Der kleine Notarzt-Simulator

[Sackbauer]

Naja, wie schon richtig in den Leserbriefen dargestellt: wenn man nicht vor Ort war, und auch von rettungsdienstlichen Ablaeufen eher wenig Ahnung hat, sollte man sich eher raushalten.

[Hypnos]

Wobei Hypnos auch schon mal so einen Fall reanimiert hat...:-(

Es grüßt,

Hypnos

[Rugger]

wenn die Darstellung im Artikel realiter ist haben sich mehrere Personen sträflich fahrlässig verhalten. Mit Sicherheit nicht!
Was spricht dagegen, erstmal einen First Responder zu schicken, wenn der nächste RTW etwas länger braucht?
Und wenn die Blutung schon steht und die Vitalparameter ok sind (wie in dem Fall ja anscheinend auch), hätte ich das Kind mit Sicherheit auch ohne Sonderrechte und NA in die Klinik transportiert.
Das Ganze riecht mir mehr nach hypertrophen Angehörigen (Opa arbeitet in der technischen Abteilung eines KHs -> Hausmeister???) als nach einem wirklichen Skandal. Schade bloß, daß die SZ das anscheinend wenig geprüft übernommen hat...

R.

[Evil]

Und wenn die Blutung schon steht und die Vitalparameter ok sind (wie in dem Fall ja anscheinend auch), hätte ich das Kind mit Sicherheit auch ohne Sonderrechte und NA in die Klinik transportiert.
In die Klinik sofort und zwar MIT Sonderrechten. Der NA kann auch unterwegs zusteigen.

Eine stabile Kreislaufsituation kann sich gaaanz schnell ändern, und Kinder haben zuwenig Reserven, als daß ich da ein Risiko einginge.

[//stefan]

seh ich ähnlich wie evil. die blutkapazität/kompensation bei einem 7 jahre alten kind ist schnell aufgebraucht. denke nicht das das nur gesickert ist, sowas blutet mit unter ziemlich heftig (habs selber mal auf hno-gesehen).
ich will den sanis/ras nicht die kompetenz absprechen, aber bei kleinen kindern und akutem geschehen (wie hier die blutung) sollte ein na nachgefordert werden. auch wenn der indikationskatalog was anderes sagt. hier kann erfahrung leben retten (und nicht das verlassen auf anfängliche akzeptable vitalparameter)

[//stefan]

so, nachdem es hier in letzter zeit ruhig geworden ist versuch ichs mal mit einem neuen fall.

ihr befindet euch auf der rückfahrt eines einsatzes als sich die leitstelle über funk meldet.
vu mit mindestens einem verletzten, die person die den notruf abgesetzt hat ist offenbar die unfallverursacherin und kann keine weiteren angaben machen. es werden euer nef(notarzt und rettass, kein praktikant), 2 rtw und aufgrund eines vermuteten polytraumas auch der rth, der ebenfalls auf dem rückweg ist, angefordert. nach 2 minuten erreicht ihr den einsatzort.
ein mercedes kombi steht auf der straße, zuerst kaum trümmer zu sehen, der mercedes ist das einzige auto. dann erkennt ihr das die motorhaube und die linke a-säule eingedellt sind, ausserdem fehlt der linke seitenspiegel. am straßenrand steht eine frau, wirkt völlig apathisch, reagiert nicht auf zurufen und starrt vor sich in den straßengraben. ein rennrad (bzw. das was davon übrig ist) liegt ca 25 meter weit im acker. nach einem kurzen sprint zu der frau findet ihr einen jungen im straßengraben. auf den ersten blick ergeben sich folgende informationen: geschätztes alter ca. 15 jahre., alle extremitäten offensichtlich teils mehrfach, teils offen gebrochen, nicht ansprechbar, zyanotisch, blut in den augen, ohren und im dem nasen/rachenbereich
ihr seid die ersten am unfallort, es halten autos am straßenrand an und gucken was passiert ist, anwohner eines einzelnen hauses kommen ebenfalls zur unfallstelle.

wie geht ihr jetzt vor?

