Der kleine Notarzt-Simulator

[Evil]

Hier sollte der NA schon auf dem RTW bei der Patientin bleiben, immerhin läßt sich eine plötzliche Verschlechterung ihres Zustandes (z.B. durch eventuellen Blutverlust wegen der Frakturen) nicht ausschließen. Abgesehen davon müßt Ihr eh hinterherfahren, denn die Übergabe im KH könnt Ihr nicht den RettAss überlassen.

Das Handgelenk ist in deutlicher Fehlstellung, bei Frakturverdacht würde ich (und wahrscheinlich auch jeder Nicht-Chirurg-NA) ohne Röntgen aber zunächst nicht reponieren sondern zunächst nur schienen, zumal das ja schon seit mehr als 12h disloziert ist.

Analgesie auf dem RTW könnt Ihr geben, wenn sie trotz Ruhigstellung weiterhin Schmerzen hat.

Die Patientin schlummert allerdings friedlich, bis Ihr in der AMbulanz des nächsten KH ankommt, dort übergebt Ihr an den Ambulanz-Chirurgen und rückt wieder ein.

[Sebastian1]

...Wenn du mit Mo oder Fenta einen Patienten in die Atemdepression schickst, dann ist glaub ich was anderes insuffizient.

Deine Ausrucksweise? Ja, genau. Das wars. Absolut insuffizient.
Und nun zurück zum Thema.

[Sackbauer]

Wenn du fraktionierte Boli von 2mg iv Morphin gibst, dann bringst du damit jeden Patienten soweit schmerzfrei, dass du ihn leicht mit einer Schaufeltrage auf eine Vakuummatratze umlagern kannst. Wenn du damit einen Patienten in die Atemdepression schiesst, dann solltest du nicht als Notarzt fahren. Ketamin wuerd ich bei einem geriatrischen Patienten mit KHK usw. wegen der Symathikusstimulation und der Gefahr der Ausloesung eines AP-Anfalls/MCIs/Insults usw. nicht geben. Wozu ist die Patientin jetzt weggebeamt und kann keine vernuenftige Anamnese/neurologischen Status mehr geben? Fuer ne Schenkelhals-Fx? Hier in UK geben wir da Paracetamol iv 4x 1gm, und das ist in den meisten Faellen voellig ausreichend um die Omis ueber Nacht schmerzfrei zu halten, bis sie am Morgen ihre Hueft-TEP bekommen.

@Denuese&Co: zufrieden?

[Dr. Pschy]

Um nochwas sinnvolles hinzuzufuegen: Geschlossene Frakturen werden praeklinisch generell nicht reponiert, offene hingegen schon (soweit moeglich).

Ansonsten Lob an Evil, die Notarzt-Ecke mit einem Fall zu beginnen, der 95% des Lebens als RDler ausmacht!

[Zero]

Ansonsten Lob an Evil
:-dafür ... mehr, mehr, mehr :-))

[Duncan84]

Um nochwas sinnvolles hinzuzufuegen: Geschlossene Frakturen werden praeklinisch generell nicht reponiert, offene hingegen schon (soweit moeglich).

Grund?

[Sackbauer]

Um nochwas sinnvolles hinzuzufuegen: Geschlossene Frakturen werden praeklinisch generell nicht reponiert, offene hingegen schon (soweit moeglich).

So ein Schma.... <Denuese ueber mir seh> aehm, nein, das ist NICHT richtig.

Ob eine Fraktur offen oder geschlossen ist, sagt absolut nix ueber die Repositionsnotwendigkeit aus.

Reponiert werden nur grobe Fehlstellungen (dislozierte Frakturen), die
- einen Transport/Bergung unmoeglich machen
- Gefaesse oder Nerven komprimieren

ansonsten reicht eine halbwegs achsengerechte Lagerung in einer Vakuumschiene/Luftschiene/Splint, eventuell in leichten Achsenlaengzug fixieren, je nach Patient ausprobieren.

Warum? Jede zusaetzliche Herumfummelei birgt das Risiko von Sekundaerschaeden durch Knochensplitter. Alles weitere wird intraoperativ direkt am Situs bzw. per Bildwandler reponiert.

