Der kleine Notarzt-Simulator

[Evil]

Betablocker sind bei der Dyspnoe eher keine gute Idee, für Verapamil ist mir der Druck schon zu niedrig, bleibt eigentlich nur Cordarex (Amiodaron).
Also 150mg als Bolus und die restlichen 150mg langsam über ein paar Minuten.

1. V.a. Pneumonie mit Exsikkose und Tachyarrhythmie bei Volumenmangel
2. Cordarex (s.o.), Salbutamol inhalativ, gegen die Spastik zusätzlich 100mg SDH (Prednisolon), außerdem gleich mal eine 500 ml Ringer, aber nicht im Schuss
3. weitere Diagnostik (Rö-Thx, Pleura-Sono, BGA, Labor) und Antibiose in der Klinik, also ab mit Rechten

[Leelaacoo]

BZ war ca. 230 mg/dl.

Den Betablocker habe ich mir echt "lange" (so lang wie eben möglich im Notfall) überlegt...die Frage mit der Henne und dem Ei -> RR schlecht wegen Tachykardie und wird beim Bremsen besser...oder schmiert sie voll ab... andereseits schwere DCM und COPD (was per se ja keine KI ist...nur Asthma bronchiale ist eine, man macht aber die Atmung sicher nicht besser). Ich denke, 2, 5 mg Beloc hätte man auch probieren können, Pat. hat aber wie von Evil vorgeschlagen 150 mg Cordarex bekommen. Vorsichtiges Inhalieren mit Salbutamol (bei der HF auch nicht ohne), allerdings ohne großartige Auswirkung auf Dyspnoe.

HF nach kurzer Zeit um 120/min, RR weiter um 100 systolisch, Dyspnoe, SpO2 noch 99%, Pat. kaltschweißig, deutlich angestrengt, Abdomen gebläht, ubiquitär druckschmerzhaft, kein pulsierender Tumor, DG sehr leise bis nicht vorhanden. Zunehmende thorakale Schmerzen. Sie kann mühsam sagen, dass man bei ihr schon mal einen Herzkatheter gemacht hat, aber dann habe man ihr gesagt, dass "alles kaputt sei und man nicht mal mehr operieren könnte".

Noch was geben?
Welche Klinik? ITS? Intubation/NIV?

LG Lee

[WackenDoc]

Wann war die Dame denn zuletzt auf´m Pott? (Also letzter Stuhlgang)
Abdominelle Vor-OPs?
Wird die Dyspnoe denn ein bischen besser, jetzt wo die Frequenz was niedriger ist?

[cmm]

Hi Evil!
Ich hab noch mal rückgefragt (ich finde, sonst verliert man komplett den Bezug zu Verlauf und kann auch retrospektiv daraus lernen): Die Kollegen sind letztlich auch von einer fulminanten LAE ausgegenagen, eine Obduktion fand nicht statt auf Wunsch der Angehörigen. Ich habe mich gefragt, ob es dennoch eine Dissektion hätte sein können, weil für die Pat. zunächst die Rückenschmerzen so im Vordergrund standen...was das EKG anging, der SIQIII-Typ und der RSB waren definitiv neu, weil am Vortag vor der Chemo eins geschrieben wurde, weil sie wohl da schon leichte thorakale Schmerzen angab...vielleicht mehrzeitiges Ereignis...

Wie ist da eigentlich die Lage: Können die Angehörigen das wirklich verbieten oder verzichtet man freiwillig, wenn sie es nicht wünschen?
Es ist klar, dass eine Obduktion manche Angehörige in so einer Situation noch zusätzlich belastet, könnte man "als Kompromiss" statt einer Sektion noch ein CT/MRT der Verstorbenen machen?
Da müsste man doch zumindest die Embolie auch erkennen.

[Leelaacoo]

Wann war die Dame denn zuletzt auf´m Pott? (Also letzter Stuhlgang)
Abdominelle Vor-OPs?
Wird die Dyspnoe denn ein bischen besser, jetzt wo die Frequenz was niedriger ist?