[Janny]

Erst mal ganz banal: Ist die Unfallstelle eigentlich schon abgesichert??? Wenn nicht, bitte umgehend nachholen.
Dann ABC-Schema, Patienten würd ich vorerst nicht größer bewegen, weiß der Kuckuck, was der an der Wirbelsäule hat. Also zunächst Atmung: Sauerstoff via Maske, ggf. mitbeuteln. Vorher mal die ganze Siffe aus Mund und Rachen absaugen. Schnellstmöglich zwei großlumige Zugänge legen, an beide (zunächst) Ringer. Intubation richten lassen, (RR-Messung stell ich mal hinten an, der braucht in jedem Fall Volumen und so wie der blutet sinkt mit jeder Minute die Chance, da noch einen Zugang reinzukriegen, also erst Zugang, dann Druck messen.) IM STIFFNECK (Jackson würde ich mich hier nicht trauen) Intubieren. Narkose würde ich mit Ketanest/Dormicum und zum relaxieren natürlich Succi machen, obwohl der ein SHT hat. Um der Hirndrucksteigerung durch Ketanest vorzubeugen, kann ich ja leicht(!) hyperventilieren. In Abh. vom gemessenen RR würd ich direkt HAES/HyperHAES plus Ringer geben. So, AB abgearbeitet, C halb. Hab ich offene Blutungen, die ich z.B. mittels DRuckverband zubekomme?
Wenn Druck immer noch bescheiden: ggf Akrinor oder Arterenol geben.
Weiter mit Bodycheck. Der RA soll schon mal die nächste Unfallklinik mit Neurochirurgie (das würde ich keinesfalls ins Kreiskrankenhaus Hintertupfing befördern) verständigen. Transport würde ich auf Vakuummatratze und mittels RTH vorschlagen. Diverse offene Brüche decke ich steril ab. Mit reponieren und Co. würde ich mich nicht länger aufhalten, der muss erst mal in die Klinik.
Man könnte natürlich noch den BZ der Soße aus Augen/Mund/Nase bestimmen, um zu gucken, ob da Liquor dabei ist...

Einer der Leute von den RTWs sollte zudem mal nach der Unfallverursacherin gucken. Ist eigentlich die Polizei schon da???

So, das war's für's erste. Gerne korrigieren/ergänzen!

Gruß,

Janny

[Janny]

Nachtrag:

Schicke einen RA/RS/Zivi Gaffer verscheuchen.

[bauerlein]

1. Unfallstelle absichern lassen (einer der Anwohner kann das ja tun).

2. Jemanden von denen, die rumstehen, ansprechen und auffordern sich um die Frau zu kümmern. Diese ist ja offensichtlich nicht vital bedroht oder schwer verletzt. Jedenfalls steht sie wahrscheinl. unter Schock und jemand sollte sich um sie kümmern, also mit ihr reden usw.

3. Um den verunfallten Jungen kümmern. Ansprechbar ist er laut Beschreibung nicht. Testen, ob er auf Schmerzreiz reagiert. Kontrolle von Atmung u. Kreislauf. Sollte er nicht atmen, GCS erheben und intubieren. Falls er noch atmet, wäre ich trotzdem für eine Narkose und ne Intubation (nach GCS-Erhebung. Alleine schon wegen dem Blut im Mund-Rachenraum und dem V.a. auf schweres SHT, ev. Schädelbasisbruch od. Mittelgesichtsfraktur.

Bodycheck auf weitere Verletzungen.


Oh, sehe grade, daß Janny sich schon entsprechend geäußert hat und das auch noch ausführlicher als ich. :-D

[Janny]

Hat sie, bauerlein ;-))
Allerdings hat sie den GCS vergessen. Ist zwar nicht sooo wild, denn egal, was für einen GCS der hat, würde ich Narkose fahren und intubieren, aber man sollt es schon trotzdem machen (Allerdings ersetzt die orange Nadel ganz gut den Schmerzreiz ;-) )

[//stefan]

hm... pulskontrolle? :-oopss

nach anlage eines ekg´s seht ihr ein kammerersatzrhythmus mit 15 schlägen/minute... wie geht ihr vor und wie beurteilt ihr die "effektivität" der auswurfleistung?
zudem bemerkt der beatmende rth-na nach intubation das der beatmungsdruck steigt.

(intubation übrigends nach entfernung des stiffnecks, der na sagte das duch das hochenergietrauma wahrscheinlich eh alles in fritten ist ) :-nix

[dreamchaser]

Mal fix über die Lunge horchen, da V.a. Spannungspenumothorax besteht, der zügig entlastet werden sollte (im Notfall zunächst ne orange Viggo rein, eleganter die Thoraxdrainage).
Auswurfleistung ist nicht wirklich vorhanden - DD Perikardtamponade. Ohne Sono/Echo schwer zusehen. Niedervoltage am Monitor???

