Der kleine Notarzt-Simulator

[MissGarfield83]

Was isses denn nu gewesen ? :)

[Hypnos]

Einlieferung in den Schockraum - dort Eintrübung, dann Intubation und CT-Transport...

Diagnose: Basilaristhrombose...

[Leelaacoo]

Hehe...dacht ich doch...das Üble an den hinteren Stromgeschichten ist, dass die Patienten erst mal bis auf Aphasie, Dysphagie und "allgemeinem Komischsein" erst mal nicht so arg dramatisch wirken...und dann innerhalb kurzer Zeit am Respirator hängen...wir tracheotomieren da inzwischen ganz oft schon ohne vorherigen Extubationsversuch...das klappt sonst ganz selten (und ich darf die dann immer im Nachtdienst reintubieren:-((). Was haben die denn gemacht bei der Frau? PTA/Stent/lok. Lyse?

Danke für den Fall:-top

LG lee

[calippo]

hmm... hat keiner nen neuen fall?

dann muss ich mal kramen, ob mir was interessantes einfällt.
lange nicht mehr gefahren.

[calippo]

sooo...

montag mittag, nachforderung durch den rtw mit der meldung "hypertensive krise", im melder steht "arztpraxis xy, xy straße", so dass wir zunächst in die praxis im eg marschieren und uns gesagt wird: nee, sie müssen nach oben zum doktor.

der besagte doktor sitzt in seiner wohnung auf einer couch, ist kaum ansprechbar und krampft bei eintreffen. das erste, was die ra´s sagen: der krampft erst jetzt. viel mehr ist nicht rauszubekommen, weil der patient gute 160kg wiegt und wir uns den weg zur couch erst freitreten und freiwerfen müssen. (ich wollte die ehefrau erst fragen, ob sie gerade erst umgezogen sind, hab´s mir dann aber verkniffen :-D)

[ChefTony]

Wie sehen die Vitalparameter aus? Der RD sollte die ja hoffentlich schon bestimmt haben (RR, HF, BZ, AF, Sp02 etc.)

Fremdanamnese über die Ehefrau starten. Bekannter Hypertonus? Wie sieht es mit Vorerkrankungen aus? Epilepsie evtl. vorhanden/bekannt?

Sollte er nicht mit dem Krampfen aufhören über venösen Zugang nachdenken, Diazepam vorbereiten (ok hier weiß ich über Kontraindikationen noch zu wenig, also vllt. totaler Mist in der Situation).
Nachdenken wie man ihn da raustragen will sollte man vllt. auch schonmal.

Bin selber nur RH. :-wow

edit: Hab ich grad irgendwie überlesen das es um 2 Patienten geht, einmal 160Kg mit hKrise und krampfender Doktor, oder wiegt der Doktor 160kg?
:-oopss

[DeSeal]

Vitalparameter würden mich mal interessieren, haben die RAs ja bestimmt ermittelt... Wenn der Krampf nicht sistiert, 15mg Midazolam intranasal (bei uns mittlerweile sogar in der NK drin), glaube kaum, dass es jemand schafft, bei nem krampfenden 160kg Koloss ne Viggo zu schieben ;-)

Wie gehts weiter?

[chil-i]

Eventuell noch erfragen, was die RettAss vorher rausgefunden haben, wenn er erst jetzt krampft, war er vorher dann ansprechbar? Hatte er einen Verdacht geäußert, was los sein könnte?

