Der kleine Notarzt-Simulator

[Hypnos]

ATLS Student Manual, 7th Ed. 2005

S225:
"Principles of extremity immobilization:
....
G: Splint the extremity in the position in which it is found if distal pulses in the injured extremity are present. If distal pulses are absent, one attempt to realign the extremity should be tried. Gentle traction should be maintained until the splinting device is secured."

Zählt das jetzt mehr als eine S1 Leitlinie?

Es grüßt,

Hypnos

[Evil]

Als bislang noch nicht sooo erfahrener Arzt möchte ich mal einwerfen, daß es oft nicht DIE optimale Therapie gibt, vor allem nicht im Rettungsdienst.
Wer viel Erfahrung mit Repositionen hat, mag das draußen durchaus anwenden, ich kenne aber auch erfahrenen Chirurgen, die das nicht ohne Röntgenbild durchführen, von daher würde ich es primär auch nicht tun.

Was die Frage Analgesie vs Kurznarkose angeht, nun Sackbauer, mit Ketanest/Dormicum erreichst Du Narkose UND Analgesie, und es ist sehr gut steuerbar. Letzteres gilt für Mo nicht, selbst dann, wenn man es in kleinen Schritten dosiert, und auch bei vorsichtiger Gabe ist eine Atemdepression auslösbar (man weiß ja auch nicht, ob die Patienten nicht COPD haben, und deshalb eine sehr geringe Toleranz).
Dann wirklich lieber Fenta, was ich nach weit über 600 Vollnarkosen ganz gut einschätzen kann... und es wirkt nicht so lang wie Mo (auch wieder besser steuerbar).
Und was die Untersuchbarkeit angeht: Du willst mir doch nicht ernsthaft erzählen, daß Du einen mit Mo sedierten Patienten neurologisch untersuchst?

bezüglich der Dosierung des Dormicum: ich hab grundsätzlich immer 5mg dazugemischt, damit blieben die Alpträume soweit ich weiß aus.

[Hypnos]

bezüglich der Dosierung des Dormicum: ich hab grundsätzlich immer 5mg dazugemischt, damit blieben die Alpträume soweit ich weiß aus.

5 mg fänd ich jetzt bei einer älteren Dame mit unklarem Volumenstatus etwas "männlich":-)) Ich habe oftmals erlebt, daß auch nach 2 mg schon eine ausreichende Reizdepriviation einsetzte..., wohingegen 5mg bisweilen auch eine Atemdepression machen...

Aber vieles ist eben auch persönliche Erfahrung, die mag jeder anders gemacht haben.

Diazepam zum Beispiel macht m.E. nach (und die ist sowas von empirisch und absolut un-evidenz-basiert) deutlich seltener eine Atemdepression, und man hat es eh an Bord (meistens)

Beste Grüße,

Hypnos

[Sackbauer]

... mit Ketanest/Dormicum erreichst Du Narkose UND Analgesie

Und wofuer genau brauch ich die Narkose in diesem Fall?


bezüglich der Dosierung des Dormicum: ich hab grundsätzlich immer 5mg dazugemischt, damit blieben die Alpträume soweit ich weiß aus.

5mg Midazolam halt ich auch fuer ein wenig grosszuegig.

[Hypnos]

Wenn allgemeines Einvernehmen bezüglich der SHfrakturierten Omi besteht, würde ich gern einen nächsten Fall (aus eigener Praxis) schildern....

Ich fange bewusst so an, wie ich ihn wahrgenommen habe...

Mittwoch nachmittag, 13.15 Uhr, man wird gerade vom NEF - Fahrer durch das Stadtgebiet geschaukelt, hat wohlmöglich auch gerade noch zwei Kugeln Eis in der Hand, da geht der DME...

Meldung:
KiTa soundso, Kind, Atemnot, Anrufer: Betreuuer...

Was geht Euch so auf der Anfahrt durch den Kopf?

[Sackbauer]

Mittwoch nachmittag, 13.15 Uhr, man wird gerade vom NEF - Fahrer durch das Stadtgebiet geschaukelt, hat wohlmöglich auch gerade noch zwei Kugeln Eis in der Hand, da geht der DME...

Meldung:
KiTa soundso, Kind, Atemnot, Anrufer: Betreuuer...

Was geht Euch so auf der Anfahrt durch den Kopf?

1) Was zum Geier mach ich jetzt mit meinem Eis?
2) Was zum Geier ist eine KiTa?
3) Ich will auch wieder Blaulicht-Schumi fahren duerfen!

ach ja:
4) Asthma
5) Bronchiolitis

[Denüse]

*denk* Aspirierter Lego-Stein? Das war´s bei uns letztens... Nicht schön...

@Sackbauer: KiTa = Kindertagesstätte ;-)

Liebe Grüße, Denüse

[vlsime]

Während der Anfahrt geht einem hoffentlich nicht zu viel durch den Kopf.