[Janny]

Hast recht, hab ich net extra hingeschrieben (sollt ich natürlich aber), gleiches gilt für SpO2.
Ach du Schei$$e! , Ersatzrhythmus, 15 Schläge und das noch bei verringertem Schlagvolumen mangels Vorlast (die klebt ja schließlich im Gras....) ist so gut wie nix.
Ersatzrhythmus ist klar, aber was genau tu ich da dann? Hülfe! :-nix

Und was den Beatmungsdruck betrifft hat der Patient wahrscheinlich irgendwo im Thorax ordentlich Blut, was auch noch fröhlich mehr wird, entweder in der Lunge selbst oder einen Hämatothorax oder beides und vielleicht nen Pneu auch noch dazu. Mal kurz beim Luft reindrücken draufhören, ggf. Bülau-Drainage, bei Pneu ggf in Monaldiposition
Bzgl. Intubation ohne Stiff-neck hat der NA wohl recht, aber trotzdem :-((


EDIT: Diesmal war dreamchaser schneller als ich!

[Felix@112]

Der Patient ist reanimationspflichtig und damit im Prinzip schon tot......

[Sackbauer]

Lauter flotte Sprueche hier! Hier wird ja alles kunterbunt durcheinandergeworfen....


Wie waers mal, das A-E einzuhalten und die Dinge in der richtigen Reihenfolge abzuarbeiten?

- Bei einem Rhythmus am EKG von 15 bezweifle ich, dass dieser gute Mann noch einen Puls hat. Also warum macht keiner eine Herzmassage?

- hoher Beatmungsdruck? abgeschwaechtes Atemgeraeusch, hypersonorer Klopfschall? -> Pneu; kein Atemgeraeusch, dumpfer Klopfschall -> Haematothorax

[Janny]

Guck mal eine Seite vorher, Sackbauer, da ist das ABC-Schema sogar explizit erwähnt! Und den Hämato- DD Pneumo- DD Hämatopneumothorax haben wir auch schon diagnostiziert, Drainagen inklusive!
Und ich denke durchaus, das Felix mit "reanimationspflichtig" impliziert, dass wir dann auch reanimieren, obgleich die Chancen eines reapflichtigen Polytraumas natürlich eher bescheiden sind.

[//stefan]

ja ich wollte auch eher auf die reihenfolge/organisation eines reanimationspflichtigen polytraumas hinaus...

aber zurück zur einzelbeschreibung ;)

gegen den 15er ersatzrhtyhmus hat der na atropin gegeben, ka wieviel, denke mal alles. wegen des hohen beatmungsdruckes wurde erstmal auskultiert. hat aber nix ergeben. daher zunänächst einseitige entlastung durch 14g vyggo in monaldiposition.... ohne erfolg. daher linksseitige entalstung ebenfalls durch vyggo. auch ohne erfolg. daher beidseitige thoaxdrainage (nebenbei mal ganz interessant zu sehen wie man das aufm acker macht, kein desi kein tuch kein nix.. ist aber auch verständlich, der junge hatte von anfang an keine chance. wenn er es geschafft hätte will ich nicht wissen mit was für folgeschäden). ach ja... da der periphere zugang langsam futsch ging wurde noch ein zvk cubclavia rechts gelegt. der junge wurde dann unter reanimation ins krankenhaus gefahren und dort für tot erklärt. wenigsten kann man sagen das alles versucht wurde!

hier noch ein foto... man sieht ja nciht oft fotos von einsätzen.

[bauerlein]

Ist denn geklärt worden, woher die HF von 15 kam? Pericardtamponade??

[Sackbauer]

Dezelerationstrauma->Aortenruptur->mediastinale Blutung, Haematothorax, Beckenvenenplexusruptur, Leberriss, Perikardtamponade.... suchs dir aus.

PEA bei Trauma=Tod durch Verbluten, Transport sinnlos

Notfallthorakotomie nur bei penetrierendem Thoraxtrauma mit elektrischer Aktivitaet.

[//stefan]

schön schön soweit die definition. aber ich möchte nicht entscheiden ob die maßnahmen abgebrochen werden sollen... hatte den eindruck das sich die beiden notärzte sehr an dem noch vorhandenen "rhythmus" aufgehangen haben. letzendlich denke ich das aufgrund der schwere der verletzung und den damit zu erwartenden folgeschäden es für den jungen besser gewesen ist den unfall nicht überlebt zu haben.
:-meinung

zur info: femoralispulse waren schwach tastbar (es kam also was an..., hab selber gefühlt). man vermutet da die drainagen nix gefördert haben eine ruptur bzw. verlegung der luftleitenden lungenstrukturen.und jetzt der knaller, da direkt reanimiert wurde und kein besonders sorgfältiger bodycheck gemacht wurde, hat man erst im krankenhaus bemerkt das aus einem loch in hinterkopf gehirnmasse ausgetreten ist...