Sie hat eine große Narbe am rechten Oberbauch (wußte sie nimmer, woher, ich nahm eine Cholezystektomie in prä-Laparoskopie-Zeiten vor 30 Jahren an). Sonst keine OPs. Die Pflegekraft konnte angeben, dass sie siet einigen Tagen wenig bis nichts gegesen habe, eigentlich sei sie nach dem letzten KH-Aufenthalt nicht mehr "auf die Beine gekommen". Stuhlgang seit 3 Tagen keiner mehr.
Dyspnoe wurde minimal besser, nach Umlagern auf dei Trage wieder massiv verschlechtert, nun auch SpO2-Abfall auf 90%. Will keiner Lasix? Thorakale Schmerzen bestehen fort.

Langsam schielt man auf den RA mit dem Koffer-> wenn Atmung noch schlechter wird-> intubieren ja oder nein? Wie entscheiden?

LG Lee

[Leelaacoo]

Wie ist da eigentlich die Lage: Können die Angehörigen das wirklich verbieten oder verzichtet man freiwillig, wenn sie es nicht wünschen?
Es ist klar, dass eine Obduktion manche Angehörige in so einer Situation noch zusätzlich belastet, könnte man "als Kompromiss" statt einer Sektion noch ein CT/MRT der Verstorbenen machen?
Da müsste man doch zumindest die Embolie auch erkennen.

Wenn man auf dem Totenschein "ungeklärte Todesursache" oder "Anhalt für nicht-natürlichen Tod" angibt, dann entscheidet Polizei und Gerichtsmedizin über Obduktion, da können Angehörige nicht mitsprechen (könnten ja dran "schuld" sein). Bei "natürlichem Tod" fagen wir meist, die meisten lehnen ab, und da der Patient ja eh nicht mehr davon profitiert läßts mans auch bleiben. Allerdings ists natürlich im vorliegenden Fall für die KH-Kollegen auch nicht ohne, "natürlicher Tod" anzugeben. Sie kennen die Pat. ja nicht und es könnte sich auch um was anderes handeln (wenn auch maximal unwahrscheinlich). Deshalb draußen besser nie "Natürlicher Tod" ankreuzen...auch schwer kranke Patienten können ums Eck gebracht werden...wie die Geschichte mit dem Messer im Rücken, das erst beim Bestatter auffiel (auch wenns sicher eine urban legend ist:-oopss)

LG Lee

[Miss]

Interessanterweise hat sie tatsächlich Theophyllin in ihrer Vormedikation, die sie allerdings am Morgen eingenommen hat (finde ich mutig vom HA..aber das ist ja éin anderes Thema).
12-Kanal-EKG: HF 154/min, AA bei VHFlimmern, richtig schöne muldenförmige ST-Senkungen in II, III, aVF und V5-V6


Man wird an diesem Punkt erraten, dass die Dame digitalisiert ist:-oopss (Ach ja, restliche medis: ASS, ACE-Hemmer, Spironolacton, Nitrat, Insulin als CT).

RR 90/60 mmHg, SpO2 99%, weiter stärkste Dyspnoe. Mit was willst du bremsen?
Ich nehme mal die körperliche Untersuchung vorneweg. Pat. wach, orientiert, soweit bei Dyspnoe prüfbar, AF ca. 45/min, deutlich exsikkiert mit stehenden Hautfalten, Cor: bei Tachykardie und Dyspnoe quasi nicht verwertbar, Pulmo: verl. Exspirium, starke Spastik, v.a. rechts basal feuchte RGs. Patientin klagt nun auch über thorakale- und abdominelle Schmerzen.
Also:
1. Arbeitsdiagnose?
2. Welche Medis? Wieviel? Flüssigkeit?
3. Weitere Diagnostik?

