Der kleine Notarzt-Simulator

[Leelaacoo]

Na, dann will ich auch mal einen Fall beitragen:

Montag 8.30 Uhr, gerade netten Plausch mit RA gehalten, halbe brezel verdrückt...machts doch tatsächlich Piep-piep, Meldung auf dem Piepser : "Herz/Kreislauf" (wie ja fast immer, kann alles mögliche sein). Also traben wir (RA, NÄ, NA-Praktikantin) zum NEF, gucken kurz in die Karte und los gehts...

In einer ruhigeren Wohngegend und kleinen Einkaufsstrasse steht der RTW in einer Kurve hinter einem PKW, die Beifahrertür des PKW steht offen, drin sitzt eine ca. 50 Jahre alte Dame, die Beine nach draußen gehängt, offensichtlich wach, eine niedergelassene Ärztin, deren Praxis nebendran liegt, versucht gerade zum 3ten Mal eine Viggo zu legen (leider daneben), die Patientin hat eine Sauerstoffmaske auf und ein Unfall hat offensichtlich nicht stattgefunden (dafür viele Zuschauer, die gerade ihren morgendlichen Einkauf erledigen).
Damit sichs nicht zu lang zieht: Es kommt gleich eine Frau auf euch zu (noch bevor ihr die Möglichkeit habt, zur Patientin durchzudringen), die den Wagen fuhr, eine Freundin der Patientin, sie seien unterwegs zum Zahnarzt gewesen, als die Pat. neben ihr "so komisch atmete und dann am ganzen Körper zuckte, dann sei sie nicht mehr richtig ansprechbar gewesen und erst nach Eintreffen des RTW wieder wacher geworden". Übrigens: Die Pat. habe nicht selbst fahren dürfen, da sie erst am Vortag eine Chemo gehabt habe, weil sie einen Hirntumor habe, den man vor 3 Monaten operiert habe. (komischer Satz, sorry).

Also, was tun wir?

LG Lee

[Miss]

Selber die Viggo legen, Monitoring, einladen, begleitet ins KH (wo war sie in Behandlung, wo kriegt sie die Chemo? Ist das ein Erstereignis?)

Ist die Patientin ansprechbar? Oder läuft Anamnese nur über ihre Begleitung?

[Leelaacoo]

Na, die Betäuber sind aber flott:-D
Im Endeffekt richtig, lief aber etwas anders damals:

1. Patientin ist ansprechbar, zur Person und örtlich orientiert, zeitlich und situativ (noch) desorientiert, weiß nicht, was passiert ist -> was ist die Arbeitsdiagnose? (auch wenn schon angedeutet?), was sollte man sie noch fragen? (ach ja, es ist ein Erstereignis, der Tumor- wohl ein Glio- war vor 3 Monaten bei Sehstörungen diagnostiziert worden, wurde in der NChir operiert, seitdem Chemo im gleichen KH, muss gleich dazu sagen, dass dieses KH zu diesem Zeitpunkt komplett abgemeldet war (wir befinden uns in einer Landeshauptstadt)...wohin also fahren? Mindestanforderungen? ITS oder Ambulanz?)

2. Erster Check: RR 110/70 mmHg, HF 97/min, AF ca. 22/min, SpO2 92% unter 4 l O2 über Maske, wirkt etwas kaltschweißig und unruhig, Pupillen mittelweit, isocor, LR bds. gut, kein Meningismus, Cor opB, Pulmo mit diskret verlängertem Exspirium und Spastik -> auf Nachfrage COPD bekannt bei längerem Nikotinabusus. Abdomen blande, ebenso die Extremitäten.

3. Viggo in die einzig verbliebene Vene gelegt, Ringer läuft.

4. Beim Umlagern in die Trage gibt die Patientin einen Schmerz im BWS-Bereich an, ob er atemabhängig sei, kann sie nicht genau definieren, ist noch ziemlich durch den Wind.

Fragen? Was sollte/könnte man tun?

LG lee

[Miss]

Also, ich fahr noch nicht und hab auch noch keinen Kurs, ich darf noch dumm rumplappern :-D

Arbeitshypothese: fokal eingeleiteter Grand Mal Anfall, wahrscheinlich durch Grunderkrankung, OP (,evtl. auch Chemo)

Man könnte noch ein bissl was zum ruhiger werden geben, Midazolam (initial 1mg), BZ vielleicht auch noch messen?

BWS: Verletzung im Rahmen des Anfallereignis möglich. Lungenverletzung? Auskultation

von besonderen Transportmöglichkeiten bei so was hab ich leider noch keine Ahnung

[THawk]

Verdachtsdiagnose Krampfanfall, a.e. bei Hirntumor.
Ich hätte aber gern noch EKG-Monitoring und auch ein 12-Kanal-EKG. Man kann auch Läuse und Flöhe haben, eine kardiogene Genese läßt sich nicht ausschließen. Danach weiterschauen :-)

[Miss]

Maximalversorgung mit ITS und CT-Möglichkeit

[Miss]

Schließ mich dem Wunsch nach einem EKG auf jeden Fall an, mit Monitoring haben wir ja noch kein ordentliches EKG, ich vergaß.

