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*Thread-Reanimation* :-top
Hallo!
Damit der Thread nicht einstaubt hier mal was aus meiner "Karriere":
Es ist Dienstag früh 03:43 Uhr und ihr werdet zum 3. Einsatz dieser Nacht alamiert. Einsatzstichwort: "Sturz aus großer Höhe", Anfahrt ca. 7 Min. Ein näher stationierter RTW ist unterwegs.
Während der Anfahrt meldet sich der RTW über Funk von der E-Stelle und fordert dringend die Polizei an.
Bei Eintreffen 03:51 steht der RTW und eine Funkstreife vor einem 18-stöckigen Hochhaus. Nach dem Aussteigen folgt ihr dem Geschrei einmal um das Haus herum und findet zwei Polizeibeamte die gerade dabei sind einem auf dem Boden liegenden Mann Handschellen anzulegen. Wie sich später herausstellt ein Angehöriger.
20m weiter kniet das RTW-Team am Boden über einem jungen, nur mit Unterwäsche bekleideten, Mann. Er liegt mit dem Gesicht nach Unten auf einer vom Tau feuchten Wiese. Es ist Neumond und die einzigen Lichtquellen im Umkreis von 50m sind die Taschenlampen der Einsatzkräfte und einige Fenster im Haus. Beim Herantreten an den Patienten stolpert euer NEF-RA in eine Kuhle im Boden. Auf den ersten Blick sind beide US frakturiert. Der RTW-RA berichtet was bisher klar geworden ist:
Pat. männlich ca. 25y. Sturz/Sprung aus dem 8. OG. Zeitpunkt des Ereignisses unklar. Seit Eintreffen und bis vor 30 Sek. haben sich die Beiden nur mit dem aufgebrachten, off. stark alkoholisierten Angehörigen beschäftigt. Patient reagiert nicht auf Schmerzreiz. Körperoberfläche kühl. Keine Radialis- oder Carotis-Pulse. Der RS des RTW-Teams klebt gerade 4 Elektroden auf den Rücken des Patienten. 03:54: Der Monitor zeigt einen AV-Block III mit einem Rhythmus von 26/min.
Und nu!?
Hallo!
Damit der Thread nicht einstaubt hier mal was aus meiner "Karriere":
Es ist Dienstag früh 03:43 Uhr und ihr werdet zum 3. Einsatz dieser Nacht alamiert. Einsatzstichwort: "Sturz aus großer Höhe", Anfahrt ca. 7 Min. Ein näher stationierter RTW ist unterwegs.
Während der Anfahrt meldet sich der RTW über Funk von der E-Stelle und fordert dringend die Polizei an.
Bei Eintreffen 03:51 steht der RTW und eine Funkstreife vor einem 18-stöckigen Hochhaus. Nach dem Aussteigen folgt ihr dem Geschrei einmal um das Haus herum und findet zwei Polizeibeamte die gerade dabei sind einem auf dem Boden liegenden Mann Handschellen anzulegen. Wie sich später herausstellt ein Angehöriger.
20m weiter kniet das RTW-Team am Boden über einem jungen, nur mit Unterwäsche bekleideten, Mann. Er liegt mit dem Gesicht nach Unten auf einer vom Tau feuchten Wiese. Es ist Neumond und die einzigen Lichtquellen im Umkreis von 50m sind die Taschenlampen der Einsatzkräfte und einige Fenster im Haus. Beim Herantreten an den Patienten stolpert euer NEF-RA in eine Kuhle im Boden. Auf den ersten Blick sind beide US frakturiert. Der RTW-RA berichtet was bisher klar geworden ist:
Pat. männlich ca. 25y. Sturz/Sprung aus dem 8. OG. Zeitpunkt des Ereignisses unklar. Seit Eintreffen und bis vor 30 Sek. haben sich die Beiden nur mit dem aufgebrachten, off. stark alkoholisierten Angehörigen beschäftigt. Patient reagiert nicht auf Schmerzreiz. Körperoberfläche kühl. Keine Radialis- oder Carotis-Pulse. Der RS des RTW-Teams klebt gerade 4 Elektroden auf den Rücken des Patienten. 03:54: Der Monitor zeigt einen AV-Block III mit einem Rhythmus von 26/min.
