Der kleine Notarzt-Simulator

[MissGarfield83]

Nur mal sone Frage als unwissende Vorklinikerin - was macht das intubieren in anderen Körperlagen so schwierig. Normalweise kann man ja den Kopf auch im sitzen reklinieren - ist das Gaumensegel da im Weg?

[Hypnos]

Ich kenn übrigens auch einen Anästhesisten, der schon im Sitzen intubiert hat:-((


Kennen wir uns? :-))

[DeSeal]

Okay, wenn er nicht erbrochen hat und sich die Sättigung mit O2-Inhalation einigermaßen stabilisieren lässt, würde ich ihn zuerst runter ins Auto holen, sofern man einigermaßen gut durchs Treppenhaus kommt. Wir haben bei uns den fantastischen "Stryker-Tragestuhl" auf allen RTWs, mit dem man die Treppe runterfahren kann (zugelassen bis 226kg, also kein Problem). Dort kann man den Patienten auch gut fixieren, sodass auch somnolente Patienten sicher auf dem Teil sitzen. Damit sollte es am schnellsten gehn, auch wenn ein sitzender Transport von somnolenten Patienten sehr kritisch ist.

Im RTW dann Ileuseinleitung mit Trapanal/Lysthenon/Fenta, nachdem die Atemwege gesichert sind Norcuron (Relaxierung ist ja bei Arbeitsdiagnose ICB ein Muss, oder?). Unmittelbar danach wieder RR-Kontrolle, gegebenenfalls Korrektur auf nen Wert um die 180mmHg systolisch. Voranmeldung im Schockraum der nächsten Klinik mit Maximalversorgung mit der Diagnose ICB...

wie gings denn aus?

[Hypnos]

(Relaxierung ist ja bei Arbeitsdiagnose ICB ein Muss, oder?).

Wäre mir neu...:-meinung

[Leelaacoo]

Mir auch...

(und Hypnos: ihr Anästhesisten seid halt alle voll die Helden:-D An so gewagte Eispikel (oder -pickel?)-von hinten durchs Auge - im Sitzen - beim wachen Pat. intubiert- Manöver traut sich unsereiner ja garnet ran:-oopss:-blush ). Da bin ich scho a bisserl neidisch...aber hospitieren bringt ja nichts, wie soll ich elektive Pat. im OPs dazu überreden, sich im Sitzen intubieren zu lassen:-wow

LG Lee (die jetzt echt wissen möchte, was ihr da bei dem Arzt gemacht habt...)

[Miss]

Nur mal sone Frage als unwissende Vorklinikerin - was macht das intubieren in anderen Körperlagen so schwierig. Normalweise kann man ja den Kopf auch im sitzen reklinieren - ist das Gaumensegel da im Weg?
Die Bedingungen sind einfach suboptimal, sag ich mal...
überleg mal, wie Patienten normalerweise intubiert werden (oder schau Dir das an im Buch), im Liegen, Kopf normalerweise überstreckt, Anästhesist steht hinten überm Kopf...das wäre ideal...wenn der Kopf bei manchen Patienten nicht überstreckt werden kann (steif, Kontraindikationen o.ä.), dann ist das manchmal schon ziemlich schwierig.
Und jetzt stell Dir mal vor, wie sich der Anästhesist am besten bei nem im Sessel sitzenden, stark übergewichtigen (erleichtert das Ganze auch nicht) Patienten in ner zugemüllten Wohnung positionieren soll ;-)


Ich finde diese ganzen Fälle ganz schön schwierig, so ist es ja schon tricky, aber wenn ich dann live vor Ort wäre :-nix huihuihui...bin mal gespannt, was mir dann bei den ersten Einsätzen über den Weg laufen wird, erstmal hat man ja GsD noch Welpenschutz :-)

Also, Arbeitsdiagnose: V.a. ICB -Klinik mit Maximalversorgung, CT/MRT, NeuroCh
nach Transport nach unten, wenn oben nicht wirklich gut möglich, unter besseren Bedingungen intubieren, Trapanal, Fenta, lieber Rocuronium statt Succhi bei vergleichbarer Anschlagszeit.
RR ist dann wahrscheinlich schon so niedriger.

[DeSeal]

Wurde mir so beigebracht, dass bei der Arbeitsdiagnose SHT/ICB relaxiert werden muss, weil bei eventuell zu flacher Narkose ohne Relaxierung das Gegenpressen des Patienten zu weiterer Hirndruckerhöhung führt...
Aber ich bin ja auch noch nur RettAss :-nix

[Hypnos]

Wurde mir so beigebracht, dass bei der Arbeitsdiagnose SHT/ICB relaxiert werden muss, weil bei eventuell zu flacher Narkose ohne Relaxierung das Gegenpressen des Patienten zu weiterer Hirndruckerhöhung führt...
Aber ich bin ja auch noch nur RettAss :-nix


Relaxanz ist kein adäquater Ersatz für eine miese Narkose...