Eigentlich sollte man jeder Notfallsituation unvoreingenommen entgegenkommen, ohne sich durch "Einsatzstichworte" von der Leitstelle zu sehr verwirren zu lassen; die haben oftmals ja nur wenig mit der realen Lage zu tun...

Dennoch wird fast jeder ganz unwillkürlich an mögliche Differentialdiagnosen denken und sich vielleicht an bereits erlebte Fälle erinnern, an gute / schlechte Erfahrungen mit Rettungsdienstpersonal bei solchen Einsätzen, an die Begegnung mit mehr oder weniger hysterischen Kindergärtnerinnen, an den guten Kaffee in der pädiatrischen Notfallambulanz... Oder?

[Hypnos]

1) Was zum Geier mach ich jetzt mit meinem Eis?
2) Was zum Geier ist eine KiTa?
3) Ich will auch wieder Blaulicht-Schumi fahren duerfen!

ach ja:
4) Asthma
5) Bronchiolitis


Ad 1) Prophylaxe der Malignen Hyperthermie:-))
Ad 2) Schon erklärt
Ad 3) wenn Du groß und stark bist, wird das sicherlich werden

Ad 4&5) ok...sonstige Vorschläge?

Morgen mehr:-)

[Schädelspalter]

Ad 4&5) ok...sonstige Vorschläge?

Zu Atemnot:
Aspiration (noch schnell die restlichen Erdnüsse von Weihnachten an den Nachwuchs verfüttern), allergische Geschehen, Trauma, Infektionen ...
ist viel möglich.

[Sackbauer]

Ad 4&5) ok...sonstige Vorschläge?

Ok, etwas haeufigere Dinge:
4) Akute Exazerbation eines Liddle-Syndroms mit hypoaldonsteronaemischer Hypokaliaemie
5) Lungenoedem durch Coactation-induzierte supraventrikulaere Rentrytachykardie mit aberannter Kent-Buendel-Leitung
6) Hypersensitivitaetspneumonitis durch Saccaropolyspora rectivirgula
.....

[Eilika]

Naja, häufige DDs für Atemnot im Kindesalter waren ja schon... Aspiration von was auch immer, Asthma, dann eben noch Infektionen (Pseudo-Krupp, Krupp, Epiglottitis, Bronchiolitis/Bronchitis, Keuchhusten). Mir würde vor allem mal wieder die zunehmende Zahl von Impfmüden/Impfgegnern durch den Kopf gehen...

[Hypnos]

Ok, ok, einiges von dem ging mir auch durch den Kopf, als ich ausstieg...

Wir wurden eingewiesen von einem kleinen Jungen, der uns in einen Aufenthaltsraum brachte.

Hier lag ein 11-jähriger Junge nicht ansprechbar und (noch) suffizient atmend mit dem Kopf im Schoß eines Mannes (wie sich später herausstellte, war das sein Vater).

Initiale Sättigung: 93%, beginnende Lippencyanose...

Anamnestisch ist zu erfahren, daß er wohl gerade aß, als er "merkwürdig zuckte" und erbrach...


Wie gehts weiter?

[Zero]

Wie gehts weiter?

Ruhe ausstrahlen, Vitalparameter prüfen, danach erstmal Inspektion der Mundraum's (noch Erbrochenes?)...im Anschlauss weitere körperliche Untersuchung (insbesondere Auskultation der Lunge wg. Aspiration + Neurostatus)...

Dann schauen wir mal weiter...Intubationsbereit sollten wir auf jeden Fall sein...

[Schädelspalter]

Dem genannten Sättigungswert entnehme ich, dass als erstes der Clip aufgesteckt wurde. Daher noch mal Puls tasten (oder besser Auskultation) ob Frequenz glaubhaft. Weitere Vitalzeichenmessung (Blutdruck, EKG, Temp.) würde ich nach hinten rausschieben, erst mal de Vitalfunktionen sichern. Eine stimmige Sättigung ist ja schonmal was für den Anfang.

Erstmaßnahme ist hier Sicherung der Atmung und Verhinderung einer weiteren Aspiration.
Momentan scheint er ja bewusstlos zu sein (so interpretiere ich nicht ansprechbar), von daher gehört er intubiert oder in die stab. Seitenlage und nicht mehr auf den Schoß des Vaters liegend.
Von daher Umlagerung auf den Boden auf die Seite
Sauerstoffgabe mittels Gesichtsmaske, da bewusstlos ja möglich (wenn der Kleine doch wacher ist und Angst hat, kann der Vater diese auch locker vor das Gesicht halten), evtl. mal Stethoskop auf Kehlkopfhöhe halten, ein insp u. exp. Stridor dort könnte auf einen größeren Fremdkörper in Kehlkopfhöhe hindeuten. Auskultation der Lungen, Inspektion des Mundes auf Fremdkörper, ggfl. pharyngeale Absaugung.