Und nu!?
Wie geht denn das? AV-Block III° mit HF 26 aber kein Puls tastbar? Nirgendwo?
Jetzt wo dus sagst ist sich der RA nicht mehr ganz sicher...
Kontrolle deinderseits an der Carotis. Leicht tastbarer Puls wird stärker und schwächer.
Jetzt wo dus sagst ist sich der RA nicht mehr ganz sicher...
Kontrolle deinderseits an der Carotis. Leicht tastbarer Puls wird regelmäßig stärker und schwächer.
Dann so wie immer:
A - Atemwege frei?
B - Breathing? Suffiziente Atmung (was ich mal nicht vermute) Airwaymanagement im Hinterkopf behalten
C - Circulation Circulation with hemorrhage control? Blutungen? Bei AV-Block III° ggf. transthorakaler PM, Volumenmanagement
D - Disability: Neurologic status: Neurologischer Status?
E - Exposure/Environmental control: Komplette Entkleidung, Schutz vor Hypothermie
By the way: Ist es ne laue Sommernacht oder eine kalter Winternacht?
Sehr gut.
Patient wird so achsengerecht wie möglich auf den Rücken gedreht.
- Atemweg frei.
- AF ~ 8/min. Atmung sehr flach und unregelmäßig. Auskultatorisch re. kein Atemgeräusch.
- Schwache Carotis und Femoralispulse. Werden atemabh. schwächer. Zweitgrad offene US# bds. mit mäßiger Blutung. RR sys. 85 mmHg.
- GCS 3
- Laue Sommernacht.
Entkleidet war der Patient ja bereits.
Hm, wenn die Sättigung noch halbwegs stimmt, würd ich erst den Pneu entlasten und dann Intubieren, danach Stiffneck. Mit etwas Glück wird dann der Druck besser (sollte im Mittel über 100 syst sein wg. möglichem Hirnödem, ggf. Katecholamine), und sobald der Pat stabil ist, ab in die nächste Unfallchirurgie.
Hm, wenn die Sättigung noch halbwegs stimmt, würd ich erst den Pneu entlasten und dann Intubieren, danach Stiffneck. Mit etwas Glück wird dann der Druck besser (sollte im Mittel über 100 syst sein wg. möglichem Hirnödem, ggf. Katecholamine), und sobald der Pat stabil ist, ab in die nächste Unfallchirurgie.
Naja - auf der anderen Seite kann man auch eine mäßige Hypotension rechtfertigen, weil MAP>100mmHg = mehr Blutung...(oben wie unten:-)))
Apropos: Pupillen? Noch vorhanden? Und falls ja, wie viele? Und falls zwei, seitengleich? Und falls ja, eng, mittel weit? :-))
Pneu hiermit entlastet (Kanüle im 2. ICR). Am Druck tut sich nicht all zu viel. Jetzt 90/50. Frequenz steigt auf 34/min. Weiterhin AV-Block III°
AF steigt (leider nicht ausgezählt). Sättigung nicht zuverlässig ableitbar.
Pupillen weit, nicht entrundet und laaangsam lichtreagibel. Sehr viel tut sich aber nicht.
Bei der Traumauntersuchung fällt ein instabiler Tx re. und diffuse Abwehrspannung über das ges. Abdomen zusätzlich zu den US# auf.
Nächstes KH mit Schockraum und Traumazentrum ist < 10min Fahrzeit. Allerdings liegt der Pat. noch auf dem Boden.
Was für Spielereien macht ihr jetzt noch?
ITN (Medis)? Jetzt oder erstmal in den RTW?
Mit dem Druck zufrieden?
Ext. Pacer?
Thoraxdrainage?
Schienen od. Vakuummatratze?