Falls du einen Puls in einer Extremitaet palpieren kannst und die Fehlstellung den Transport nicht verhindert, ist jede Rumfummelei kontraindiziert.

[Eilika]

So wie Sackbauer hab ich das auch gelernt. Offene Frakturen möglichst steril abdecken und noch so abgedeckt ins Röntgen... danach darf sich dann ein Profi um die Sache kümmern.

[Hypnos]

Ihr sagen, sie soll gefaelligst die Schnautze halten.

Reeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeespekt!

Hast Dich eingehend mit der Situation auseinandergesetzt... :-)) :-)) :-))


Erstmal würde ich einen Zugang legen und Ringer-Lactat-Lösung geben.

Warum Ringer-Lactat?
Gibt es einen Grund dafür?
Alternativen?
Mögliche Gefahren bei Ringer-Lactat?



Medikamente finden sich in der Wohnung nicht, die Patientin murmelt irgendwas von Durchblutungsmitteln, die sie manchmal nimmt.



...und vielleicht ne kleine rote für den Blutdruck? :-))




Also legt Ihr einen Zugang und gebt Ihr Ketanest/Dormicum, um sie auf die Trage zu heben und genauer zu untersuchen.

Wieviel wovon und was ist dabei zu beachten???


danach natürlich UA Schiene und dann ausreichende Analgesie nach dem Aufwachen. bspw. Dipi und dazu am besten eine Anemet. Sonst kotzt sie euch nur den RTW voll.
Dipi ist m.E. kein Medikament für den Rettungsdienst...
...wie könnte ich zu dieser Meinung kommen???

Achso, vielleicht sollte ich noch erklären, dass Evil mich um Mitbegutachtung dieses Threads gebeten hat, er meint ich sei ein "erfahrener" NA...kann man so oder so sehen:-))

Will dem Wunsch aber gern nachkommen.


Wenn du fraktionierte Boli von 2mg iv Morphin gibst, dann bringst du damit jeden Patienten soweit schmerzfrei, dass du ihn leicht mit einer Schaufeltrage auf eine Vakuummatratze umlagern kannst. Wenn du damit einen Patienten in die Atemdepression schiesst, dann solltest du nicht als Notarzt fahren. Ketamin wuerd ich bei einem geriatrischen Patienten mit KHK usw. wegen der Symathikusstimulation und der Gefahr der Ausloesung eines AP-Anfalls/MCIs/Insults usw. nicht geben. Wozu ist die Patientin jetzt weggebeamt und kann keine vernuenftige Anamnese/neurologischen Status mehr geben? Fuer ne Schenkelhals-Fx? Hier in UK geben wir da Paracetamol iv 4x 1gm, und das ist in den meisten Faellen voellig ausreichend um die Omis ueber Nacht schmerzfrei zu halten, bis sie am Morgen ihre Hueft-TEP bekommen.

@Denuese&Co: zufrieden?

Ich schaue ja nur auf eine beschränkte Einsatzzahl im Rettungswesen zurück :-) , aber eine adäquate Analgesie mit Morphin bei einer SHX mit UAX habe ich in den Jahren noch nicht gesehen. Dazu bedarf es dann schon Fenta...kann man auch machen, man muß eben nur mit den Konsequenzen zurechtkommen...(ggf. ITN) Das ist m.E. völlig lege artis.




Das Handgelenk ist in deutlicher Fehlstellung, bei Frakturverdacht würde ich (und wahrscheinlich auch jeder Nicht-Chirurg-NA) ohne Röntgen aber zunächst nicht reponieren sondern zunächst nur schienen, zumal das ja schon seit mehr als 12h disloziert ist.



Empfehlung der dt. Gesellschaft für Chirurgie:

"Wenn was krumm ist - mach es gerade!"

Je länger Fx instabil disloziert sind, desto höher ist die Gefahr von Gewebsschäden (z.B. bedingt durch Nervenläsionen (Fraktur wirkt da als Hypomochlion) Durchblutungsstörungen etc.) Daher mein Rat: unter Zug reponieren...


So ein Schma.... <Denuese ueber mir seh> aehm, nein, das ist NICHT richtig.


Falls du einen Puls in einer Extremitaet palpieren kannst und die Fehlstellung den Transport nicht verhindert, ist jede Rumfummelei kontraindiziert.