[calippo]

nee, also es ist nur ein patient, der 160 kg wiegt und im sessel krampft.

vitalparameter:
hf 135 sinus
rr 220/110 mmhg
sa02 87%

frau sagt, dass es ihm morgens schon nicht gut gegangen sei, vor 1 h habe er die praxistätigkeit unterbrochen und sei schweißgebadet hochgekommen, danach eingetrübt und habe dann plötzlich mit dem krampfen angefangen (in anwesenheit der ersteintreffenden kollegen). epilepsie ist nicht bekannt. aber eine ganze latte an vorerkrankungen... krieg die medis nicht mehr zusammen, die er nahm, aber es war ein ganzer karton voller blister :-)

mehrgefäß khk
ess. hypertonie
z.n. mehreren infarkten und stenting (welche gefäße weiß ich nich mehr)
dm II -> insulinpflichtig, kombi mit janumet (sitagliptin und metformin glaub ich)
c2 abusus laut ehefrau
depression, therapiert mit irgendeinem tetrazyklischen antidepressivum

ok, er krampft noch.
doch, hab tatsächlich ne grüne viggo versenkt :-D
krampf wird durchbrochen mit 15mg diazepam... jetzt lässt der patient unter sich und hat apnoe-phasen von bis zu 15 sekunden, die er aber auf schmerzreiz unterbricht...

[ChefTony]

Sauerstoff wäre ganz gut. Je nachdem wie es mit der Eigenatmung funktioniert erstmal um die 7l/min. Ein Umstehender soll ihn kneifen für Aufrechterhaltung der Spontanatmung.
Gleichzeitig sich um den hohen RR kümmern. Wenn möglich erfragen ob er schon irgendwelche Medis dafür heute genommen hat.
Mit ca. 4 Hub Nitro (gute Idee?!) anfangen oder was wirksameres i.v. geben (kenne noch nicht alle Notfallmedikamente auswendig, aber Nitro ist ja eigentlich nicht für RR senken da. Könnt mich gerne belehren :-oopss).
Beim Viggolegen gleich BZ mitgemessen? (Vollständigkeit halber).
EKG kleben wäre vllt. auch nicht ganz verkehrt.

Parallel überlegen wie bei zugestellter Wohnung der Abtransport durchführbar ist.

Edit: Ok grad nochmal nachgelesen. Urapidil gäbe es noch, aber wenn die Möglichkeit besteht das er bereits andere Blutdrucksenker geschluckt hat, ist das weniger gut, oder? Wollen nicht von der hyper in die hypotone Krise.

[Leelaacoo]

Ich sags ja nur ungern, aber eigentlich gehört der Patient intubiert (eingetrübt, erbrochen, 15 mg Diazpam intus, generalisierter Anfall als Hinweis auf akutes cerebrales Geschehen). Den RR vor Intubation zu senken wäre dann nicht nötig, der fällt unter z.B. Etomidate/Fenta/Succi von alleine ab... generalisierte Anfälle sind beim Apoplex eher ungewöhnlich, da wäre der RR-Abfall eventuell ein Problem... häufiger kommt es bei cerebralen Blutungen dazu...die würde ich aktuell erst mal als Arbeitsdiagnose haben. SAB/ICB/hypertensive Massenblutung o.ä. Möglich wäre auch eine Dissektion größerer Arterien, aber da wäre RR-Senkung auch gut. Im Übrigen kann man Ebrantil fast immer geben, muss man halt titrieren. Wär ich aber VOR Narkose echt zurückhaltend...
BZ wüßt ich aber auch gerne, 12-kanal-EKG als Internist natürlich auch, aber erst im RTW auf dem Weg ins CT...in dem Fall intubiert, wie erwähnt. Und dann hoppla und ab gehts mit SoSignal...

(Im Übrigen dreht unser Epileptologe einem den Hals um, wenn man "krampfen" sagt:-D Dat heißt generalisierter Anfall oder mot. Entäußerungen:-dance)

LG Lee

(PS: und die Feuerwehr oder THW sollten sich vielleicht mit einer Hebebühne o.ä. auf den Weg machen...und geht der Pat. mit 160 kg auch auf eine normale RTW-Trage? Oder Großraum-RTW (bei uns ein umgebauter BUS) nachfordern?)