Trau mich ja kaum, meinen Senf dazuzugeben, wenn zwei "echte" Notärzte mitmachen, aber naja, korrigiert mich halt :-blush . Und bitte nicht schlagen, ich bin doch noch so klein! :-winky
Intubation ja (Polytrauma mit GCS von 3 und insuff Atmung!), wie von Evil schon gesagt. Am ehesten mit Ketanest wg. des Kreislaufs. (Würd hier trotz SHT die Finger von anderen Dingen lassen ....oder?).
(Die Entlastungskanüle muss bei Beatmung unbedingt steckenbleiben.)
Wenn so Beatmung mit 100% O2 irgendiwe passabel fürn Transport, keine Thoraxdrainage, Zentrum ja nah, also nicht verkünsteln. (Sättigung evtl. mal nicht an den Fingern, sondern an Nase [so noch vorhanden] messen.)
Druck: 90/50 ist doch schonmal was, aber da der offenbar in den Bauch blutet (spritzt es eigentlich irgendwo am Unterschenkel, also geht da relevant viel weg, das sich schnell mit einer Klemme beseitigen liese?), zweite großlumige Viggo und Volumen rein (HAES [Hyperhaes] und Ringer gleichzeitig), sonst sieht das bald anders aus.
Pacer: Ehrlich gesagt k.A. :-(( evtl. mal Atropin probieren?
NEF-RA soll derweilen mal das Traumazentrum verständigen.
Zum Einladen und Transportieren nach Stiffneckanlage mit Schaufeltrage auf die Vakuummatratze lagern, mit den US würd ich nicht lange herummachen. Achso, hmmm, OK etwas hochlagern wg. Hirnödem. Aber blöd, wenn bei dem Druck die Birne nicht mehr perfundiert wird. ..... Nochmal Druck kontrollieren und Abfahrt.
Naja - auf der anderen Seite kann man auch eine mäßige Hypotension rechtfertigen, weil MAP>100mmHg = mehr Blutung...(oben wie unten:-))
Klar, aber das im Kreislauf verbleibende Blut bringt nix, wenn es nicht in der Birne ankommt. 90 syst ist mir zu wenig, ein bissl mehr darf es schon sein.
Von Ketanest würd ich bei möglichem Hirndruck die Finger lassen, ist sogar die Frage, ob der Patient außer Dormicum und Mo wirklich noch weitere Hypnotika braucht... bei einem GCS von 3...
Atropin schadet eigentlich nie was, mit einem Pacer würd ich mich aber nicht allzu lange aufhalten, das Entscheidende ist jetzt ZEIT. Die hat der Patient nämlich nicht.
Also, Tubus rein, ab in den RTW mit Schaufeltrage und losfahren, unterwegs ggf. noch Medis geben.
Von Ketanest würd ich bei möglichem Hirndruck die Finger lassen, ist sogar die Frage, ob der Patient außer Dormicum und Mo wirklich noch weitere Hypnotika braucht... Die Zurückhaltung von Ketanest beim SHT ist obsolet, man kann mittlerweile durchaus (oder sollte man gar?) Ketanest zur Einleitung beim SHT nutzen. Und nein, ich suche Dir jetzt keine Quelle raus!
Ansonsten bin ich d'accord mit den Maßnahmen (Golden Hour of Trauma...), allerdings würde ich mir noch ein bißchen Gedanken darüber machen, woher der AV- Block kommt... Intox??? Haben wir eigentlich schon nach den Pupillen geschaut???
R.
Die Zurückhaltung von Ketanest beim SHT ist obsolet, man kann mittlerweile durchaus (oder sollte man gar?) Ketanest zur Einleitung beim SHT nutzen.
Kenn ich auch so. Allerdings nur Eminenz-based.
allerdings würde ich mir noch ein bißchen Gedanken darüber machen, woher der AV- Block kommt... Intox??? Haben wir eigentlich schon nach den Pupillen geschaut???