Dadurch, daß man etwas vehement behauptet, wird es auch nicht richtiger!

Hier ein kleiner Auszug aus der Leitlinie Polytraumaversorgung der dt. Gesellschaft für Unfallchirurgie:

4.3.7 Extremitätenverletzung

* Dokumentation von Durchblutung, Motorik und Sensibiltiät
* Reposition von Luxationen und dislozierten Frakturen durch axialen Zug, Ausnahme: Hüftgelenk; keine mehrfachen Repositionsversuche bei Repositionshindernis !
* Schienung der Frakturen und verletzten Gelenke (inklusiver angrenzender Gelenke)
* Steriles Abdecken offener Knochen- und Gelenkverletzungen
* Asservation von Amputaten zur Replantation oder Autotransplantation

Noch Fragen, Kienzle?

Nachzulesen auch hier:
http://leitlinien.net/

Es grüßt,

Hypnos

[Hellequin]

Man kann Beiträge auch editieren. ;-)

[Hypnos]

Man kann Beiträge auch editieren. ;-)
Das darfst Du dann mal für mich machen. Dafür bin ich nach einem Schlag mit nem Holzschild nicht mehr in der Lage... :-D

[Hellequin]

Mann, dafür hab ich mir aber nen :-keks verdient.

Es grüßt,

die Forenputze. :-))

P.S.: Und nun Back to topic. ;-)

[Zero]

Warum Ringer-Lactat?
Gibt es einen Grund dafür?
Alternativen?
Mögliche Gefahren bei Ringer-Lactat?
Nun, warum nicht? Ein Vollelektrolyt kann schon mal im gegebenen Fall nich so verkehrt sein...Immerhin liegt die Gute da schon ne Weile und hat weder gegessen noch getrunken...ausserdem blutet sie sicher auch ein wenig ins umliegende Gewebe...da geht sicher auch das ein oder andere Elektrolytchen verloren...und mit nem Vollelektrolyt liegt man erstmal nich so daneben...

Alternativen: Vielleicht ist ne normale Ringer-Lösung günstiger...., ansonsten NaCl, bei argen Volumenverlusten Kolloide....

Gefahren: Ringer-La ist wohl ein wenig hypoton und kann daher eine Ödembildung verstärken (blöd bei SHT...)



Wieviel wovon und was ist dabei zu beachten???
KETANEST ~0,25 mg/kg KG i.v., wie alle Opioide atemdepressiv + emetisch


Dipi ist m.E. kein Medikament für den Rettungsdienst...
...wie könnte ich zu dieser Meinung kommen???
Mmh...Erklärung? Is vielleicht nich unbedingt DAS Analgetikum im RD, aber als Reservepräparat...


Empfehlung der dt. Gesellschaft für Chirurgie:
"Wenn was krumm ist - mach es gerade!"

Je länger Fx instabil disloziert sind, desto höher ist die Gefahr von Gewebsschäden (z.B. bedingt durch Nervenläsionen (Fraktur wirkt da als Hypomochlion) Durchblutungsstörungen etc.) Daher mein Rat: unter Zug reponieren...
Da muss ich mal kurz nachfragen...Also ich hätte (rein intuitiv) auch nich reponiert...Würdet ihr bei ner Fraktur die schon so lange rumgammelt wirklich als NA reponieren? Bin da ja kein Fachmann, aber ich hätt's einfach aus'm Gefühl raus nich gemacht...Ich mein, die 5 Minuten bis in die Klinik bringen's da auch nich mehr...Aber ich lass mich da gerne belehren...

