Der kleine Narkose-Simulator

[bauerlein]

@ Hypnotel :-blush danke, ich schummel abern Bisserl (Fachschwester Anästhesie/Intensiv) :-blush


Na denn ist es ja kein Wunder, dass du so fit bist. :-dafür :-top :-sleppy

Find's auch toll von dir, daß zuzugeben. :-top

[Xela]

@ Hypnotel :-blush danke, ich schummel abern Bisserl (Fachschwester Anästhesie/Intensiv) :-blush
da bin ich als anästhesie-pj aber beruhigt.. fühl mich unwohl (und ahnungslos) bei dem gedanken, dass solche situationen demnächst auf mich zukommen können und ich dann allein im saal bin. argh! hätte schon längst den oa herbeigerufen.. hoffe bloss, dass mein zukünftiger oa in so ner situation dann schnell aufkreuzt.

[hypnotel]

Ich glaube wir hatten von Evil die Vorgabe: 2 EKs und dann praktisch nix mehr. Somit bleibt zur Ery-Substitution wirklich nur das zweite EK und der Shell-Shaver.
(edit; Denkfehler)

Kriegen die Kollegen denn die Blutung halbwegs still - oder sind schon die Kittel rot? Aktueller Hb/Hk?



@ Hypnotel :-blush danke, ich schummel abern Bisserl (Fachschwester Anästhesie/Intensiv)
wow! da hab ich auch eine Vorgeschichte... ohne die ich wohl nicht Medizin studiert hätte :-love


@Xela
HIER hättest Du immer einen OA im Nacken - falls Dich das beruhigt...

[Skalpella]

Wir sollten noch darüber nachdenken, ob diese V.Jugularis externa, die den Evil schon vorner 3/4 Stunde so herausfordernd angegrinst hat, einer Punktion würdig wäre, so im Hinblick auf mögliche Katecholamingabe wäre ja was zentrales schon besser.
Egal ob wir den OA im Nacken haben, oder nicht, wir haben auf jeden Fall Bescheid gesagt. Der muss ja wissen, was in seinem Op abgeht. Außerdem haben wir eine Anästhesiepflegekraft im Saal.

@xela: bei uns ist der OA oder FA auch nicht weit
@hypno: was wars bei dir?

[Evil]

Genau, wichtigste Maßnahme, OA oder FA rufen!

Der hat zwar damals auch das Kommando übernommen, hat aber weiterhin nur zwischendurch in den Saal geschaut und mich machen lassen :-oopss


Ich glaube wir hatten von Evil die Vorgabe: 2 EKs und dann praktisch nix mehr. Somit bleibt zur Ery-Substitution wirklich nur das zweite EK und der Shell-Shaver.
Kriegen die Kollegen denn die Blutung halbwegs still - oder sind schon die Kittel rot? Aktueller Hb/Hk? Der Gefäßchirurg ist da, aber es dauert trotzdem etwas... und der Knochen ist noch nichtmal eröffnet!!!
Bis der Cellsaver etwas ausspuckt, ist es auch noch etwas hin...

Hb-Schnelltest sagt erstmal nicht wirklich was aus, denn bis der Verlust sich da niederschlägt und die Verdünnung wirksam wird, ist die Patientin leergelaufen.

Also, ich hab damals mit viel Telefonieren noch eine weitere O-neg-Konserve organisieren können (die wir ungekreuzt gegeben haben), derweil hat der OA 4x 0-pos kreuzen lassen plus weitere 2 FFPs, wir haben insgesamt 1L Sterofundin im Schuß reinlaufen lassen und ordentlich Ringer.
Über die nun zugängliche Jugularis externa ;-) haben wir Arterenol im Perfusor gegeben, da genügten aber 5 ml/min, um sie stabil zu halten.

Irgendwann hatte der Gefäßchirurg das Problem auch gelöst, da ging es ihr mittlerweile schon wieder so gut, daß der Anä-OA die Chirurgen zum Weitermachen aufgefordert hat.

Alles in allem hat sie 7 EKs, 4 FFPs, 3x Cell-Saver, 1 L Sterofundin und noch ordentlich Ringer bekommen... der Blutverlust lag bei mindestens 4L... da wurde bei der Patientin (>1,60m) mehr als das zirkulierende Volumen ausgetauscht :-((

Aber sie hat es überstanden, und das scheinbar ohne bleibende Schäden... so ist mir meine erste Massentransfusion in Erinnerung geblieben...

Mann, da ging mir schon ordentlich die Düse..

[Hypnos]

Arterenol über einen peripheren Zugang? Hm, in der Notfallsituation vielleicht noch ok, aber prinzipiell hätte ich schon geschaut, daß ich der guten Frau noch fix nen Jugo int. reindengel:-)

Davon ab: die Angabe Arterenol 5ml/min ist nicht so richtig hilfreich, da ja Arterenol in jedem Haus (und leider oft genug auch in jeder Abteilung) unterschiedlich aufgezogen wird...