[DeSeal]

Hört sich bisher ziemlich nach SAB/ICB an... Beatmungspflichtig ist er auf jeden Fall, die Frage ist, bekomme ich den Patienten noch unter Spontanatmung aus dem Haus oder intubiere ich in der Wohnung? Wie schnell sind wir denn draußen?
Aber bevor wir soweit sind: pathologische Reflexe (Babinski=), Pupillendifferenz, Seitenzeichen?
Da es ja im oberen Geschoss ist und der Patient 160kg wiegt => Tragehilfe, eventuell ne DLK (sprich Feuerwehr) anfordern.
Ileuseinleitung mit Trapanal, Lysthenon, Fentanyl... Bei 160kg wird aber die Intubation sicher kein Kinderspiel :-/

Edit: Verdammt, ich sollte vielleicht vorher Leelaas Eintrag lesen und erst dann schreiben... je regrette ;-)

[Leelaacoo]

Edit: Verdammt, ich sollte vielleicht vorher Leelaas Eintrag lesen und erst dann schreiben... je regrette ;-)

Ich seh schon, wir verstehen uns:-party Und Trapanal ist sicher noch besser als Eto...obwohl das bei uns immer ein wenig eine Streitfrage ist...dann steig ich jetzt auch auf Trapanal um:-top

LG Lee

[ChefTony]

Ok ich schließ mich dann mal der Expertenmeinung an und sag Intubation (ich muss das ja zum Glück noch nicht entscheiden können). :-D



(und geht der Pat. mit 160 kg auch auf eine normale RTW-Trage? Oder Großraum-RTW (bei uns ein umgebauter BUS) nachfordern?)

Eine Stryker Trage schafft > 220kg. Ferno je nach Modell bis 180kg. Ist also vom Gewicht her kein Problem (die meisten RTWs sollten Tragen haben, die auch im Notfall solchen Schwergewichten standhalten).
Problem ist wohl eher die Treppen runter. Tragetuch oder Schaufeltrage. Macht beides keinen Spaß. Tragehilfe auf jedenfall notwendig, wenn nicht grad ein paar kräftige Männer mehr zufällig anwesend sind.
Da das Nachfordern und Runtertragen dauern wird, sollte man wohl wenn schon vor dem Abtransport intubieren.

[kra-]

Tragehilfe auf jedenfall notwendig, wenn nicht grad ein paar kräftige Männer mehr zufällig anwesend sind.

Das Wartezimmer ist doch bestimmt voll...:-))

[ChefTony]

Das Wartezimmer ist doch bestimmt voll...:-))

Wir wissen ja noch gar nicht, was für ein Facharzt er ist. Am Ende sicher Rheumatologe oder ähnlich nützliches (bez. auf Anwesenheit kräftiger Tragehilfen).

[pottmed]

Hey, auch bei Rheumatologen gibt es ein Haufen Personal das mit anfassen kann ;-)

[calippo]

ok, weiter gehts. unter dia sistiert der krampf. als unterstützung lassen wir jetzt die drehleiter nachkommen, immerhin vier hände mehr zum anfassen. mit der option, dass man ihn notfalls mit der leiter übers fenster runterholt.

das ekg zeigt nach wie vor einen tachykarden sinusrhythmus.
mit den antihypertensiven medis kennt die frau sich nicht aus. der rr ist mittlerweile bei 240 und wir entscheiden uns für urapidil vorsichtig, was den druck erstmal wieder auf 210 bringt.

gebrochen hat er noch nicht, deswegen haben wir uns noch vor der intubation gedrückt. ich weiß auch nicht, wie das gegangen sein sollte. in der wohnung absolut unmöglich, die gesamte versorgung fand im sessel statt und wir mussten uns den weg zum pat. freitreten. um ihn zu legen um zu intubieren, hätten wir echt sachen aus dem zweiten og schmeißen müssen.

problem war jetzt, dass die rettung per drehleiter schwierig geworden wäre, weil der weg zum nächsten fenster dermaßen verbaut war, dass es in der kürze der zeit nicht geklappt hätte, eine schneise zu schlagen. außerdem waren unten patienten (achso, er war allgemeiner) und wir wollten es ihm und seiner frau nicht antun mit so viel trubel und der blöße in einem solchen zustand.