Meint

Hypnos

[calippo]

ok, sorry für die verspätete rückmeldung!!!

intubation oben in der whg war unmöglich, also haben wir ihm ordentlich sauerstoff gegeben und ihn regelmäßigkeit gepiekst. außerdem hat er noch nen wendl-tubus gewonnen. wegen des drucks etwas urapidil, hatte ich das erwähnt? druck war dann bei 210 etwa.

rettung über drehleiter auch unmöglich, weil schränke und ziemlich viel anderer krams im weg waren. so haben wir uns folgendes ausgedacht (treppenhaus mit tragetuch, schaufeltrage oder stuhl hätte nicht geklappt; der mann war echt dick): wir haben die frau damit beauftragt uns nen weg zur wohnungstür freizuschaufeln, so dass der boden einigermaßen frei war. in der küche haben wir einen roll-büro-stuhl gefunden. also haben wir den patienten mit 5 mann angehoben und einer hat von oben das tragetuch unter den patienten gelegt. als er dann wieder auf dem tuch auf der couch saß, haben wir ihn auf den drehstuhl gehieft, an allen seiten gestützt und vorsichtig zum fahrstuhl geschoben. der patient rutschte zwar immer nach unten weg, aber es ging irgendwie. in den fahrstuhl selbst passte wirklich NUR der stuhl mit pat. rein! wir konnten ihn ja auch nicht allein lassen, also haben wir den kleinsten kollegen von uns mit in den fahrstuhl geschickt. der hat sich dann auf die oberschenkel des patienten gekniet und wir haben die tür zugedrückt. als die beiden unten waren ging der spaß weiter, weil wir noch mal um die ecke mussten und dann endlich im vorhof waren, wo der rtw stand.

im rtw dann nochmal vitalcheck:
rr wieder auf 230-240
hf bei etwa 130-140 bpm sinus
sättigung war wieder etwas abgefallen auf knapp unter 90%
blickdeviation nach links eindeutig, pupillen isokor und langsam reaktiv

dann voranmeldung für die klinik:
"wir kommen mit einem ca 55 jährigen 160kg schweren patienten mit v.a. akute icb, intubiert und beatmet!"

rapid-sequence-induction mit eto, fenta und rocuronium. mit martinslicht und blauhorn dann in die klinik.

...

ich habs selbst nicht geglaubt, aber der patient war einige tage später, als wir nen anderen patienten in die neuro gebracht haben, (zwar noch auf its) aber extubiert, voll kommunikationsfähig und mit vollständig regredienter sympomatik. er konnte sich zwar an nichts erinnern, hat sich aber tausendmal bedankt.

so glücklich müsste es eigentlich immer ausgehen :-)

[Leelaacoo]

Und was hatte er denn genau?

Danke für den Fall! Manchmal kann mans ja kaum glauben, wie manche menschen so leben können...habs schon ein paar Mal erlebt, dass man in eine gut situierte Gegend kam, villenartige Gebäude, schöne Vorgärten...und drin muss man über alles Mögliche steigen, um zum Pat. zu kommen...find ich immer wieder lehrreich...aber hauptsache, es geht irgendwie gut...was hättet ihr denn gemacht, wenn kein Fahrstuhl da gewesen wäre? mann mann...

LG Lee

[Logo]

Kurze Zwischenfrage: Warum keine Induktion mit Propofol? Ist das präklinisch eher unüblich oder gibt es nen konkreten Grund?

Gruß LOGO

[calippo]

@lee: ja, absolut. ist schon krass, was man in manchen wohnungen erlebt. entweder total zugemüllt und verdreckt und fäkaliendurchsetzt oder man kommt in wohnungen, wo gar nichts drin ist. (da fällt mir ein einsatz ein, der schon was länger zurückliegt. da waren wir bei einem schon mittags schwer angetrunkenen ehepaar, etwa mitte 30, wo wir die ehefrau wegen irgendwas versorgen mussten. in der wohnung war einfach gar nichts drin! kein boden, keine möbel, ein paar klappstühle und zwei matratzen im wohnzimmer. und im rausschauen, fiel mir auf, dass da ein kleines, hübsches, kaum angezogenes 2-3jähriges kind saß und spielte... mit schnapsflaschen!!! weil es keine spielzeuge hatte und die eltern voll waren. naja, bei sowas könnte ich kotzen!!! :-kotz :-meinung)

er hatte wohl ne occipitale icb. wenn mich nicht alles täuscht, hatte der neurologe was von der cerebri posterior geredet.

@logo: wir haben bei uns kein propofol auf den fahrzeugen. präklinisch braucht man ja auch medis mit möglichst wenigen nw, guter applikations- und steuerungsmöglichkeit und man muss bedenken, dass die patienten alle keine "lehrbuch-standards" bieten; z.b. vorerkrankungen, medikamente, allergien, nüchtern oder nicht nüchtern... dann doch lieber das eto, was genauso schnell wirkt und ein sanftes einschlafen ermöglicht und hämodynamisch eher neutral ist.