LG LeeIch bin nicht so ein EKG-Spezi...diese Veränderungen sind ganz typisch für Digitalis?

Puh, wird Zeit, daß ich auf Intensiv komme und diese NA-Kurs mache, meine Innere-Wissen schrumpft und schrumpft :-oopss

Für Lasix wäre ich glaub ich schon, erstmal 20 mg i.v. -ist ja alles schwierig, die Dame ist dehydriert, braucht Volumen, zu viel wird das Herz nicht so gut finden, bei Rückstau ist ein Diuretikum ganz gut, geht aber auch oft den Druck und zu viel Diurese ist dann auch schlecht...
Amiodaron, Salbutamol und systemisch Steroide find ich gut.

EKG: AA bei VHF ist bekannt, oder? nicht neu aufgetreten?

Atemfrequenz ist immer noch sooo hoch? *auchmalzumkofferlins'*

[Leelaacoo]

Ich bin nicht so ein EKG-Spezi...diese Veränderungen sind ganz typisch für Digitalis?

Puh, wird Zeit, daß ich auf Intensiv komme und diese NA-Kurs mache, meine Innere-Wissen schrumpft und schrumpft :-oopss

Für Lasix wäre ich glaub ich schon, erstmal 20 mg i.v. -ist ja alles schwierig, die Dame ist dehydriert, braucht Volumen, zu viel wird das Herz nicht so gut finden, bei Rückstau ist ein Diuretikum ganz gut, geht aber auch oft den Druck und zu viel Diurese ist dann auch schlecht...
Amiodaron, Salbutamol und systemisch Steroide find ich gut.

EKG: AA bei VHF ist bekannt, oder? nicht neu aufgetreten?

Atemfrequenz ist immer noch sooo hoch? *auchmalzumkofferlins'*

@EKG: die waren so RICHTIG typisch (hab ich so auch selten gesehen)
@ Lasix: 20 mg sind drin (DD ACS + dekompensierte HI bei DCMP)
@ VHFlimmern: ist bekannt

Patientin jetzt leidlich stabil, AF immer noch hoch, SpO2 um 92% , bei jeder Bewegung massive Verschlechterung Atemnot... ach ja, 92 Jahre alt ist die Dame, hatte ich vergessen, sorry...

Transport? Intubation? Wollen wir was tun wg. thorakalen Schmerzen?

LG Lee

[Eilika]

OK, ich hab nicht soo viel Ahnung von Notfallmedizin....
aber bei bekannter KHK, hypertensiver KH und den Symptomen ist das für mich erstmal hochgradiger Verdacht auf ACS mit der ganzen anderen Latte an DDs...
Ich würd Ihr gegen die Schmerzen mal ein bisschen Morphin geben, aber langsam bei so ner dünnen älteren Dame. Also vielleicht titriert 1mg-weise i.v. Das könnte ja auch der Atemnot zu gute kommen. Intubieren würde ich sie erstmal noch nicht, aber ich bin ja auch kein Anästhesist und kann das gar nicht ( :-oopss ). Insgesamt würd ich sie dann möglichst bald einladen und mitnehmen...

[Miss]

Morphin find ich auch gut, hört sich bei 'kaputtem Herzen' bis auf weiteres nach ACS an, daher war ich auch vorsichtig mit dem Lasix, allerdings geh ich auch mal von Läusen und Flöhen aus.

Mit SoSi, ich wußte bis vorhin nicht, was diese Abkürzung heißt ;-) schnell in ein KH mit Maximal und ITS und Herzkatheterlabor. 92 ist ja schon ein Alter, aber wenn sie vorher noch fit war :-nix

[Leelaacoo]

Ok, Mo hat sie bekommen, so wie von euch vorgeschlagen titriert, nach 2 mg war sie weitgehend schmerzfrei, wenn auch nicht unbedingt fitter, aber was haben wir auch erwartet?

