Die Dunkelkammer - Treffpunkt für Radiologen

[freak1]

In meiner Unfallchirurgie waren wir in der Notaufnahme quasi ganz auf uns allein gestellt, die Befunde der Radiologen kamen erst Tage später.

Falls sich das auf Röntgen bezieht - die muss man als Unfallchirurg ja auch komplett selbst beurteilen können. Wenn es auch um Schnittbildgebung geht, dann ist es ziemlich fahrlässig (von den Radiologen) wenn nicht zumindest ein mündlicher vorab Befund erfolgt...

[docdean]

Stimmt natürlich, ging nur um Knochenröntgen, bei den gelegentlichen CCTs haben wir auf den Befund gewartet.

[GelbeKlamotten]

Auch die Knochen-CTs stehen bei mir auf letzter Priorität was die Befundung angeht. Irgendwo eine Korrikalisstufe suchen kann auch in der CT der Unfallchirurg genauso gut wie ich. Oder sogar besser, denn er weiß immerhin was passiert ist und wo es weh tut, während in der CT-Anforderung meistens nur „#?“ steht. Ist nicht selten, dass die Becken-CT von 22 uhr dann um 6:30 Uhr befundet wird. Wenn man im 10-Minuten-Takt mit CTs zugeballert wird, muss man da dann leider priorisieren und das Spektrum der UCH ist was die CT Diagnostik angeht im Vergleich zu anderen Dingen ja dann doch eher überschaubar.

[bluejam]

Auch die Knochen-CTs stehen bei mir auf letzter Priorität was die Befundung angeht. Irgendwo eine Korrikalisstufe suchen kann auch in der CT der Unfallchirurg genauso gut wie ich. Oder sogar besser, denn er weiß immerhin was passiert ist und wo es weh tut, während in der CT-Anforderung meistens nur „#?“ steht. Ist nicht selten, dass die Becken-CT von 22 uhr dann um 6:30 Uhr befundet wird. Wenn man im 10-Minuten-Takt mit CTs zugeballert wird, muss man da dann leider priorisieren und das Spektrum der UCH ist was die CT Diagnostik angeht im Vergleich zu anderen Dingen ja dann doch eher überschaubar.

Richtige Einstellung. Leider wurde ich im Dienst trotzdem von diversen UCH'lern mit Regelmäßigkeit angerufen. Am besten 2 Minuten nachdem CCT, CT-HWS, CT-NNH durchgelaufen ist ("Und? Haste was gesehen?").

[daCapo]

So kann man sich absichern. Gerade beim cCT, ob der Unfallchirurg jetzt eine winzige intrakranielle Blutung erkennt?

[GelbeKlamotten]

So kann man sich absichern. Gerade beim cCT, ob der Unfallchirurg jetzt eine winzige intrakranielle Blutung erkennt?

Die winzige ICB hat in der Regel auch keine unmittelbare therapeutische Konsequenz. Aber unfallchirurgische CCTs sollte man natürlich nicht unbedingt den Chirurgen selbst überlassen, das stimmt.

[daCapo]

Die winzige ICB hat in der Regel auch keine unmittelbare therapeutische Konsequenz. Aber unfallchirurgische CCTs sollte man natürlich nicht unbedingt den Chirurgen selbst überlassen, das stimmt.

Wahrscheinlich eine Kontrolle... aber würde ich natürlich den Neurochirurg entscheiden lassen.

[GelbeKlamotten]

Wahrscheinlich eine Kontrolle... aber würde ich natürlich den Neurochirurg entscheiden lassen.

Jep. aber ob die Kontrolle einer winzigen Blutung nach 6, 12 oder 24 Stunden stattfindet, macht in den seltensten Fällen einen Unterschied. Die Anzahl an zunächst winzigen, leicht zu übersehenden Blutungen, die dann innerhalb eines Tages OP-bedürftig wurden, die ich in 5 Jahren Radiologie gesehen habe, lässt sich vermutlich an einer Hand abzählen.

Gibt aber auch Unfallchirurgen, die eine gar nicht mal so winzige Aneurysmablutung übersehen, weil sie in den basalen Cisternen halt keine traumatische SAB erwarten. Ganz zu schweigen, vom großen Mediainfarkt, der den Unfallchirurgen erst recht nicht interessiert.

Von daher wie gesaht die CCT natürlich nie dem Unfallchirurgen allein überlassen.