Jetzt kann man nochmal ein EKG anbringen und Blutdruckmessen (wie groß ist unser Team), parallel dazu Vorbereitung eines p. ven. Zuganges

Fremdanamnese haben wir ja - möglich ist eine Aspiration infolge eines Krampfanfalles, ein "Verschlucken" und seltsames Zucken als Folge den Fremdkörper loszuwerden ist ja auch denkbar. Liegen weitere Zeichen vor, die uns sicherer machen (Urin/Stuhlabgang, Zungenbiss, Krampfanfälle in Anamnese, Sturzgeschehen, Fieber ...).


Was macht ein 11jähriger in der KiTa? Normalerweise ist das doch für Vorschulkinder bis etwa 6 Jahre, danach geht es in die (Ganztags)schule. Einen 11jährigen würde ich auf einer weiterführenden Schule vermuten. Oder handelt es sich um irgendeine Betreuungseinrichtung aufgrund Krankheit oder Behinderung? Wenn ja, was führt den Jungen dahin.

[Eilika]

Naja... KiTa ist hier manchmal in einem Gebäude mit dem Hort, in den die Kinder aus der Grundschule nach der Schule gehen...
Ansonsten haben wir ja den Vater da, den könnte man mal nach Vorerkrankungen fragen...

[Sackbauer]

Hui, fangen wir mal an mit:

1) Bewusstsein: Ansprechen, Schmerzreiz

falls keine Reaktion

2) Atmung: Kind auf ebene Unterlage, Mundinspektion, Kopf ueberstrecken, Hoeren, Auskultation

Inspir. Stridor? -> Klopfklopf

3) Kreislauf: naja, 93% haben wir ja schon, etwas die Reihenfolge der Massnahmen vertauscht?
Puls? Blutdruck?

EKG? Naja, er koennt ja einen Hinterwandinfarkt haben, man weiss ja nie...

[Evil]

Den Vater auf jeden Fall nach Vorerkrankungen/ Medikamenten fragen (Krampfleiden), und bei der Mundinspektion auf Zungenbiß achten. Nicht, daß die Atemwege durch die geschwollene Zunge oder Blutaspiration verlegt sind.

[Hypnos]

So. Weiter gehts.

Lt. Vater keinerlei Vorerkrankungen bekannt. Ein bis dato völlig gesunder Junge.

Während des Gesprächs mit dem Vater verschlechtert sich Atmung =>Schnappatmung und SaO2 fällt kontinuierlich ab auf den schlechtesten Wert von ca. 63%

Also Entschluß zur Intubation und Beatmung.

Vorher kurzer Pupillencheck: Anisokorie re>li

Auf Nachfragen berichten die Betreuer, der Junge habe vormittags über Kopfschmerzen geklagt.

Womit würdet Ihr Narkose machen? (Bei Schnappatmung habe ich ein Kind mit einem eh angegriffenen Bronchialsystem (fragl. Aspiration) wollte ich nicht ohne alles Intubieren)

[Schädelspalter]

Nichtganz so einfach, auf der einen Seite wollen wir möglichst optimale Intubationsbedingungen (Relaxierung, Vermeidung von Stess, bei dem der Hirndruck steigen könnte), auf der anderen Seite ist eine gute Vorbereitung zur Narkoseeinleitung/Intubation nicht ohne weiteres möglich.
Durch die Schnappatmung lässt sich keine suffiziente Präoxigenierung sicherstellen (vgl. SpO2), um eine Maskenbeatmung kommt man also nicht herum. Diese dann aber bitte mit Sellik-Handgriff (Verschluss des Oesophagus durch Druck des Ringknorpels nach dorsal).

Zur Einleitung:
Opioid, Hypnotikum, Succinylcholin

Sufentanil oder Fentanyl - eines von beidem ist mit Sicherheit auf dem Retter vorhanden, was, ist ziemlich egal, denke ich

Hypnotikum: letztendlich gibt es Etomidate, Propofol und Barbiturate (und Ketamin, bedingt noch Benzodiazepine), bei SHT und fraglichem Krampf vor kurzem ist eigentlich ein Barbiturat (wie Thiopental/Trapanal) gut geeignet, allerdings bewirkt dieses eine weitere Histaminausschüttung, was der Lungensituation nicht umbedingt gut tun wird. Die anderen Injektionshypnotika haben die Histaminausschüttung nicht so ausgeprägt. Etomidate hat eine geringere kreislaufdepressive Wirkung, was macht der BP, haben wir schon einen Wert?


Succinyl als depolarisierendes Relaxans verbessert die Intubationsbedingungen und verhilft so zu einer schnelleren Intubation. Außerdem hat es eine kürzere Wirkzeit im gegensatz zu den nicht depolarisierenden Relaxantien, so dass es bei einer Cannot intubate-Situation schneller wieder raus ist. Nach geglückter Intubation kann man auch mit einem nicht-depolarisierenden Relaxans längerfristig arbeiten, falls dieses für den Transport notwendig sein sollte.