Im PJ: Saft in Vene gespritzt - Kind tot

[KingLoui]

Schwierige Situation, wenn ihm die Spritze echt im Zimmer in die Hand gerückt wurde, denke ich trifft ihn nur diese sogenannte Übernahmeschuld.

Grundsätzlich habe ich im PJ, keine Sachen gemacht die mir komisch vorkamen, egal was irgendwer darüber denkt.
Allerdings finde ich es jetzt auch nicht so ein Problem mal 'ne EK anzuhängen, vorher nen Kreuztest zu machen und dann halt mal ab und an nach dem Patienten zu schauen.
Hab auch ein, zwei Aszitespunktionen alleine gemacht, aber da hab ich mich erstens sicher gefühlt und zweitens auch wenn's blöd klingt ist das dann eher das Problem des Arztes der es mir aufträgt, falls was schiefgeht.

Naja bei mir ist alles gut gegangen, dem Kollegen drück ich auf jeden Fall alle Daumen.

[Solara]

... zweitens auch wenn's blöd klingt ist das dann eher das Problem des Arztes der es mir aufträgt, falls was schiefgeht.



Und genau deswegen lass ich ein EK (im Besonderen) nicht durch irgendjemand anders (v.a. nicht vom Studenten) anhängen, sofern ich nicht mit im Raum stehe.

[Rico]

Grundsätzlich habe ich im PJ, keine Sachen gemacht die mir komisch vorkamen, egal was irgendwer darüber denkt.
Allerdings finde ich es jetzt auch nicht so ein Problem mal 'ne EK anzuhängen, vorher nen Kreuztest zu machen und dann halt mal ab und an nach dem Patienten zu schauen.
Hab auch ein, zwei Aszitespunktionen alleine gemacht, aber da hab ich mich erstens sicher gefühlt und zweitens auch wenn's blöd klingt ist das dann eher das Problem des Arztes der es mir aufträgt, falls was schiefgeht.Also Bedsidetests und Aufklärungen über Interventionen wie Aszitespunktionen sind nicht delegierbare ärztliche Tätigkeiten, sprich, die *muss* ein Arzt machen und niemand sonst, auch kein PJ.
Jeder PJ, der sowas macht - auch auf Anweisung - begeht ein Übernahmeverschulden, außer der Arzt steht die ganze Zeit daneben und achtet auf die korrekte Durchführung der Kreuzprobe, die er [der Arzt] dann mit seiner Unterschrift versieht.
Ein Transfusionsprotokoll oder ein X-Blut-Schein oder eine AUfklärung mit nur einer PJ-Unterschrift ist nichtig, ergo begeht der PJ - in Ermangelung einer gültigen Aufklärung - eine Körperverletzung.

Und dass der Arzt nachher automatisch schuld ist... das wird man beweisen müssen... wenn der nicht wohlgesonnen ist und sich doof stellt, dass er nie eine entsprechende Anordnung gegeben hat, dann müsste der PJ das erstmal belegen... was schwierig ist, wenn keine Arztunterschrift auf dem Aufklärungsbogen zu finden ist.
Wir hatten tatsächlich mal eine PJlerin, die selbstständig und ohne Rücksprache mit den Stationsärzten Aszitespunktionen indiziert und einfach durchgeführt hat. Der Kollege ist quasi rückwärts wieder aus dem Zimmer rausgefallen, als er sie dabei erwischt hat. Für die hätte nachher keiner den Kopf inhalten müssen, wenn da was schief gegangen wäre, das wäre ihr eigenes Verschulden gewesen - und genauso kann es einem gehen wenn man was auf mündliche Anordnung macht, was man eigentlich nicht dürfte und nachher der Assistent sich aus der Verantwortung stehlen will.
Also cave: Teaching ist nicht "mach halt mal" sondern "wir machen jetzt gemeinsam" - und zwar mehrfach und mit immer weiter zurückgehender Beteiligung des Arztes bei gleichzeitig konstanter Überwachung und Feedback. :-meinung