[Schädelspalter]

KETANEST ~0,25 mg/kg KG i.v., wie alle Opioide atemdepressiv + emetisch
Bei Ketamin hat man ein völlig anderes Nebenwirkungsprofil als bei Opioiden.
Es kann zu einer Steigerung des Hirndrucks führen (daher Zurückhaltung bei SHT mit Ketamin ohne Beatmung), wirkt sympathomimetisch (erhöht den Blutdruck, was häufig gewünscht ist, erhöht aber auch den myocardialen Sauerstoffverbrauch, was in diesem Fall bei einer geriatrischen Patientin, die aufgrund von Volumenmangel, evtl. Blutung vermutlich schon eine veränderte Rheologie hat, sicher nicht so dolle), außerdem kommt die halluzinogene Wirkung dazu (wenn, dann auch bei Esketamin immer mit Benzodiazepin kombinieren). Außerdem führt Ketamin zu einer Hypersalivation, so dass man evtl. auch mal zwischendurch absaugen muss.
Natürlich kann Ketamin auch mal atemdepressiv und emetisch wirken, trotzdem kann man die NW nicht darauf reduzieren.
Die Dosierung erscheint mir eher für Ketanest S zu passen, nicht für Ketanest. (Ketanest ist das Racemat aus S und R-Ketamin, daher ist davon die doppelte Dosierung erforderlich, da das S-Ketamin die analgetische und hypnotische Wirkung, das R-Ketamin eher die hallozinogenen Wirkungen hat).

[Zero]

:-oopss Manchmal klappt das mit den Vernetzungen in meinem Hirn net so ganz...hmmpf...

Vollkommen richtig...darum is ja auch Ketanest das Mittel No.1 im RD...

[Sackbauer]

Warum Ringer-Lactat?

Firstline-Volumentherapie .
Alternative ist NaCl, hier in UK meist verwendet. Extrem selten, Gefahr der hyperchloraemischen Acidose. Noch nie gesehen.
Unter dem Strich ist es voellig wurscht, was du verwendest, ob Ringer, NaCl, Haes oder Gelatine, den klinischen Outcome aendert es nicht.


Ich schaue ja nur auf eine beschränkte Einsatzzahl im Rettungswesen zurück :-) , aber eine adäquate Analgesie mit Morphin bei einer SHX mit UAX habe ich in den Jahren noch nicht gesehen. Dazu bedarf es dann schon Fenta...
Was du nicht sagst. Mo ist das Standardanalgetikum hier in UK, und ich kann dir versprechen, dass du damit jeden Patienten schmerzfrei bringst. Fenta sollte aufgrund der viel kleineren therapeutischen Breite erfahrenen Anaesthesisten vorbehalten sein.


Empfehlung der dt. Gesellschaft für Chirurgie:

"Wenn was krumm ist - mach es gerade!"

Ja, aber nicht praeklinisch.


Je länger Fx instabil disloziert sind, desto höher ist die Gefahr von Gewebsschäden (z.B. bedingt durch Nervenläsionen (Fraktur wirkt da als Hypomochlion) Durchblutungsstörungen etc.) Daher mein Rat: unter Zug reponieren...

Sie liegt dort seit einem Tag, glaubst du, dass die 15min, bis du sie in die Klinik gebracht hast einen Unterschied machen? Ich net.


Dadurch, daß man etwas vehement behauptet, wird es auch nicht richtiger!

Hier ein kleiner Auszug aus der Leitlinie Polytraumaversorgung der dt. Gesellschaft für Unfallchirurgie:

Schon mal was von ATLS gehoert?

[Hypnos]

Nun, warum nicht? Ein Vollelektrolyt kann schon mal im gegebenen Fall nich so verkehrt sein...Immerhin liegt die Gute da schon ne Weile und hat weder gegessen noch getrunken...ausserdem blutet sie sicher auch ein wenig ins umliegende Gewebe...da geht sicher auch das ein oder andere Elektrolytchen verloren...und mit nem Vollelektrolyt liegt man erstmal nich so daneben...

Alternativen: Vielleicht ist ne normale Ringer-Lösung günstiger...., ansonsten NaCl, bei argen Volumenverlusten Kolloide....

Gefahren: Ringer-La ist wohl ein wenig hypoton und kann daher eine Ödembildung verstärken (blöd bei SHT...)


KETANEST ~0,25 mg/kg KG i.v., wie alle Opioide atemdepressiv + emetisch


Mmh...Erklärung? Is vielleicht nich unbedingt DAS Analgetikum im RD, aber als Reservepräparat...


Da muss ich mal kurz nachfragen...Also ich hätte (rein intuitiv) auch nich reponiert...Würdet ihr bei ner Fraktur die schon so lange rumgammelt wirklich als NA reponieren? Bin da ja kein Fachmann, aber ich hätt's einfach aus'm Gefühl raus nich gemacht...Ich mein, die 5 Minuten bis in die Klinik bringen's da auch nich mehr...Aber ich lass mich da gerne belehren...