Hier im La-La-Land zum Beispiel ist die gängige Anästhesie-Verdünnung 0,6ml=1yg Arterenol...

Wie isset denn bei Euch?

[Evil]

Hier sind's 0,04mg/ml oder 2 Ampullen auf 50ml (einfach dosiert), bzw 0,08mg/ml oder 4 auf 50 (doppelt dosiert)... und es muß natürlich ml/h heißen :-oopss
Das ist die Intensiv-Verdünnung, wohlgemerkt. Wenn ich intraoperativ "aus der Hand" Arterenol gegeben habe, dann mililiterweise 1A auf 100ml (0,01 mg/ml).
Hab ich mich jetzt verrechnet, oder liegt Eure Verdünnung tatsächlich bei 0,0017 mg/ml?


Langfristig brauchte die Frau natürlich einen ZVK, aber in dem Haus waren die mit der ZVK-Anlage leider sehr zurückhaltend, deshalb hat sie in der Einleitung keinen bekommen.

[Skalpella]

Bei uns fangen wir mit 3A/50ml an, Steigerung, falls nötig: 6/50, 12/50, 25/50, pur.... :-)

[Evil]

Wow, pur... da wird bei uns aber dann vorher in der Regel auf Supra umgestiegen, bzw gedrückt :-angel

[Hypnos]

Ah ja, dann hier auch mal ein neuer Fall...

Ihr seid im ZMK-OP eingeteilt, mäßig müde schaut ihr morgens auf den OP-Plan, da lacht Euch auch schon das Grauen an:

1. Patient:

Kleinkind, 3 Jahre, 12 kg, ASA (festgelegt vom prämedizierenden Kollegen) IV...

So fängt ein schöner Tag an...

Wie gehts los, was bereitet ihr vor?

[hypnotel]

Oh weh...
Warum wird ein Kleinkind in der ZMK als ASA4 eingestuft? offenes SHT mit LeFort III?

Ein wenig mehr Erläuterung wäre gut, abgesehen davon dass hier wohl nur ein OA /sehr erfahrener FA randarf. :-nix


PS@Arteperfusor: 2 kl. Amp. auf 50 ml bis hin zu pur (2 gr. Amp = 50 ml); verschiedene Zwischenstufen je nach Einsatzbereich
Im LaLaLand läuft scheinbar manches anders :-)

[Hypnos]

PS@Arteperfusor: 2 kl. Amp. auf 50 ml bis hin zu pur (2 gr. Amp = 50 ml); verschiedene Zwischenstufen je nach Einsatzbereich
Im LaLaLand läuft scheinbar manches anders :-)

Also, wenn Ihr mal gutachterlich tätig werden solltet, werdet ihr dafür dankbar sein, wenn auf dem Protokoll die mg-Dosierung pro min oder pro h eingetragen ist...


Zurück zum Fall...
Nach Erspähen der ASA IV Klassifikation macht sich bei Euch so ein leichtes thorakales Druckgefühl bemerkbar, verbunden mit Tachykardie, Schweißausbrüchen und Schwindelanfällen. Nützt aber nix, der einteilende OA hat Euch ja schließlich schon gesehen, insofern kann auch die schon dreifach verstorbene Oma nicht mehr für einen freien Tag sorgen:-))
Nachforschungen, die sich als extrem schwierig gestalten, ergeben, daß das Kind einen Herzfehler hatte, welcher im Alter von einem Jahr erfolgreich? operiert wurde...näheres ist zur Zeit noch nicht eruierbar, da das Kind auf der Kinderstation liegt, das Narkoseprotokoll (mit den Prämedikationsangaben) allerdings fest in Händen der ZMK-Kollegen ist...
Inzwischen seid ihr im OP angekommen, da läutet auch schon das Telefon: das Kind kann aus der Schleuse abgeholt werden... Mit einem Gefühl eines Frühdumpingsyndroms bei Z.n. Frühstück macht ihr Euch auf den Weg. Stimmt, Kind ist da, aber Narkoseprotokoll und Aufklärung fehlen. Dafür ist die Mutter vor Ort und das Kind wirkt sehr aufgeregt.... Was nu?

[hypnotel]

Also, wenn Ihr mal gutachterlich tätig werden solltet, werdet ihr dafür dankbar sein, wenn auf dem Protokoll die mg-Dosierung pro min oder pro h eingetragen ist...

Ich hoffe nicht. Und meine Protokolle lassen auch keine Fragen bzgl. jeglicher Dosierung offen. :-D


Der Fall ist für mich viel zu groß, ich pauk lieber mal die Verdünnungsregeln für Kindernarkose.

[Feuerblick]

Was tun?