[THawk]

Nochmal zu den Spritzen, die vorbereitet werden:
Ich muss mich als Arzt darauf verlassen, dass die iv-Medis von den Schwestern korrekt aufgezogen und beschriftet werden. Wenn dann doch mal was passiert ist natürlich die Beweiskette super schwierig. Ich schmeiße die Spritzen nicht immer im Zimmer in den Müll, kann also eine Verwechselung meinerseits schlussendlich auch nicht ausschließend beweisen. Aber das ist ein retrospektives Problem im Beweisverfahren, erstmal muss man sich um die Patientensicherheit zum Zeitpunkt der Verabreichung kümmern: Dazu zählt, dass es keine unbeschrifteten Spritzen gibt. Auch nicht das NaCl zum nachspülen.

Nach einer Verwechselung beim Vorbereiten gab es bei uns eine größere Diskussion, weil 'früher' unsere Schwestern im Nachtdienst die iv-Medikamente für den Folgetag vorbereitet hatten. Es wurde dann umgestellt, sodass heute jede Schwester ihre eigenen Medikamente sozusagen 'in time' aufziehen muss. Ob das allerdings wirklich eine effektive Maßnahme darstellt sei dahingestellt.

Für den PJler: Ich stimme Feuerblick zu. Bei Medis und Infusionen muss ich mich, wenn ich es auswendig nicht weiß, versichern, dass es dem richtigen Patient gegeben wird. Da reicht die Ansage der Krankenschwester nicht. Auf die Beschriftung der Spritze / der Infusion muss ich mich jedoch verlassen können.

In der Pädiatrie sicherlich noch ein besonderes Problem, da bei uns häufiger orale Medikamente in Spritzen verabreicht werden, da man es den Kindern so besser 'einflößen' kann. Zu fordern wäre mindestens die Ergänzung der Applikationsart auf dem Beschriftungsetikett.

[Captain Karacho]

Also cave: Teaching ist nicht "mach halt mal" sondern "wir machen jetzt gemeinsam" - und zwar mehrfach und mit immer weiter zurückgehender Beteiligung des Arztes bei gleichzeitig konstanter Überwachung und Feedback. :-meinung

Tolle Einstellung! Ich hab das während meines PJs bei insgesamt ca. 20 ausbildenden Ärzten leider nur 2 Mal erlebt. Das waren Situationen, in denen ich praktisch richtig was gelernt habe und später konnte ich dann selbstständig arbeiten und den Ärzten Arbeit abnehmen.
Meistens war jedoch entweder "Mach mal", "wenn du ins kalte Wasser geworfen wirst, gehts doch am besten" oder "Ne, lass mal, das mach ich lieber alleine" an der Tagesordnung.

[Fino]

Infusionen werden hier vom Pflegepersonal vorbereitet und angehaengt. Das wird auch immer von zwei (!) Schwestern gemeinsam durchgezogen, die auch beide unterschreiben muessen.
Das soll die Fehlerquote senken und so was wie "Zieh 'mal auf und geh dann spritzen" gibt es nicht.

Studenten duerfen bei uns gar nichts verabreichen, in der Paediatrie noch nicht einmal Blut abnehmen.

Fuer orale Medikamentenverabreichungen haben wir lila Spritzen und durchsichtige fuer alles, was iv, im oder sc verabreicht wird.

Wenn man nach dem Examen als Arzt anfaengt, muss man erst mal in einer Pruefung nachweisen, dass man sicher und korrekt verschreiben kann:

- leserlich
- klar, ob es oral, im oder iv verabreicht weden soll
- Abkuerzungen fuer Mikrogramm sind verboten (muss immer ausgeschrieben werden)
- Patientenname, Geburtsdatum und Patientennummer muessen auf jeder Seite stehen

Ihr glaubt gar nicht, wie viele Leute da erst einmal durchrasseln...