[anignu]

Die winzige ICB hat in der Regel auch keine unmittelbare therapeutische Konsequenz.
Jein, die Konsequenz initial heißt gern "Überwachung auf IMC" und ist damit eben schon eine unmittelbare Konsequenz. Und "Neurokonsil" oder was auch immer mit Kontrolle wann auch immer... das ist dann tatsächlich nicht mehr unmittelbar.

Von daher wie gesaht die CCT natürlich nie dem Unfallchirurgen allein überlassen.
Das ist auch nicht deren Job. Die wenigsten Unfallchirurgen haben die entsprechende Fachkunde, genauer: ich kenn keinen Einzigen. Ein ehemaliger Chef von mir hatte die mal, als Gefäßchirurg. Da gab es eine Übergangsregelung aus den 80er Jahren oder so mit der er die vollständige Fachkunde für alles hatte. Aber heutzutage ist das nicht mehr normal.

Das mit den Anrufen bei CT-HWS etc. finde ich auch "normal". Rein aus forensischen Gründen. Stellt euch folgende (wenn auch seltene bis unrealistische) Situation vor: Patient kommt als Schockraum mit Stiffneck, Polytraumaspirale, Unfallchirurg sieht keine HWS-Fraktur und gibt HWS frei, Patient bekommt Querschnitt, Radiologe befundet HWS-Fraktur. Dumm gelaufen. Dann hat der Unfallchirurg ohne entsprechende Fachkunde eine Entscheidung getroffen die er offiziell nicht hätte treffen können/dürfen weil ihm offiziell die entsprechende Expertise fehlt.

[GelbeKlamotten]

Jein, die Konsequenz initial heißt gern "Überwachung auf IMC" und ist damit eben schon eine unmittelbare Konsequenz. Und "Neurokonsil" oder was auch immer mit Kontrolle wann auch immer... das ist dann tatsächlich nicht mehr unmittelbar.

Schon klar, deswegen habe ich explizit keine unmittelbare >therapeutische< Konsequenz geschrieben. Die Überwachung dient ja eben in erster Linie dazu, eine akute starke Verschlechterung frühzeitig zu erkennen. Die gibt es zumindest bildmorphologisch bei sehr diskreten Blutungen selbst unter OAK innerhalb von Stunden nur extrem selten.

Und das Neurokonsil wird bei einer sulcalen Mini-SAB oder einem 2 mm SDH auch nichts ergeben, bzw. wenn dann ist es unabhängig von der Blutung.

Natürlich ist es immer besser, Befunde möglichst frühzeitig zu erkennen und zu beschreiben. Aber diskrete traumatisch bedingte intrakranielle Blutungen, die der Unfallchirurg übersieht, sind nichts woran Patienten häufig Schaden nehmen. Da gibt es sehr viele andere relevantere Baustellen.

[FirebirdUSA]

Also zumindest bei uns werden die Patienten ohne Blutnachweis häufig auch direkt entlassen (die laut Polytrauma S3 Leitlinie mögliche Alternative wäre ja auch in der Regel eine 24h Überwachung ohne CCT - nur ist die Krankenkasse da meist nicht so angetan von) - insofern finde ich den Nachweis von Blut (auch wenn es nur selten wirklich zu einer Therapie im Sinne OP führt) für durchaus sehr relevant.
Auch die Nachfrage nach CCT, CT-HWS oder auch CT-NNH finde ich nicht "nervend" sondern sehe es eher als Chance etwas mehr klinische Informationen außer "#?" zu bekommen. Dann kann man nochmal gezielt nachsehen, den Befund anschließend schnell fertig machen und hat einen weniger auf seiner Liste... gerade wenn man sehr viele Fälle hat, hilft die klinische Information häufig auch diskrete Befunde nicht zu übersehen.

[GelbeKlamotten]

insofern finde ich den Nachweis von Blut (auch wenn es nur selten wirklich zu einer Therapie im Sinne OP führt) für durchaus sehr relevant.


Ich denke wir sind uns alle einig, dass auch eine diskrete ICB eine organisatorische Relevanz haben kann. Mein Punkt ist nur, dass dem Patienten durch das Übersehen einer solchen Blutung allenfalls in extremst seltenen Fällen ein iatrogener gesundheitlicher Schaden entsteht.