Ad 1) Wie Du schon richtig vermutest, ist Ringer-Lactat eine etwas hypo-osmolare Lösung. Das ist auch der Grund, weshalb sie m.W. nach im Dortmunder Rettungsdienst nicht mehr verwandt wird. Bei dem hier vorliegenden Fall ist (wenn ich richtig aufgepasst habe) noch kein Neurostatus gelaufen, eine ICB (auch kleineren Ausmasses) kann aufgrund des Sturzes nicht ausgeschlossen werden. Daher wäre Ringerlösung m.E. eher angebracht (oder Sterofundin, oder NaCl...etc)

Ad 2) Wie Schädelspalter schon ganz richtig geäußert hat, gibt es zwei Gebrauchsformen vom Ketamin (Ketanest / Ketanest S) Letzteres hat eine geringere hallozinogene Potenz und die doppelte Wirkstärke. Dosierung für Ketanest: 0,5-1mg/kgKG, Ketanest S: die Hälfte. WICHTIG! Unter Ketanest sedierte Patienten haben eine enorme Geräuschwahrnehmung. Daher bitte immer daran denken, möglichst leise zu sein, ich habe für diesen Zweck immer ne Packung Ohropax dabei...
Wichtig wäre mir aber auch noch die Dosierung vom Dormicum...Wieviel wäre da angebracht???

Ad 3) Ich habe mich anfangs auch schwer damit getan, Fehlstellungen zu reponieren. Aber ich denke, eine evidenzbasiertere Aussage als eine Leitlinie der Fachgesellschaft kann es nicht geben. Jede Minute zählt (auch noch nach 12 h)

[Hypnos]

Firstline-Volumentherapie .
Alternative ist NaCl, hier in UK meist verwendet. Extrem selten, Gefahr der hyperchloraemischen Acidose. Noch nie gesehen.


Was du nicht sagst. Mo ist das Standardanalgetikum hier in UK, und ich kann dir versprechen, dass du damit jeden Patienten schmerzfrei bringst. Fenta sollte aufgrund der viel kleineren therapeutischen Breite erfahrenen Anaesthesisten vorbehalten sein.



Ja, aber nicht praeklinisch.



Sie liegt dort seit einem Tag, glaubst du, dass die 15min, bis du sie in die Klinik gebracht hast einen Unterschied machen? Ich net.



Schon mal was von ATLS gehoert?

1) Morphin hat eine wesentlich geringere Wirkstärke als Fenta, dafür ein höheres emetisches Potential...

2) Reposition sehrwohl präklinisch=>siehe Leitlinie!

3) Eine Fraktur in Fehlstellung schmerzt wesentlich mehr als eine reponierte. Da mag nun jeder für sich selber entscheiden, was patientenorientierter ist.

4) Habe ich

5) Diskutiere ich nicht auf einem aggressiven Niveau :peace:

Beste Grüße,

Hypnos

[Sackbauer]

1) Morphin hat eine wesentlich geringere Wirkstärke als Fenta, dafür ein höheres emetisches Potential...
Ja, dafuer hat es auch ein wesentlich hoeheres atemdepressives Potential.
10mg Metoclopramid oder 50mg Cyclizine und die Sache ist gegessen.


2) Reposition sehrwohl präklinisch=>siehe Leitlinie!
3) Eine Fraktur in Fehlstellung schmerzt wesentlich mehr als eine reponierte. Da mag nun jeder für sich selber entscheiden, was patientenorientierter ist.
Eine adaequate Analgesie und eine gute Schienung schmerzt wesentlich weniger als eine semiprofessionelle Rumgefummelei. Die staerksten Schmerzen machen Repositionen. Das ist fuer mich patientenorientiert.

[Sackbauer]

ATLS Student Manual, 7th Ed. 2005

S225:
"Principles of extremity immobilization:
....
G: Splint the extremity in the position in which it is found if distal pulses in the injured extremity are present. If distal pulses are absent, one attempt to realign the extremity should be tried. Gentle traction should be maintained until the splinting device is secured."