Wer hier bei der Preufung schlampt, faellt durch und darf solange, auch als approbierter Arzt, nichts verschreiben, bis er die Wiederholungspruefung bestanden hat.

Immer mehr KHs benutzen elektronische Verschreibungssysteme, und immer mehr Pharmakologen gehen auf den Stationen jeden einzelnen Patienten durch und fragen bei uns nach, wenn etwas unklar ist oder falsch erscheint. Da wird man schon mal beim Mittagessen angerufen und gefragt, ob man Mr Smith wirklich 5kg Amoxicillin iv spritzen will oder ob Mrs Brown wirklich kein Marcumar mehr braucht etc.

Es gab hier in Nottingham vor ein paar Jahren einen toedlichen Fehler, bei dem einem Onkologiepatienten ein Medikament faelschlicherweise intrathekal verabreicht wurde. Seit dem hat sich in puncto Medikamentensicherheit einiges gebessert, aber das ist bei einem so zentralistisch strukturierten Gesundheitssystem auch etwas einfacher umzusetzen.

All das scheint es in Bethel und anderen KHs nicht zu geben. Und obwohl ich die letzte bin, die meint, hier sei alles besser, denke ich bei solchen Vorfaellen doch, wie armselig es doch ist, dass selbst dieses in D so oft belaechelte britische Gesundheitssystem hier dem deutschen voraus ist.

[Fino]

Es gab hier in Nottingham vor ein paar Jahren einen toedlichen Fehler, bei dem einem Onkologiepatienten ein Medikament faelschlicherweise intrathekal verabreicht wurde. Seit dem hat sich in puncto Medikamentensicherheit einiges gebessert, aber das ist bei einem so zentralistisch strukturierten Gesundheitssystem auch etwas einfacher umzusetzen.


Wen es interessiert:

http://www.who.int/patientsafety/news/Queens%20Medical%20Centre%20report%20(Toft).pdf

[Darla]

Ich hab in diesen Semesterferien meine Famulatur in der Anästhesie gemacht und durfte dann auch das eine oder andere mal Medis verabreichen. Weil ich aber einen höllischen Respekt davor habe, zu viel (weil, was erst mal drin is, kriegt man so schnell ja nicht mehr raus ;)) zu verabreichen, hab ich mich immer noch einmal rückversichert so à la "also 2ml Sufenta" oder so... vor allem, wenn die Angabe vorher in mg oder Mikrogramm war und man noch nicht so sicher in der Umrechnung ist.
Einige der AssistenzärztInnen haben mich darin auch bestätigt, weil sie meinten, dass es schnell mal vorkommt, dass man sich verspricht oder z.B. ml statt mg sagt. Darum durfte ich dann sogar Arterenol usw. verabreichen.
Das werde ich wohl auch weiterhin so handhaben... kann zwar auch keine Fehler verhindern, aber zumindest verringern.

[FirebirdUSA]

für pjler auch???

klar, als assi habe ich sowas natürlich - aber als pj ist mir sowas nicht über den weg gelaufen.

Wenn der Famulant/PJler das entsprechende Produkt verwenden soll muss er eingewiesen sein... praktisch habe ich das aber auch nie erlebt. Nur wenn etwas passiert ist der Ärger noch größer.

[emergency doc]

Über die Haftung und Mitschuld herrschen leider Mythen und urbane Legenden vor. Mir hat ein Ereignis in unserem Nachbarkrankenhaus damals die Augen geöffnet.
Was geschah: Bei einer laparoskopischen Cholezystektomie (Operateur OA, Assistent AiW 3.WBJ) kam es zu einer versehentlichen Klippung und Durchtrennung des Ductus choledochus anstelle des Ductus cysticus. Dies wurde intraoperativ bemerkt und nach einem Umstieg auf eine offene Operation erfolgreich revidiert und behoben. Der weitere Verlauf war etwas verzögert und natürlich auch beschwerlicher als ursprünglich gedacht und so klagte der Patient.
Sowohl der OA als auch der AA wurden verurteilt. Beim AA war die Begründung, er sei zwar nicht Operateur gewesen, aber als Arzt der der Operation beiwohnt hätte er die Operationsschritte des OA beobachten und kritisch hinterfragen müssen. Da er ihn nicht auf seinen bevorstehenden Fehler aufmerksam machte, träfe ihn eine Mitschuld.