1. Verbaler Tritt in den Allerwertesten an die ZMK - sie sollen Akte samt Protokoll mal schnellstmöglich in den OP schicken.:-???
2. Solange mal mit der Mami eine nette kleine Fragerunde veranstalten, um wenigstens ungefähr zu wissen, was der Kollege mit ASA IV sagen wollte. Mamis mit Herz-Kindern sind meist sehr gut informiert und können ähnlich gut Auskunft geben wie der behandelnde Pädiater...:-)

[Evil]

Als nicht-FA den OA SOFORT herbeiholen, eine ASA-IV-Kindernarkose ist definitiv Facharztsache, der soll wenigstens in unmittelbarer Rufweite sein.
Zumal gerade MKG-Patienten gerne auch noch "interessante" Intubationen bieten (ich geh mal davon aus, daß hier keine Spinale prämediziert wurde *g*).

Ansonsten wie Funkel gesagt hat, den MKGlern Dampf machen, daß ohne Protokolle erstmal überhauptnix passiert, und mit der Mutter sprechen.

[Hubschrauberfanatike]

Genau, ohne Protokoll und gültige Unterschrift bei elektiver OP geht erst mal nix, im Zweifelsfall die Mutti nochmal über die Prämedambulanz schicken und das Kind für den nächsten Tag erneut planen.

Meistens sind solche Eltern auch sehr speziell wenn sie schon viel durchgemacht haben und da wird dann gerne schnell geklagt.

[Hypnos]

Der pfiffige Kollege aus der Prämedikationsambulanz war so schlau, eine Kopie des letzten Kinderarztbesuches anzufertigen. Diese kommt mit dem Bereichs-OA in den Saal. Z.n. Fallot-Tetralogie, operative Korrektur im ersten Lebensjahr, bis auf einen leicht erhöhten Gradienten über der Pulmonalis jetzt unauffälliger Gesamtbefund (den macht das überaus agile und aufgeregte Kind auch).

Was ist nun zu beachten?

[Hubschrauberfanatike]

Also gehe ich jetzt davon aus das wir jetzt ohne gültige Aufklärung anfangen mit der OP?

Was soll denn operiert werden, wissen wir den wenigstens das?
Ist das Kind prämediziert worden? Wenn ja mit was?
3 Jahre und 12kg ist ja auch weit zu wenig, sogar unter der 3 Percentile, kann die Mutter da einen Grund für angeben? Wie sah die Gewichtsentwicklung konkret aus?

Und dürfen die Eltern bei euch in die Einleitung?

Hat das Kind schon eine Nadel, oder nen Emla Pflaster?

[Evil]

Was soll denn operiert werden, wissen wir den wenigstens das?---> transnasale Intubation notwendig?
Bei einem Kleinkind können wir die fiberoptische Intubation eh vergessen... haben wir Infos über die vorangegangene ITN oder ein HNO-Konsil? Mallampati? Ist das Kind retrognath oder bietet sonstige schon vorhersehbaren Probleme?

An Monitoring hätte ich gerne EKG, Sättigung, manometrisches RR, präkordiales Stethoskop und eine Temperatursonde, eine Wärmematte sollte vorbereitet sein (wie lang dauert der Eingriff?).

Ich würde ungern mit Maske und Sevo einleiten, hat das Kind einen Zugang oder müssen wir einen legen (ich hoffe, es hat wenigstens gute Zugangsmöglichkeiten)?
Dann würde ich entweder mit Propofol (4-5mg/kg) oder alternativ Trapanal und Sufenta (0,1-0,3 µg/KG) einleiten, aber erst dann relaxieren, wenn ich sicher mit Maske beatmen kann.
Relaxieren mit 20mg Succi (MH-Disposition in der Familie? Infos über die vorangegangene Narkose? CHE bestimmt?), und dann mit Woodbridge intubieren (4,5 oder 5er falls oral, gibbet nur ungeblockt.... nasal so groß, wie atraumatisch durchs Nasenloch paßt).

Narkose dann mit Sevo fahren, 250 NaCl anhängen und gaaanz langsam laufenlassen, zunächst nicht Nachrelaxieren.
Haben wir Lachgas? :-))

[Hypnos]

Haben wir nicht vor der Einleitung noch was vergessen????

Von der begleitenden Schwester konnte man erfahren, daß sie sich beim diensthabenden ZMK-ler nach den Prämedikationssubstanzen erkundigt habe... Kind hat also 4mg Dormicum Saft bekommen.

Zur Frage nach der Percentile... Da, wie schon beschrieben, daß Kind schwer herzkrank ist (war), erklärt sich die Entwicklungsverzögerung hierüber mühelos.

Das alles tut aber der Sache keinen Abbruch, der Kleine ist trotz Dormicum ausreichend lebendig:-)

Da die Mutter mit dabei ist (ja, sie darf bis in die Einleitung / OP begleiten), kann sie bestätigen, daß eine Aufklärung erfolgt ist, sie stimmt natürlich auch jetzt einer ITN zu.

Eingriff: Dentalsanierung...