Intubiert haben wir nicht...allerdings war da viel Unwohlsein dabei, deshalb hab ich den Fall auch vorgestellt...an DDs hats ja eine Menge (vor allem, als uns eine Pflegerin hinterherlief und eine Schachtel eines Antibiotikums in die Hand drückte, die die Patientin einen Tag zuvor vom HA verschrieben bekommen hatte...wegen Husten und zunehmender Atemnot...).

Also DD:
1. ACS mit dekompensierter HI und beginnendem Lungenödem (erklärt RGs zum Teil, auch die Spastik, die thorakalen Schmerzen auch)
2. Pneumonie +/- infektexacerbierte COPD (s.o.)
3. TAA mit kardialer Dekompensation, könnte auch thorakale Schmerzen bei schwerer KHK erklären
4. sicherlich war auch das Theophyllin gaaanz schlecht bei den Vorerkrankungen und der Dame, die nichts mehr aß, angesichts der maximal geringen therapeutischen Breite

...zusammen wars wohl einfach zu viel für die Dame. Wir haben auch nach einer Patientenverfügung gefragt, die nicht existierte, ebenso waren keine Angehörigen erreichbar...die Patientin selbst hat nicht begriffen, worauf wir mit der Fragerei hinauswollten und hätte es in iherer misslichen Lage sicher auch nicht richtig einschätzen können...insgesamt echt Mist. Transport ging in ein Schwerpunkthaus mit ITS, wo der annehmende Internist sehr ungehalten war über die Aufnahme, weil "ja nichts geklärt wäre"...
Ich kann ihn durchaus verstehen (auch wenns natürlich suboptimal ist, erst mal den RA anzupflaumen, was das soll:-oopss):
Intubation und Beatmung bei COPD GOLD IV ist quasi immer ein Weaning - Desaster...v.a. in dem Alter. Die Kardiologen haben sicher nicht interveniert angesichts der Vorbefunde (schwere diffuse KHK, OP nicht möglich)...ich weiß leider nicht, wie es weiterging, da nächster Einsatz kam und die Stimmung kurz vor Überkochen...wenn ich auf der ITS gewesen wäre, hätte ich wahrscheinlich die Dame mit Maske CPAPen lassen und Mo, vorsichtig Nitro und nochmal Cordarex gegeben, Heparin hatte sie von uns übrigens vorm Losfahren bekommen. Und dann hätte ich den Hintergrund angerufen und mich mit ihm abgestimmt und auf Intubation bzw. Rea bei desolater Lage verzichtet. Sie war nach dem Umlagern jedoch wieder recht schlecht, so dass ich glaube, dass sie wohl schnell verstorben ist. Ehrlich gesagt, war ich (egoistischerweise) froh, die Entscheidung zur Int./Rea nicht mehr treffen zu müssen.

Wie hättet ihr euch entschieden...im Zweifel alles?

LG Lee (hab irgendwie nur schlimme Fälle, aber an die Guten erinnert man sich eben kaum:-) )

[Evil]

Hm, bei stehenden Hautfalten und bekannter Niereninsuff ist Lasix ja nicht so der Bringer, zur Vorlastsenkung eignet sich da besser Nitro... was aber dem Druck auch nicht gutgetan hätte.
Mo war sicherlich eine gute Idee!


Wie hättet ihr euch entschieden...im Zweifel alles?
Intubation vielleicht schon, aber bei den Vorerkankungen und 92 Jahren hätt ich glaub ich nicht mehr bei der alten Dame gedrückt (es sei denn, ein Auszubildender wär dabeigewesen).

[calippo]

hallo zusammen,
also nach ewig langer abstinenz stell ich vlt mal nen kurzen, aber interessanten fall vor...

zeitgleiche alamierung unseres nefs mit einem rtw am frühen nachmittag.
meldung über dritte: v.a. apoplex nnb

bei eintreffen sitzt eine ältere dame mit weit geöfnnetem mund unruhig auf dem sofa, auffällig ist im ersten augenblick die hypersalivation...
(wenn ich zuviel sage, wirds zu einfach... wir haben auch einige zeit überlegt und sind 1000e dds durchgegangen) :-)

was möchtet ihr wissen bzw. was tun wir mit der dame?