Nachdem ich nachts einem OA eine haarsträubende Notfall-Ileus-Laparotomie assistierte, bei der dieser einen gynäkologischen Tumor rausbastelte, dabei weit jenseits seiner Möglichkeiten und Fähigkeiten agierte und ICH in lenken und steuern musste, damit er die Hysterektomie ( die ich auch nur mal gelesen hatte) hinkriegt und den Vaginalstumpf verschliesst und nicht einfach wegnimmt (Zitat:"Was ist das denn für ein Schlunzgewebe!" "Die Vagina, wollen sie die nicht verschliessen?" "Oh, da hätte ich beinahe was Dummes gemacht, höhö..."), stand für mich auch fest, daß ich darauf keine Bock mehr habe, und ich nahm ein Angebot an, noch imselben Monat auf eine volle Notarztstelle zu wechseln. Jetzt bin ich wenigstens nur für meinen eigenen Mist verantwortlich.

Man sagt ja nicht umsonst: Wer nicht mindestens ein oder zwei solche Geschichten drauf hat, arbeitet nicht im Krankenhaus...:-kotz

[SuperSonic]

Aus den aktuellen "MB-Studi-News":


Staatsanwaltschaft ermittelt gegen PJ-ler

Nach dem Tod eines zehn Monate alten Jungen in der Bielefelder Kinderklinik Bethel ermittelt die Staatsanwaltschaft nicht gegen das Krankenhaus. Es gebe keinen Anfangsverdacht, sagte Staatsanwalt Christoph Mackel. Zunächst müsse genau geklärt werden, wie es zum Tod des Kindes gekommen sei. Die Staatsanwaltschaft ermittelt aber gegen den Medizinstudenten wegen fahrlässiger Tötung. Der 29-Jährige, der in Bethel sein Praktisches Jahr absolvierte, soll dem krebskranken Kind ein Antibiotikum gespritzt haben, statt das Medikament oral zu verabreichen. Das habe nach ersten Ergebnissen der Obduktion zu einem Schock und Organversagen geführt, sagte Mackel.
Der Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe, Dr. Theodor Windhorst, wollte sich laut Nachrichtenagentur dpa nicht zum schwebenden Verfahren äußern. Er räumte jedoch ein, dass es zwischen Vorschriften und Praxis eine Grauzone gebe. "Offiziell sollen die Medizinstudenten im Praktischen Jahr lernen, nicht arbeiten." Im Krankenhausalltag gebe es aber viele Dinge, die die angehenden Ärzte erledigen würden. "Der Student im Praktischen Jahr ist kein 'Arzt light'", sagte Dr. Windhorst. Juristisch gesehen könne er jede Hilfsleistung geben, die ihm zugetraut werde. "Der begleitende Arzt muss sich davon überzeugen, ob der Student das kann." Dieser sei über die Klinik in einer Haftpflichtversicherung, sagte Dr. Windhorst. Letztlich sei der oberste Klinikarzt verantwortlich. Der Fall sei für alle Beteiligten eine Katastrophe, meinte er.

Finde ich heftig, dass nicht gegen das KH, sondern erst gegen den PJler ermittelt wird.