[WackenDoc]

Was sagt denn der BLutzucker?

Wenn der normal ist:

Arbeitsdiagnose wär für mich Krampfanfall aufrund des Tumors bzw. der OP an eben diesem.
- Gibt´s da noch weitere Hinweise drauf? Zungenbiss, Eingenässt?

Das mit der BWS:
- Sonst irgentwelche Verletzungen
- Klopfschmerz über der Stelle ?
-Wie stark sind denn die Schmerzen?

Arbeitsdiagnose: Knochenmetastase (wenn sich sonst keine Ursache findet)
Damit könnte das auch instabil sein. Ich würd auf der Vekuummatraze lagern.
Und in ein Haus mit NCH, ITS und CT.

Medikamente würd ich ihr ansonsten erstmal keine geben (Wenn die Schmerzen das zulassen)
Das EKG vom THawk nehm ich natürlich auch mit.

[Leelaacoo]

Ihr seid so flott, gut dass ich frei hab;-) (@Miss: war nicht als Angriff gemeint, im Gegenteil;-) )

Also, den Wünschen chronologisch entsprochen:

1. BZ war 134 mg/dl

2. @THawk und Miss: sehr richtig: In der normalen EKG-Ableitung hat man einen normofrequenten SR gesehen, im 12-Kanal-EKG: HF 98/min, SR, SIQIII-Typ, kompletter RSB, Endstrecken blockspezifisch verändert, kein Anhalt für ACS. Ooooups...und nu?

3.@WakenDoc: Über der BWS kein Druck- oder Klopfschmerz. Ich hab mal einen Patientin nach Anfall in der Hypo gehabt, der hatte sich beide Hüftpfannen mit den Hüftköpfen durchgebrochen und 2 LWK-Frakturen...also ist das durchaus möglich...allerdings klang es für uns am ehesten nach einem komplex-fokalen Anfall, kein Zungenbiss, kein Einnässen (durchaus auch möglich). Richtig tonisch - klonisch hatte es die Freundin nicht beschrieben. Wir haben nicht mit Vakuummatraze immobilisiert, auch, weil die Patientin bei flacher Lagerung dann im RTW Atemnot angab..und weiter Rückenschmerzen, ein bisschen auch thorakal, eher schlimmer werdend...weia...

Kurzes Vitalupdate nach Verladen (wir stehen noch): RR 100/70 mmHg, HF um 100/min, AF weiter um 22/min, SpO2 91%, O2 hatten wir angesichts der COPD nicht weiter als 4 l/min aufgedreht.
Da sie etwas fahrig war und Schmerzen angab, hatte sie zuvor 2,5 mg Mo i.v. erhalten, danach Besserung der Schmerzen.

Also KH-Suche: von 6 angefragten Häusern alle ITS abgemeldet, ohne eine in der Hinterhand wollten wir sie nicht einliefern..und CT sollte da sein...also haben wir und für das nächstgelegene entschieden (Kollegen dort informiert, sauer, aber mehr als 6 Häuser KANN man nicht anfragen).

Was denkt ihr jetzt? Vorm Losfahren noch was tun?

LG Lee

[THawk]

Also, das EKG läßt auf eine Rechtsherzbelastung rückschließen. Evtl. Lungenembolie (bei Tumorleiden Risiko erhöht). Wenn Zeit ist, Anamnese nochmal gezielt in die Richtung, ob da schon mal was gewesen ist. Beinumfangsdifferenz? Schmerzen dort?

Ohne genauer zu wissen, was intracerebral gerade abgeht, würde ich mit Heparin o.ä. zurückhaltend sein und mich unter Sauerstoff, Oberkörperhochlagerung und weiterem Monitoring auf den Weg in die Klinik machen.

[Grübler]

Tja, ein wenig ein Dilemma, nicht wahr ;-) ? Ich würd am ehesten auch auf die Lungenembolie gehen... da müsste man aber eigentlich mal anfangen mit Heparin, oder nicht?

Vielleicht war zunächst eine akute Lungenembolie da, die zur Hypoxie geführt hat. Hypoxie senkt die Krampfschwelle, und im Zusammenhang mit dem Z.n. zerebraler OP könnte das doch durchaus zu einem sekundären Krampfereignis geführt haben? Welchen Zusammenhang könnte es zwischen Lungenembolie und Hirn-Tu noch geben? Oder bin ich grad voll auf dem falschen Dampfer :-)) ?