Ja haben wir. Sind seitengleich weit, nicht entrudet mit stark verlangsamten Lichtreflex.
@ Janny:
Also an den US blutet nichts so, dass man da heldenhaft ne Klemme setzen müsste. BTW: Wenn Vakuummatzratze dann kein OK hoch!
Der Ablauf war dann folgender.
Am Boden intubiert (Succi, Mo, Ketamin, Dormicum) und 1mg Atropin.
Beatmung mit 100% O2; 300ml AZV; Frequenz 15/min ohne PEEP und einem Ballon auf der Entlastungs-Kanüle.
Auch nach dem Atropin stieg die HF nicht über 40/min. Also im Fzg. externer Pacer mit 70/min. Das geht mit dem Corpuls C3 sehr schnell - nur Defi-Elektroden drauf und los gehts. Ging auch alles komplikationslos.
Während der Fahrt dann zwei mal den Ballon abgemacht und wieder entlastet.
Im Schockraum dann TxDrainage (trocken) & DK sowie Sono Abd ohne freie Flüssigkeit. Dann schnell noch durchs CT und in den OP.
Leider konnte ich durch meinen Urlaub danach den Verlauf nicht verfolgen. Soweit mir aber bekannt ist fiel im CCT ein leichtes Ödem auf, das keiner NCH Intervention bedurfte und im CT Tx etwas Flüssigkeit im Pericard. Die Ursache für den AV-Block kennt wohl bis heute niemand. Jedenfalls bekam der Patient zwei Fixateur ext. und einen Schrittmacher. Der Pneu konnte konservativ behandelt werden.
Leider behielt der Patient einige neurol. Defizite.
Alles in allem doch ziemlich glimpflich abgegangen gemessen am Unfallmechanismus und dem GCS.
Hättet ihr was anders gemacht? Die Diskussion mit dem MAP bei SHT wurde hier im Forum ja schon 2, 3 mal ohne Ergebnis geführt. Von uns war sich keiner sicher wie man die Beatmungsparameter beim Pneu anpassen sollte. Gibts da Meinungen?
Die Zurückhaltung von Ketanest beim SHT ist obsolet, man kann mittlerweile durchaus (oder sollte man gar?) Ketanest zur Einleitung beim SHT nutzen. Und nein, ich suche Dir jetzt keine Quelle raus!
Ansonsten bin ich d'accord mit den Maßnahmen (Golden Hour of Trauma...), allerdings würde ich mir noch ein bißchen Gedanken darüber machen, woher der AV- Block kommt... Intox??? Haben wir eigentlich schon nach den Pupillen geschaut???
R.
Ad 1) Hast sehr recht bzgl. dem Ketanest. Voraussetzung für die Ketanest-Gabe ist allerdings eine suffiziente Beatmung, da die Ursache dafür, daß Ketanest lange Zeit obsolet WAR, die Hypoventilation unter eben selbigen war. Wenn man allerdings kontrolliert beatmet (Kapnometer!!!) sollte das CO2 kein Problem sein.
Ad 2) Instabiler Thorax heißt zwangsläufig Thoraxdrainage, da
a) ich damit suffizient den Pneu entlaste (und bei angenähtem Drain mir auch sicher sein kann, daß das während des Transports so bleibt)
b) ich sehe, ob es sich vielleicht auch um ein Hämatothorax handelt (würde dann auch die Blutverluste und den niedrigen RR erklären
c) ich dann wieder bei meiner kontrollierten Hypotension wäre, die damit durchaus gerechtfertigt wäre, denn
c1) nützt ja auch nicht viel, wenn zwar viel Flüssigkeit in die Birne kommt, in der die Birne durchströmenden Flüssigkeit allerdings nur noch vereinzelt Ery's zu finden sind.
Bzgl. des AV-Blocks sollte man bei einem so offensichtlichen Thoraxtrauma auch mal eine Aortendissektion mit retrogradem Perikarderguss und / oder Contusio cordis im Hinterkopf behalten. Auf jeden Fall pacer transthorakal. Für den transvenösten PM-Einsatz gibt es keine Indikation im Rettungsdienst...