[Absolute Arrhythmie]

Durch Freunde, die (Kinder)Krankenpfleger(innen) sind, weiß ich, wie die Ausbildung von Pflegekräften läuft: Dort gibt es für die Praxisphasen jeweils eine feste Bezugsperson für den Pflegeschüler, die für die Praxisanleitung zuständig ist. Jeder Schüler hat einen dicken Ordner, in dem alle praktischen Tätigkeiten stehen, die erlernt werden sollen. Diese werden mit dem Praxisanleiter vor- und nachbesprochen und dann von beiden im Ordner unterzeichnet. Das ist nicht nur theoretisch so, sondern läuft an der Uniklinik, an der meine Freunde arbeiten und auch ich mehrere Famulaturen und das PJ gemacht habe, in der Regel auch wirklich so ab. Es wird nichts einfach unterschrieben, was nicht auch stattgefunden hat. Außerdem gibt es regelmäßige Gespräche zwischen Anleiter und Schüler über den Stand der Ausbildung.
All das habe ich im Medizinstudium vermisst.

Das sind dann aber wirklich traumhafte Zustände. In meiner Krankenpflege-Ausbildung war das nicht der Fall, wir wurden auch oft schon im ersten Einsatz schon als volle Kraft herangezogen und müssen viele Dinge "learning by doing" machen.
Auch nach der Ausbildung, als ich als frisch examinierte Pflegektaft auf Intensiv angefangen habe, hieß es oft: "Wie, das hast du nicht in der Ausbildung gelernt? Mach einfach mal, da kann nix passieren!"... Und wenn man es dann falsch macht, ist man der Oberdepp.
Also von daher fühle ich mit den PJlern und auch den jungen Assistenzärzten immer mit und versuche denen zu helfen, wo ich kann udn Zeit hab.
Wenn ich einmal zeige wie ein perfusor bedient wird bricht mir ja auch kein Zacken aus der Krone...

Und zum Thema Aufziehen/Richten von Infusionen und iv-Medikamenten: Ich persönlich mache das immer sehr sorgfältig und werfe ein aufgezogenes Medikament auch schonmal weg, wenn ich denke dass mir ein Fehler unterlaufen sein könnte.
Das erwarte ich auch von allen meinen Kollegen, und ich denke dass man durchaus als Arzt von einer Pflegekraft dieses Verhalten auch erwarten kann. Ich hab ja als Schwester auch einen teil der Durchführungsverantwortung, auch wenn der Arzt das Medikament schlussendlich anhängt.
ich muss aber dazu sagen dass wir auf der Station wo ich arbeite eigentlich ziemlich gut interdisziplinär zusammenarbeiten. Also es gibt wenig Probleme zwischen Ärzten und Pflegekräften, was das arbeiten für alle Beteiligten erleichtert und angenehmer macht.

Der arme PJler aus dem Zeitungsartikel tut mir einfach nur Leid, ich kann mir nicht vorstellen wie man mit so etwas klar kommen soll hinter her :(

[Rico]

Finde ich heftig, dass nicht gegen das KH, sondern erst gegen den PJler ermittelt wird.Wobei das doch der normale juristische gang der Dinge ist, oder?
Gegen den PJler besteht ein Anfangsverdacht, deshalb wird erstmal ermittelt. bei diesen Ermittlungen kann dann ja durchaus noch zutage treten, dass die Klinik da z.B. organisatorisch geschlampt hat, weil z.B. kein ordentliches System zur Kennzeichnung der Applikationsart verfügbar war, ggf. auf ähnliche Zwischenfälle in der Vergangenheit nicht reagiert worden war, etc...
Und dann werden auch Ermittlungen gegen das Haus aufgenommen.

[LasseReinböng]

Es gab hier in Nottingham vor ein paar Jahren einen toedlichen Fehler, bei dem einem Onkologiepatienten ein Medikament faelschlicherweise intrathekal verabreicht wurde.




Genau das hat eine ehem. Pjlerin an meiner Uniklinik auch getan -Patient tot.
Leider hat sich m.E. in punkto Sicherheitsvorkehrungen nichts geändert. Einzig und allein die Tatsache, wie wichtig es sei, bereits als PJler eine eigene Berufshaftpflichtversicherung abzuschliessen, wurde einem anhand dieses Beispiels in diversen Situationen eingebläut.