[Leelaacoo]

Umfangsdifferenz der US besteht nicht, auch kein direkter Schmerz...also fahren wir los.

Mit SoSi oder ohne?

Bei thorakalem und Rückenschmerz und Z.n. KA haben wir kein Heparin gegeben (zumindest noch nicht), da auch Dissektion und Tumorblutung intracerebral nicht vom Tisch waren...

Während der Fahrt Zunahme Rückenschmerzen, wieder Mo gegeben...RR um 100 systolisch, HF um 110/min, regelmäßig, SpO2 während Fahrt zw. 89 und 93%. Patientin während gesamter Fahrt ansprechbar, erzählt, dass die Kinder noch in der Schule sind...(Pat. war letzlich erst 43 Jahre alt, sah nach Chemo und OP vorgealtert aus).

Ankunft im KH, sind direkt auf ITS gefahren bei V.a. LAE.

Nach vorsichtigem (!) Umlagern PEA, dann Asystolie, Pat. reanimationspflichtig, nach 40 Minuten Rea verstorben...bitter. Fing alles so harmlos an, hat mich echt mitgenommen, deshalb wollte ich den Fall mal vorstellen. Lyse war ja nicht drin wg Hirn, ob es doch keine LAE sondern eine Diss. war, weiß ich leider nicht...aber den Kollegen eine sprechende Patientin anzuliefern, die sie dann reanimieren müssen ist echt ein Sch*** Gefühl...

Was meint ihr, was hätte ich/wir anders/besser machen können? (wir sind übrigens mit SoSi gefahren).

LG Lee

[Leelaacoo]

Tja, ein wenig ein Dilemma, nicht wahr ;-) ? Ich würd am ehesten auch auf die Lungenembolie gehen... da müsste man aber eigentlich mal anfangen mit Heparin, oder nicht?

Vielleicht war zunächst eine akute Lungenembolie da, die zur Hypoxie geführt hat. Hypoxie senkt die Krampfschwelle, und im Zusammenhang mit dem Z.n. zerebraler OP könnte das doch durchaus zu einem sekundären Krampfereignis geführt haben? Welchen Zusammenhang könnte es zwischen Lungenembolie und Hirn-Tu noch geben? Oder bin ich grad voll auf dem falschen Dampfer :-)) ?

Genau den gleichen Gedankengang hatte ich auch...ich denke, das ist durchaus wahrscheinlich...und bei Chemo haben die Leute ein größeres Risiko für Thrombosen und Embolien...

LG Lee

[THawk]

Hm, ich habe nun wirklich zu wenig praktische Erfahrung für ein professionelles Feedback. Aber da ich oben schonmal mitgeschrieben habe, will ich doch mal was dazu sagen:

Erstmal wäre ich auch mit SoSi gefahren. Die Patientin zeigt eine Symptomatik, bei der man nicht genau weiß was dahinter steckt und wie es sich entwickelt. Möglich war ein akut lebensbedrohliches Krankheitsbild.
Den genauen Lyse-Entscheidungs-Algorithmus bei LAE kenne ich nicht. Aber selbst wenn der Z.n. Hirn-OP nicht gewesen wäre, hätte ich die Lyse bei der wohl kurzen Fahrzeit und primär doch stabiler Patientin gefühlsmäßig nicht durchgeführt. Heparin hätte ich ihr dann gegeben, aber ob sie das vor der Reanimationspflichtigkeit gerettet hätte, naja, ich weiß nicht.
Andere Sachen fallen mir momentan wirklich nicht ein. Der Fall ist traurig und hätte mich mit Sicherheit auch mitgenommen. Besonders, da es eine recht junge Frau mit Kindern war.

Ich bin gespannt, was die erfahreneren hier schreiben, aber ich hätte es nicht anders gemacht.

edit: Hättet ihr eigentlich alle das 12-Kanal geschrieben? Und auch wenn sie, mal angenommen, nicht unter BWS-Schmerzen geklagt hätte? Bin mir gerade nicht so sicher, wie ich vor Ort gehandelt hätte.

[WackenDoc]

Ich glaub nicht, dass ihr da viel hättet anders machen können.
Heparin/Lyse bei der Vorgeschichte? Hätt ich wohl auch nicht gemacht. Das EKG hat ja zwar gepasst, aber die Atemnot war doch wohl auch nicht ausgeprägt. Da kämen mir doch zu viele DDs in Frage, wo Heparin absolut kontraindiziert wäre.

Mit den restlichen Befunden, hat die Lagerung auch gepasst, SoSi sowieso.

Ist die Patientin denn obduziert worden? Würd mich schon interessieren, was es letztendlich war.
Kann doch sowohl die Lungenembolie, als auch nen Myokardinfarkt als auch was zerebrales gewesen sein.Oder doch die Dissektion.