Habe sicher schon mindestens 50 solcher Fälle mitbekommen, in denen ein bereits entlassener Patient noch mal zur Verlaufskontrolle kommen musste, weil entweder der Unfallchirurg ihn vor dem radiologischen Befund schon entlassen hatte oder der Radiologe den Befund auch erst übersehen hatte. Ist natürlich ärgerlich. Aber in keinem dieser Fälle war zwischenzeitlich eine akut therapiebedürftige Befundverschlechterung eingetreten.

Verschlechterungen an sich gibt es auch bei sehr diskreten Blutungen, aber innerhalb von <24h von „leicht zu übersehen“ zu „unmittelbar therapie/op-bedürftig“, da ist mir kein einziger fall in erinnerung. Wenn dann geht das in diesen Fällen in der Regel langsamer vonstatten.

Von daher: Organisatorisch und akademisch/forensisch relevant: ja. Für den Patienten von akuter gesundheitlicher Relevanz: nur in sehr seltenen Fällen.

Da werden sowohl von klinischer, als auch von radiologischer Seite aus regelmäßig wesentlich relevantere Befunde übersehen.

[mbs]

Für die Abrechnung hat es ganz bestimmt eine Relevanz. Und je nach Träger ist das das mit Abstand Wichtigste.

[daCapo]

Für die Abrechnung hat es ganz bestimmt eine Relevanz. Und je nach Träger ist das das mit Abstand Wichtigste.

Ja klar, kann man stationär halten, DRG codieren usw.;

[GelbeKlamotten]

Für die Abrechnung hat es ganz bestimmt eine Relevanz. Und je nach Träger ist das das mit Abstand Wichtigste.

Mag sein und habe ich ja auch gar nicht angezweifelt. Nur geht es mir im Dienst, wenn ich innerhalb von 12 Stunden mitunter insgesamt mehr als 50 Untersuchungen befunden muss in erster Linie darum, dass kein Patient meinetwegen ernsthaft zu Schaden kommt und frühstens in zweiter Linie um die finanziellen Interessen des Hauses.

Ansonsten sind wir uns ja alle einig, dass es besser ist, wenn auch die sehr diskrete tICB noch vor der entlassung des Patienten entdeckt wird, ich denke da brauchen wir jetzt nicht weiter im Detail aufzählen, für welche Abrechnungsmodalitäten das relevant sein kann.

[freak1]

Wenn der Patient eine traumatisch bedingte ICB hat, hat er meiner Erfahrung nach meistens aber auch fast immer eine tSAB und ggf. schmale aSDH, d.h. da müsste man schon drei mal in die Übersehen-Kiste greifen.

CCT gehört gerade bei Trauma sofort ein Blick drüber geworfen um eine Blutung zu erkennen, detaillierte Befundung (Osteolysen, alte kleine lakunäre Defekte, HVM, Mikroangiopathie) dann im Verlauf. Wobei auch so ein CCT mMn im Normalfall max. 5 min zur Befundung erfordern darf bei entsprechender Erfahrung.

[daCapo]

3296632967

garnicht so einfach, diskret; nur diese zwei Schichten waren auffällig

[freak1]

Wenn's schon auf zwei Schichten sichtbar ist, ist es nicht diskret. :P Sehr schmale aSDH temporal bei jungen Patienten mit entsprechend von Haus aus schmalen äußeren Liquorräumen sind das was ich mir am ehesten vorstellen kann, sonst halt winzige tSAB die echt nur auf einer Schicht angedeutet sind.

Bei ersterem muss man ggf. noch mal in die SyngoVIA cor Rekos anschauen, bei letzterem im Zweifel die Dünnschichten.

[daCapo]

Wenn's schon auf zwei Schichten sichtbar ist, ist es nicht diskret. :P

du würdest also schreiben, ausgeprägte Blutung statt diskret.... ::P
Oder lieber klein ...oder in mm

[GelbeKlamotten]

Ist natürlich in dieser Pauschalität beides Quatsch: "Auf zwei Schichten erkennbar kann nicht diskret sein" und "maximal 5 Minuten für die Befundung einer CCT". Beide Aussagen hätte ich eher von einem Anfänger erwartet.
Wobei man schon relativ unkonzentriert sein muss, um die oben abgebildete Blutung zu übersehen. Kann aber je nach Arbeitsbelastung durchaus passieren.