[ehem-user-02-08-2021-1033]

Was hier bemängelt wird, ist eine Aneinanderkettung ungünstiger Verläufe.
Beispielsweise hatte mich bereits vor dem Studium ein Pfleger während eines Praktikums auf einer Intensivstation, explizit darauf hingewiesen, dass man wenn man auf Intensiv etwas i.v. spritzt lieber 4mal nachschauen sollte, wo man es rein spritzt. (i.v. Medikament in die Arterie...oder zerstoßene Tabletten statt in die Magensonde in den ZVK etc...)

Nun gibt es PJler die einfach in das kalte Wasser geschmissen werden und Tätigkeiten ausführen sollen, die sie im Rahmen ihres Studiums nie erlernt haben. Ganz ehrlich:
Es zeigt ein Dilema: Das Studium vermittelt nicht automatisch die für das PJ notwendigen praktischen Kenntnisse. Offensichtlich müsste man das Studium auch um ein Fach "ärztliche Tätigkeiten" mit Praktikum erweiteren.
Für Famulaturen sollte es eine Tätigkeitsliste geben mit "must-do-Tätigkeiten" ohne, die es keine Unterschrift auf dem Famulaturzeugnis gibt.

[bremer]

Bevor hier alle in unnötigen Aktionismus verfallen, sollte man doch festhalten, dass es sich hier um einen, besonders tragischen, Einzelfall handelt, von denen es, leider, immer wieder welche geben wird.

[cookie!]

Es zeigt ein Dilema: Das Studium vermittelt nicht automatisch die für das PJ notwendigen praktischen Kenntnisse. Offensichtlich müsste man das Studium auch um ein Fach "ärztliche Tätigkeiten" mit Praktikum erweiteren.
Für Famulaturen sollte es eine Tätigkeitsliste geben mit "must-do-Tätigkeiten" ohne, die es keine Unterschrift auf dem Famulaturzeugnis gibt.
An meiner Uni gab es im 10. Semester ein Block-Praktikum Allgemeinmedizin, das bei einem niedergelassenen Hausarzt absolviert werden musste und zwei Wochen dauerte. Dazu gab es auch eine Art "Log-Buch", in der in einer Tabelle einige praktische ärztliche Tätigkeiten aufgeführt waren (z.B. Blutabnehmen, i.m. Injektionen, EKG schreiben), die jeder Student in dieser Zeit gemacht haben musste - vom Arzt wurde das unterschrieben.
Jedoch war es nicht nur in meinem Fall so, dass einige der aufgeführten Tätigkeiten in der Praxis überhaupt nie oder in diesen zwei Wochen nicht vorkamen - letztlich wurden uns diese Dinge trotzdem unterschrieben. Damals war ich schlicht und einfach froh, dass ich dieses Log-Buch mit den Unterschriften gegen einen Schein eintauschen konnte (mein letzter übrigens, dann war ich schein-frei, im wahrsten Sinne des Wortes wirklich nur "scheinbar frei"), aber so im Nachhinein denke ich, wir Studenten hätten uns wehren und darauf bestehen sollen, diese Dinge auch wirklich beigebracht zu bekommen.

