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Nichtganz so einfach, auf der einen Seite wollen wir möglichst optimale Intubationsbedingungen (Relaxierung, Vermeidung von Stess, bei dem der Hirndruck steigen könnte), auf der anderen Seite ist eine gute Vorbereitung zur Narkoseeinleitung/Intubation nicht ohne weiteres möglich.
Durch die Schnappatmung lässt sich keine suffiziente Präoxigenierung sicherstellen (vgl. SpO2), um eine Maskenbeatmung kommt man also nicht herum. Diese dann aber bitte mit Sellik-Handgriff (Verschluss des Oesophagus durch Druck des Ringknorpels nach dorsal).
Zur Einleitung:
Opioid, Hypnotikum, Succinylcholin
Sufentanil oder Fentanyl - eines von beidem ist mit Sicherheit auf dem Retter vorhanden, was, ist ziemlich egal, denke ich
Hypnotikum: letztendlich gibt es Etomidate, Propofol und Barbiturate (und Ketamin, bedingt noch Benzodiazepine), bei SHT und fraglichem Krampf vor kurzem ist eigentlich ein Barbiturat (wie Thiopental/Trapanal) gut geeignet, allerdings bewirkt dieses eine weitere Histaminausschüttung, was der Lungensituation nicht umbedingt gut tun wird. Die anderen Injektionshypnotika haben die Histaminausschüttung nicht so ausgeprägt. Etomidate hat eine geringere kreislaufdepressive Wirkung, was macht der BP, haben wir schon einen Wert?
Succinyl als depolarisierendes Relaxans verbessert die Intubationsbedingungen und verhilft so zu einer schnelleren Intubation. Außerdem hat es eine kürzere Wirkzeit im gegensatz zu den nicht depolarisierenden Relaxantien, so dass es bei einer Cannot intubate-Situation schneller wieder raus ist. Nach geglückter Intubation kann man auch mit einem nicht-depolarisierenden Relaxans längerfristig arbeiten, falls dieses für den Transport notwendig sein sollte.
Nun, der Blutdruck ist palpatorisch gut tastbar, haben ihn seinerzeit zu DEM Zeitpunkt nicht nachgemessen, schätzungsweise 100mmHg syst.
Die Überlegungen sind allesamt richtig, ich habe mich aber in der Situation gegen ein Relaxanz entschieden, weil ich den Eindruck hatte, daß es eben nur noch an ein wenig Hypnotikum fehlt, um den Jungen intubieren zu können.
Die Hirndrucküberlegungen incl. CPP etc. hatte ich auch - habe mich daher zu 8mg Eto entschlossen.
Danach problemlose ITN, doch was ist das?
Nach den ersten zwei Atemzügen steht schaumiges, rose-farbenes Sekret im Tubus und verlegt nach kurzer Zeit den Bakterienfilter...
Wie kommt das und was kann man nun tun?
dreamchaser
18.01.2007, 18:46
schaumiges, rose-farbiges Sekret lassen mich an ein akutes Lungenödem denken...Magensaftaspiration und damit toxisches Lungenödem? Oder ein SHT??
schaumiges, rose-farbiges Sekret lassen mich an ein akutes Lungenödem denken...Magensaftaspiration und damit toxisches Lungenödem? Oder ein SHT??
Lungenödem habe ich auch so gesehen... Aber gegen ein tox. Lungenödem spricht die Zeit zwischen (fragl) Aspiration und Auftreten (weniger als 3 min.)
SHT? Keine sichtbaren knöchernen Verletzungen...
Sackbauer
18.01.2007, 21:19
negative pressure pulmonary edema?
Ich schlage ein neurogenes Lungenödem infolge eines Krampfanfalls vor.
Egal, was es ist, wir sollten mal vorsichtig endotracheal absaugen.
Bei Lungenödem gibt man an für sich Lasix, allerdings weiß ich nicht, ob das bei Kindern zulässig ist. Nichtsdestoweniger sollten wir auch einen Zugang legen.
Schädelspalter
18.01.2007, 22:03
Nichtsdestoweniger sollten wir auch einen Zugang legen.
Der liegt schon längst, war ja auch keine rektale Einleitung
;-)
Ein zweiter schadet aber sicher auch nicht. Außerdem kann man auch an eine MS denken und diese in Anschluss an die Intubation einführen.