[Evil]

Bei Tumorleiden und kurz zurückliegender OP ist eine Lyse absolut kontraindiziert.
5000 iE Heparin kann man geben, bringen aber auch nicht wirklich etwas.

Weißt Du, ob Chemo und OP kurativ waren? Bei adjuvanter Chemo ist das leider meist ohnehin eine palliative Situation.

[Leelaacoo]

Hi Evil!
Es handelte sich um eine palliative Situation, das machts natürlich (ein wenig) erträglicher...
Allerdings hätte sie durchaus noch die Sommerferien mit den Kids verbringen können...:-?

Ich hab noch mal rückgefragt (ich finde, sonst verliert man komplett den Bezug zu Verlauf und kann auch retrospektiv daraus lernen): Die Kollegen sind letztlich auch von einer fulminanten LAE ausgegenagen, eine Obduktion fand nicht statt auf Wunsch der Angehörigen. Ich habe mich gefragt, ob es dennoch eine Dissektion hätte sein können, weil für die Pat. zunächst die Rückenschmerzen so im Vordergrund standen...was das EKG anging, der SIQIII-Typ und der RSB waren definitiv neu, weil am Vortag vor der Chemo eins geschrieben wurde, weil sie wohl da schon leichte thorakale Schmerzen angab...vielleicht mehrzeitiges Ereignis...

Na ja...neuer Fall???

Dienstag, 21 Uhr Uhr ... piep piep..."Herz/Kreislauf" von der Leitstelle. Zusatzinfo: Pflegeheim.
Wir kommen an, der RTW steht bereits da, bis die Tür geöffnet wird, dauerts etwas, weil man erst klingeln und auf den Pfleger warten muss, der uns öffnet...nach nervtötender Suche im 3ten Stock finden wir das Zimmer am hintersten Ende des Flurs, wo eine alte, sehr kachektische Dame halbaufrecht im Bett sitzt, offensichtlich tachydyspnoeisch ist und kaum sprechen kann. Sauerstoff hat sie von den Kollegen vom RTW erhalten, Zugang wird gerade gelegt. Der Monitor ist auch schon angeschlossen, HF ca. 160/min, SpO2 99%, RR 100/60 mmHg, mehr wissen wir erst mal nicht, bis die Pflegekraft uns einen Brief vor die Nase hält: Voraufenthalt in einem KH vor 1 Woche wegen infektexazerbierter COPD, ND: schwere dialatative Kardiomyopathie, Diabetes mellitus, KHK, Parkinson, Niereninsuffizienz, beginnende Demenz, Kachexie (ach nee). So, prima, was nu?

LG Lee (PS: warum hab ich den Thread nicht früher entdeckt?? Find ich klasse!)

[Evil]

Wir greifen zum Äußersten und schreiben ein EKG, welches wir mit dem Entlassbrief vergleichen.
Die Frequenz muß gebremst werden, das hält die alte Dame nicht lang durch.

Sie hat nicht zufällig grad Theophyllin bekommen?

[Leelaacoo]

Wir greifen zum Äußersten und schreiben ein EKG, welches wir mit dem Entlassbrief vergleichen.
Die Frequenz muß gebremst werden, das hält die alte Dame nicht lang durch.

Sie hat nicht zufällig grad Theophyllin bekommen?

Interessanterweise hat sie tatsächlich Theophyllin in ihrer Vormedikation, die sie allerdings am Morgen eingenommen hat (finde ich mutig vom HA..aber das ist ja éin anderes Thema).
12-Kanal-EKG: HF 154/min, AA bei VHFlimmern, richtig schöne muldenförmige ST-Senkungen in II, III, aVF und V5-V6


Man wird an diesem Punkt erraten, dass die Dame digitalisiert ist:-oopss (Ach ja, restliche medis: ASS, ACE-Hemmer, Spironolacton, Nitrat, Insulin als CT).

RR 90/60 mmHg, SpO2 99%, weiter stärkste Dyspnoe. Mit was willst du bremsen?
Ich nehme mal die körperliche Untersuchung vorneweg. Pat. wach, orientiert, soweit bei Dyspnoe prüfbar, AF ca. 45/min, deutlich exsikkiert mit stehenden Hautfalten, Cor: bei Tachykardie und Dyspnoe quasi nicht verwertbar, Pulmo: verl. Exspirium, starke Spastik, v.a. rechts basal feuchte RGs. Patientin klagt nun auch über thorakale- und abdominelle Schmerzen.
Also:
1. Arbeitsdiagnose?
2. Welche Medis? Wieviel? Flüssigkeit?
3. Weitere Diagnostik?

LG Lee

[WackenDoc]

Wenn wir schon dabei sind den Zugang zu legen kann man auch in einem den BZ mitmachen- einfach zur Vollständigkeit.
In der körperlichen Untersuchung irgentwelche groben Besonderheiten am Abdomen?