[Brutus]

Genau das hat eine ehem. Pjlerin an meiner Uniklinik auch getan -Patient tot.
Leider hat sich m.E. in punkto Sicherheitsvorkehrungen nichts geändert. Einzig und allein die Tatsache, wie wichtig es sei, bereits als PJler eine eigene Berufshaftpflichtversicherung abzuschliessen, wurde einem anhand dieses Beispiels in diversen Situationen eingebläut.
In welchem Haus lässt man denn PJler in der Onkologie intrathekal was spritzen? In der Anästhesie mal eine Spinale machen, o.K., aber das auch nur unter Aufsicht! Und das bei uns jemand OHNE Aufsicht da am Rücken rumgebastelt hätte, neeeee!
Und selbst nachher! Ich habe bei unseren Onkologen ein paar mal ausgeholfen, da diese keine Ahnung von LP/Spinalen haben. Und ICH habe mich geweigert, da was reinzuspritzen, was ich nicht kenne. Also habe ich dem Onkologen geholfen mit dem Spinalenset an den Ort des Verlangens zu kommen und dann hat er schön selbst weiter machen dürfen... Und selbst diese Praxis ist nun ja, zumindest fragwürdig. Lt. unserem ehemaligen Chef wären wir durchaus mit haftbar zu machen, wenn wir einen PDK liegen lassen, und auf der Station wird irgendwas über diesen Zugang gegeben. :-nix Deswegen wollte er immer, dass ein PDK vor der Verlegung auf die Normalstation gezogen wird...


Was hier bemängelt wird, ist eine Aneinanderkettung ungünstiger Verläufe.
Beispielsweise hatte mich bereits vor dem Studium ein Pfleger während eines Praktikums auf einer Intensivstation, explizit darauf hingewiesen, dass man wenn man auf Intensiv etwas i.v. spritzt lieber 4mal nachschauen sollte, wo man es rein spritzt. (i.v. Medikament in die Arterie...oder zerstoßene Tabletten statt in die Magensonde in den ZVK etc...)

Nun gibt es PJler die einfach in das kalte Wasser geschmissen werden und Tätigkeiten ausführen sollen, die sie im Rahmen ihres Studiums nie erlernt haben. Ganz ehrlich:
Es zeigt ein Dilema: Das Studium vermittelt nicht automatisch die für das PJ notwendigen praktischen Kenntnisse. Offensichtlich müsste man das Studium auch um ein Fach "ärztliche Tätigkeiten" mit Praktikum erweiteren.
Für Famulaturen sollte es eine Tätigkeitsliste geben mit "must-do-Tätigkeiten" ohne, die es keine Unterschrift auf dem Famulaturzeugnis gibt.
Naja, damit verlagert man das Problem aber nur vom PJ ins die Famulaturen. Und wenn dann ein Famulant das Antibiotikum spritzt?
Ich denke, dass einfach zu wenig Fakten im Umlauf sind, um diesen Fall wirklich verstehen zu können. Ich möchte mir nicht anmaßen, hier irgendwem die Schuld zu geben. War das Medikament schon aufgezogen? In welcher Spritze? In welchem zeitlichen Zusammenhang?
Und dazu noch eins: Wer hat noch nicht ein Medikament verwechselt?
In den meisten Fällen passiert ja Gott sei Dank auch nichts (Und fällt unter Umständen ja auch gar nicht auf?!?!).


Bevor hier alle in unnötigen Aktionismus verfallen, sollte man doch festhalten, dass es sich hier um einen, besonders tragischen, Einzelfall handelt, von denen es, leider, immer wieder welche geben wird.
Ist das wirklich so? Also, dass es immer wieder ähliche Fälle geben wird, ist sicher. Aber ich bin mir auch sicher, dass es keine Einzelfälle sind. Nur passiert eben meistens nichts schlimmes.

[Relaxometrie]

In welchem Haus lässt man denn PJler in der Onkologie intrathekal was spritzen?
Die intrathekale Gabe war ja wahrscheinlich genau der fatale Fehler. Es war bestimmt eine intravenöse Gabe geplant.

[dreamchaser]

Bei uns hat die Apotheke immer extra nochmal angerufen, wenn wir Vincristin zur i.v. Chemo und MTX zur intrathekalen Gabe für einen Patienten bestellt haben, dass wir ja nicht das Vincristin intrathekal spritzen. Fand ich das erste Mal komisch, aber im Nachhinein absolut top!