[Lizard]

Mich würden erstmal RR/Puls und GCS interessieren.
Sind noch andere Personen anwesend ?

[pottmed]

Genau eine Fremdanamnese wäre nett (wenn die Dame nicht selber antworten kann), irgendjemand muss ja den Notruf abgesetzt haben.

Dann machen wir mal einen BZ, wie schaut die Wohnung aus. Riecht es irgendwie nach Intoxikation ?

[DeSeal]

mmh, Hypersalivation...

klingt schwer nach Intox (Alkylphosphat?) oder eventuell nem Parkinson-Schub (Pseudo-Hypersalivation) ?

Aber da fehlen noch Vitalwerte, besteht ne Miosis/Mydriasis? Anisokorie? ...

[calippo]

Mich würden erstmal RR/Puls und GCS interessieren.
Sind noch andere Personen anwesend ?

-> RR, HF und GCS absolut o.p.B.
-> ja, es ist noch die haushälterin anwesend, die kaum deutsch spricht... es kommt dann eine nachbarin hereingestürmt, die auch den notruf abgesetzt hat.

Genau eine Fremdanamnese wäre nett (wenn die Dame nicht selber antworten kann), irgendjemand muss ja den Notruf abgesetzt haben.

Dann machen wir mal einen BZ, wie schaut die Wohnung aus. Riecht es irgendwie nach Intoxikation ?

-> die nachbarin berichtet, dass die haushälterin panisch bei ihr geklopft habe. die dame habe gestern nacht noch normal gesprochen und habe auch über keinerlei beschwerden geklagt. anamnestisch ist weder aus der haushälterin noch der nachbarin irgendetwas herauszuholen. allerdings ist die paientin in der lage, zu nicken oder mit dem kopf zu wackeln.

-> bz ist bei etwa 155 mg/dl. die wohnung ist sehr sauber und aufgeräumt, es riecht nur nach "essen"...

Aber da fehlen noch Vitalwerte, besteht ne Miosis/Mydriasis? Anisokorie? ...

-> vitalwerte haben wir ja oben schon, pupillen sind isokor und bds. lichtreagibel.

insgesamt ergab die schnelle orientierende untersuchung:
- rr und hf opb, sao2 99%
- bz ohne opb
- keine dyspnoe, pulmo bds ventiliert, keine spastik oder rgs, aber tachypnoeisch (af > 35)
- sie habe nur sz im gesicht
- wir finden in der wohnung an medis: gingko, ass 100, metoprolol, molsidomin und furosemid... das molsidom nahm sie, glaub ich, garnicht mehr.
- im rahmen der untersuchung wird die patientin zunehmends unruhiger und tachypnoeischer, atemkommandos haben keinen erfolg.

[DeSeal]

Aus der Patientin selbst bekommen wir nix raus? Weil bei nem GCS von 15 müsste sie ja konversationsfähig orientiert sein...

Schmerzen? pathologisches EKG?
AF >35? Hat sie ne Hyperventilations-Tetanie?

Da die Sättigung ja gut ist, keine Spastik/RGs, einfach mal in ne Tüte (oder spezielle Maske) rückatmen lassen mit vorheriger Erklärung... Wird's besser?

[Huepftigger]

- sie habe nur sz im gesicht

Was soll denn "sz" sein?

Sie hat bei der AF wirklich keine Dyspnoe? Extremitäten kann die Dame alle bewegen? Ändern sich die Vitalparameter im Verlauf der Untersuchung, wenn sie noch tachypnoeischer wird?

[pottmed]

SZ=Schmerzen ?

Ist rauszubekommen wie viel sie von den Gingko-Tabletten genommen hat ?