sauerstoff bekommt er, 8l waren´s, glaub ich, sättigung geht auf etwa 95%.
bz war in einem normoglykämen bereich.

außerhalb der wohnung findet sich ein miniaufzug, in den maximal zwei nebeneinanderstehende "normalgewichtige" personen ohne taschen oder dicke jacken hineingepasst hätten. das treppenhaus ist zu eng für eine schaufeltrage (wäre eh schwierig geworden bei dem gewicht). problem fürs tragetuch: am kopf- und fußende hätten zwei leute stehen können, aber im treppenhaus selbst hätte niemand an den seiten stehen können!!! also unmöglich! unter beatmung (oder reanimation) wärs noch unmöglicher geworden. was tun? scheiß situation, ich sag´s euch :-P :-).

[calippo]

@deseal: pupillen sind isokor, reagieren aber verlangsamt und man kann eine blickdeviation nach links oben erahnen.

bei der arbeitsdiagnose bin ich mit euch vollstens d’accord.

[Leelaacoo]

gebrochen hat er noch nicht, deswegen haben wir uns noch vor der intubation gedrückt. ich weiß auch nicht, wie das gegangen sein sollte. in der wohnung absolut unmöglich, die gesamte versorgung fand im sessel statt und wir mussten uns den weg zum pat. freitreten. um ihn zu legen um zu intubieren, hätten wir echt sachen aus dem zweiten og schmeißen müssen.

problem war jetzt, dass die rettung per drehleiter schwierig geworden wäre, weil der weg zum nächsten fenster dermaßen verbaut war, dass es in der kürze der zeit nicht geklappt hätte, eine schneise zu schlagen. außerdem waren unten patienten (achso, er war allgemeiner) und wir wollten es ihm und seiner frau nicht antun mit so viel trubel und der blöße in einem solchen zustand.

sauerstoff bekommt er, 8l waren´s, glaub ich, sättigung geht auf etwa 95%.
bz war in einem normoglykämen bereich.

außerhalb der wohnung findet sich ein miniaufzug, in den maximal zwei nebeneinanderstehende "normalgewichtige" personen ohne taschen oder dicke jacken hineingepasst hätten. das treppenhaus ist zu eng für eine schaufeltrage (wäre eh schwierig geworden bei dem gewicht). problem fürs tragetuch: am kopf- und fußende hätten zwei leute stehen können, aber im treppenhaus selbst hätte niemand an den seiten stehen können!!! also unmöglich! unter beatmung (oder reanimation) wärs noch unmöglicher geworden. was tun? scheiß situation, ich sag´s euch :-P :-).

Sorry, ich hatte gedacht, er habe erbrochen...trotzdem ist die GCS doch sicher unter 8...und er hat schon Apnoephasen...hmmm...im Zweifel wärs mir schuppe, ob da noch Patienten da sind oder nicht...Leben vor Blöße:-meinung (außerdem können die doch alle gehen, der Arzt ist ja offensichtlich nicht arbeitsfähig;-) ). Vielleicht hätte es die Möglichkeit gegeben, den Pat. auf ein Spineboard oder ähnliches zu legen, gut festschnallen, dann mit Hilfe der kräftigen FW-Männer und Seilen die Treppen quasi im Bergrettungsstil herunterzu"schlittern". Oder habt ihr ihn im Sessel herausbefördert? Ich glaub, ich hätte trotzdem versucht, ihn hinzulegen (und im Zweifel eben sachen aus dem 2ten OG geworfen) und dann bis zur Rettung (und da ist ja die FW Experte) zu stabilisieren und zu intubieren. Wenn man nämlich zwischen den Stockwerken klemmt und er aufhört zu atmen, ists eh rum und dann ggf. auch ein Kunstfehler, man mag mich auch korrigieren. Ich kenn übrigens auch einen Anästhesisten, der schon im Sitzen intubiert hat:-(( (das würd ich jetzt persönlich eher nicht versuchen).

LG Lee (und, was habts gemacht?)