Ich persönlich würde jetzt zügig sehen, dass ich ich ein Krankenhaus mit CT-Möglichkeit, sofortiger Bronchoskopie-Möglichkeit und Neurochirurgie komme, falls nicht schnell zu erreichen, frühzeitig an RTH denken (Tageszeit passt ja, ggfl. auch Treffen am kleineren Krankenhaus).
Beatmung erfolgt über Respirator, meist nur IPPV möglich, 14 bpm, VT 7-10 ml*kg/KG, Fi O2 1,0, falls Vorhanden kommt noch ein PEEP-Ventil mit 5 mbar rein (guter Blutdruck vorausgesetzt).
Beatmung wird dann angepasst, falls ein Kapnometer vorhanden, hätte ich pCO2-Werte von 35 - 40 mmHG, ansonsten nach Gefühl, Atemwegsdruck und Sättigung einstellen.
Lassen sich beim Absaugen noch Nahrungsbestandteile absaugen? Oder nur noch dieses fleischwasserfarbene Sekret.
Außerdem folgt jetzt, nachdem die Atemwege gesichert sind und die akute Lebensbedrohung durch Hypoxie abgewendet ist, eine körperliche Untersuchung, die zumindest einen Bodycheck (Kopf: Frakturen, Platzwunden, Begleitverletzungen am Körper), Temp, Blutdruck, Rhythmus-EKG, gründliche Auskultation und kleine Neuro-Untersuchung (wiederholung der Pupillenkontrolle, Herdblick?, Reflexe ....) umfassen sollte.
Da das Eto langsam raus sein dürfte, gibt es zur Aufrechterhaltung Midazolam und ggfl. Opioid-Repitationsdosis.
negative pressure pulmonary edema?
Bingo!
Sackbauer
18.01.2007, 22:31
Bingo!
Aspirationsinduziert, ich mein hat er einen Fremdkoerper aspiriert? Oder iatrogen? :) (keine Relaxation?????) tsts....
Hab das ein paar mal auf der Intensiv gesehen, wirklich grauslich. Meist junge Patienten nach Elektiveingriffen, dann Ausleitungsproblem, und AUTSCH... -> Intensiv
@neurogenes LuOed: tritt net so schnell auf, und macht auch net solche Symptomatik mit Schaum.....
(keine Relaxation?????) tsts....
Jetzt weiß ich auch wieder, was ich die vergangenen Tage vermisst habe...
Ein wenig Schulmeisterei...
1) Es gibt gute Gründe, warum man Kinder NICHT mit Succinylcholin relaxieren sollte (die der Bauer des Sacks sicherlich auch kennt)
2) Die ansonsten noch anwesenden ND-MR haben eine zu lange Wirkdauer, und eine cannot ventilate - cannot intubate Situation möchte ich mir ersparen
3) nach 6-jähriger Tätigkeit als Anästhesist (finde ich) kann ich sehr wohl einschätzen, ob ich einen Patienten durch Relaxation (oder Unterlassung derselben) gefährde oder nicht...
Gute Nacht!
Sackbauer
18.01.2007, 23:40
Ruhig Blut, da ist ein :)
Muss auch sagen, dass ich erst ein paar Kinder intubiert hab, im (warmen, ruhigen) HNO-OP (mit OA neben mir) fuer Tonsillektomie. Habs aber ehrlich gesagt net so schwer gefunden, eher leichter, da kein Bart, Doppelkinn, Fett, usw....
1mg/kg Sux sollte doch passen?
PS: Ebenfalls gute Nacht :)
Warum relaxieren? In tiefer Narkose zu intubieren ist kein Problem, aber die Aspirationsgefahr ist geringer (keine Erschlaffung des Ösophagussphinkters und keine "Succi-Welle") und die maligne Hyperthermie oder andere Muskelerkrankungen sind schließlich auch Risiken.
Ok...habe im Moment nicht so viel Zeit, daher erst jetzt weiter:
Wir haben also intubiert, beatmet (mit Peep oder ohne? für und wider?)
Dann ab ins Krankenhaus (welche Abteilung?)
Was zuerst? Voranmelden, falls ja, was?
Wieviel Flüssigkeit wovon?
Was sind die Zielgrössen?
Und, v.a., was ist die Verdachtsdiagnose?