[calippo]

nachtrag zu lee´s frage, was wir ohne aufzug gemacht hätten: ich weiß es nicht! :-) rettung übers treppenhaus war echt nicht zu schaffen, bei nem leichten menschen wärs vlt gegangen, aber bei dem gewicht braucht man ja auch jede hand zum mit anfassen. und wir hätten in dem treppenraum auch zu keiner zeit stabil stehen können, so dass die trage oder das tuch von allen seiten gesichert gewesen wäre. im prinzip dann nur noch per drehleiter; dann aber nicht übers wohnzimmer, sondern in nem anderen starßenseitig gelegenen zimmer, wo wir leichter und schneller hätten aufräumen können. aber du hast recht, ohne diesen fahrstuhl, wären wir echt ins schwitzen gekommen. die situation war auch so schon heiß genug.

hättet ihr sonst noch ideen? oder sowas schonmal gesehen? falls ja, was habt ihr getan?

gruß.

[DeSeal]

Hatte mal was ähnliches: Primär erfolgreiche Reanimation nach versuchtem Suizid mit CO2-Kartusche im 4. OG eines Altbaus. Patient ca 120kg, intubierter Transport durchs Treppenhaus auf Grund räumlicher Gegebenheiten (alles zugemüllt und zugestellt) unmöglich.

=> Nachforderung DL, die Feuerwehr musste zuerst den Fensterrahmen mit der Kettensäge erweitern, damit die Trage durchgepasst hat. Polizei war ja praktischerweise auch dabei, um die ganzen Schäden zu dokumentieren.

Problem: Selbst bei modernen Drehleitern dürfen eigentlich nur 100kg auf die Tragenhalterung (sprich 25kg Trage + 75kg Patient) und der Korb selbst hat eine Maximallast von 240kg. Ein Feuerwehrmann musste zum sichern dazu, deshalb waren dann nur noch 60kg Luft für einen von uns... Wir 3 Kerls waren aber alle >80kg, deshalb haben wir dann unsere zierliche FSJ'lerin zum Beuteln mit auf die Leiter gestellt.

Sowas geht aber auch immer nur gut, bis etwas passiert. Man stelle sich vor, die Tragehalterung bricht aus was immer auch für einem Grund... Nicht auszudenken :-nix

[Muriel]

und im rausschauen, fiel mir auf, dass da ein kleines, hübsches, kaum angezogenes 2-3jähriges kind saß und spielte... mit schnapsflaschen!!! weil es keine spielzeuge hatte und die eltern voll waren. naja, bei sowas könnte ich kotzen!!! :-kotz :-meinung)

Ohne jetzt eine Diskussion über die (moralische) Pflicht dazu oder auch eben nicht vom Zaun brechen zu wollen: Informiert Ihr bei so was das Jugendamt, dass die zumindest mal schauen kommen?

[pottmed]

Ja, eindeutig, bei uns gibt es für sowas sogar ein extra Formular... aber mir schwillt da auch immer der Kamm.

Ob auf das Formular dann aber jemand reagiert ist immer noch eine zweite Frage :-nix

[DeKl]

"Und was sollen wir jetzt da machen?" (O-Ton)

[pottmed]

Hmm, bei so was könnte man selbst als friedliebender RD-Mitarbeiter aggressiv werden...

[Muriel]

Diese Aussage, die DeKl zitiert geht gar nicht :-dagegen Ich hatte die naive Vorstelllung, dass das eigentlich genau die Aufgabe eines Jugendamtes sei, bei einem solchen Hinweis vor Ort zu schauen. Naja, egal, passt hier nicht rein. Nächster Fall bitte :-)

[calippo]

@muriel: in diesem speziellen fall war eh die polizei mit vor ort. die haben die umstände gesehen. ich hoffe, dass da was unternommen wurde. wir hatten letztens wieder so ne kandidatin, deren iq von ihrem küchentisch sicherlich überragt wurde. nachts um zwei oder drei uhr. drohende geburt. als wir ankamen, kamen schon die "werdende mutter" und die kollegen des rtw zur tür raus und stiegen in den rtw. wir sind dann alarmmäßig losgefahren und erfuhren auf dem weg, dass die 21jährige!!! dame ihr viertes!!! kind erwarte und die anderen drei kinder allein!!! zuhause waren! in dem moment hat es mir echt die sprache verschlagen. wir haben dann die polizei informieren lassen, dass die da alarmmäßig hinfahren und sich um die versorgung der kinder kümmern. aber bei kindesmisshandlungs-sachen könnte ich immer wieder ausflippen und die fassung verlieren. ich hasse es einfach.