Meint
Hypnos
Ad 2) Instabiler Thorax heißt zwangsläufig Thoraxdrainage, da
a) ich damit suffizient den Pneu entlaste (und bei angenähtem Drain mir auch sicher sein kann, daß das während des Transports so bleibt)
b) ich sehe, ob es sich vielleicht auch um ein Hämatothorax handelt (würde dann auch die Blutverluste und den niedrigen RR erklären
Ja, das habe ich mir auch überlegt. Zum Glück war's nicht meine Entscheidung. Aber der OA der Anästhesie hat im Schockraum auch durchblicken lassen, dass ne Thoraxdrainage vor Ort sinnvoll gewesen wäre.
Bzgl. des AV-Blocks sollte man bei einem so offensichtlichen Thoraxtrauma auch mal eine Aortendissektion mit retrogradem Perikarderguss und / oder Contusio cordis im Hinterkopf behalten.
Ich denke (mit meinem bescheidenen Wissen) Comotio/Contusio Cordis ist die passendste Erklärung. Auch im Hinblick auf den leichten Pericarderguss im CT ohne Aortendissektion.
Ad 2) Instabiler Thorax heißt zwangsläufig Thoraxdrainage, da
a) ich damit suffizient den Pneu entlaste (und bei angenähtem Drain mir auch sicher sein kann, daß das während des Transports so bleibt)
b) ich sehe, ob es sich vielleicht auch um ein Hämatothorax handelt (würde dann auch die Blutverluste und den niedrigen RR erklären
c) ich dann wieder bei meiner kontrollierten Hypotension wäre, die damit durchaus gerechtfertigt wäre, denn
c1) nützt ja auch nicht viel, wenn zwar viel Flüssigkeit in die Birne kommt, in der die Birne durchströmenden Flüssigkeit allerdings nur noch vereinzelt Ery's zu finden sind.€
Wobei man sich überlegen muß, ob man den Zeitverlust durch Anlage der Drainage in Kauf nimmt (wenn man mit Thoraxdrainagen nicht viel Übung hat). Denn wenn ein ausgeprägter Hämatothorax die Ursache der Hypotension ist, ist Zeit noch kostbarer. Und machen kannst Du auf dem RTW dagegen doch kaum was.
Schönes Beispiel! :-)
Wobei man sich überlegen muß, ob man den Zeitverlust durch Anlage der Drainage in Kauf nimmt (wenn man mit Thoraxdrainagen nicht viel Übung hat). Denn wenn ein ausgeprägter Hämatothorax die Ursache der Hypotension ist, ist Zeit noch kostbarer. Und machen kannst Du auf dem RTW dagegen doch kaum was.
Schönes Beispiel! :-)
Thoraxdrainage dauert bei mir keine 5 Minuten:-))
... 5 min. setzen ein gutes Team voraus!
Mich interessiert aber trotzdem noch obs Meinungen zum Anpassen der Beatmungsparameter beim Pneu in der Präklinik gibt.
Ist 1/2 bis 2/3 AZV mit leicht gesteigerter Frequenz und kein Peep vertretbar?
... 5 min. setzen ein gutes Team voraus!
Mich interessiert aber trotzdem noch obs Meinungen zum Anpassen der Beatmungsparameter beim Pneu in der Präklinik gibt.
Ist 1/2 bis 2/3 AZV mit leicht gesteigerter Frequenz und kein Peep vertretbar?
Wenn der Pneu entlastet ist, ist es (relativ) wurscht, wie Du beatmest, angemessen sind dann die Guidelines...6-8ml / kgKG, und dann bleibt in der Präklinik wohl nur der Blick aufs expiratorische CO2 mittels Kapnometrie. Ein moderater PEEP schadet nach entlastetem Pneu nicht.:-meinung
liebe leute,
finde gerade gefallen an dem thread und steige ab jetzt einfach mal dazu...
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