hypnose und Analgesie abgedeckt, es bleibt die Relaxation, dafür verwenden wir Atracurium.

Etwas fehlt noch, Stichwort intraabdomineller Druck.

[Flohri]

Etwas fehlt noch, Stichwort intraabdomineller Druck.

achja, Buscopan...damit die Chirurgen sich net beklagen, dass sie sich wehrt :-)

jetzt bin ich aber erstmal :-party

schönen Abend noch :-)

[Evil]

Nein, dafür ist das Relaxans da.

Der erhöhte Druck birgt aber ein Risiko... welches? Und was kann ich dagegen tun?