Schädelspalter
22.01.2007, 21:33
Einiges davon habe ich auf der Vorseite schon mal zu beantworten versucht
Der liegt schon längst, war ja auch keine rektale Einleitung
;-)
Ein zweiter schadet aber sicher auch nicht. Außerdem kann man auch an eine MS denken und diese in Anschluss an die Intubation einführen.
Ich persönlich würde jetzt zügig sehen, dass ich ich ein Krankenhaus mit CT-Möglichkeit, sofortiger Bronchoskopie-Möglichkeit und Neurochirurgie komme, falls nicht schnell zu erreichen, frühzeitig an RTH denken (Tageszeit passt ja, ggfl. auch Treffen am kleineren Krankenhaus).
Beatmung erfolgt über Respirator, meist nur IPPV möglich, 14 bpm, VT 7-10 ml*kg/KG, Fi O2 1,0, falls Vorhanden kommt noch ein PEEP-Ventil mit 5 mbar rein (guter Blutdruck vorausgesetzt).
Beatmung wird dann angepasst, falls ein Kapnometer vorhanden, hätte ich pCO2-Werte von 35 - 40 mmHG, ansonsten nach Gefühl, Atemwegsdruck und Sättigung einstellen.
Lassen sich beim Absaugen noch Nahrungsbestandteile absaugen? Oder nur noch dieses fleischwasserfarbene Sekret.
Außerdem folgt jetzt, nachdem die Atemwege gesichert sind und die akute Lebensbedrohung durch Hypoxie abgewendet ist, eine körperliche Untersuchung, die zumindest einen Bodycheck (Kopf: Frakturen, Platzwunden, Begleitverletzungen am Körper), Temp, Blutdruck, Rhythmus-EKG, gründliche Auskultation und kleine Neuro-Untersuchung (wiederholung der Pupillenkontrolle, Herdblick?, Reflexe ....) umfassen sollte.
Da das Eto langsam raus sein dürfte, gibt es zur Aufrechterhaltung Midazolam und ggfl. Opioid-Repitationsdosis.
Soweit mit dem allermeisten einverstanden, allerdings würde ich den PEEP aufgrund des Lungenödems höher ansetzten (ca. 10mmHg), dabei beachten, daß CPP = MAP-ICP...kam aber einigermassen hin, der Junge hatte einen angedeuteten Hypertonus (135/85)...
Verdachtsdiagnose: ICB
Und, da nicht mehr allzugroßes Interesse besteht, hier die Auflösung:
Eingeblutetes Angiom im 4. Ventrikel mit Liquorabflußstörung.
Prognose leider infaust...
Sonst jemand ein Beispiel?
Es grüßt,
Hypnos
Weia, da hätte ich ja erstmal nicht drangedacht... ICB bei einem Kind ist ja nicht soo häufig, oder?
Hast Du grad noch ein Beispiel? Sonst würd ich nachher erstmal weitermachen.
Vielen Dank jedenfalls schonmal :-)
Zaphod.Beeblebrox
30.01.2007, 19:21
Hej Hypnos & Evil,
ich warte gespannt auf eine Fortsetzung...
Also weiter im Text:
kaum seid Ihr wieder eingerückt, geht der Piepser schon wieder los, die Meldung diesmal: "Mann liegt auf der Straße"
Als Ihr etwas außerhalb der Stadt an der Landstraße ankommt, seht Ihr einen älteren Herrn am Straßenrand sitzen, umringt von 3 Passanten, die mit einem Taschentuch eine blutende Kopfwunde bei ihm säubern. Der Mann wirkt etwas verwirrt, aber ansonsten stabil.
Ein Passant gibt an, sie hätten ihn so auf der Straße liegen sehen und seien deshalb ausgestiegen, um ihm zu helfen.
Was macht Ihr? Was fragt Ihr?
Skalpella
02.02.2007, 20:04
Ich versuchs mal :-)
Vitalzeichenkontrolle. Pupillenreaktion, Alkoholgeruch, Auskühlung(im Winter)?
Sturzereignis erfragen, wie weit ist der Verletzte orientiert? Sonstige Verletzungen? Schmerzen? Medikamente, Drogen, Alkohol?
Nach Inspektion sterile Kompresse auf die Platzwunde, Druckverband wenn nötig.
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