Der kleine Notarzt-Simulator

[calippo]

wenn niemand was vorschlägt, hier ein vlt. etwas kürzerer fall.

eines nachmittags an einem sonnigen tag wird unser nef alarmiert. die leitstelle teilt uns mit: nachforderung rtw, nicht ansprechbare person in der wohnung.

auf gehts mit gebrüll richtung besagter wohnung.
es handelt sich um ein einfamilienhaus in einer gut situierten gegend. wir werden von einem jungen mann (ca. 25 j) in ein zimmer im eg geführt, es gehe um seine schwiegermutter.

die patientin (ca. 45-50 j) liegt im bett und wirkt zumindest nicht wach. die tochter und das rtw-personal stehen daneben. ein ra berichtet, dass die dame bei eintreffen genauso im bett lag wie jetzt und nicht erweckbar war. daraufhin sei sofort das nef nachalarmiert worden, deshalb gibts auch nicht mehr informationen.

auf gehts...

[Bjarne]

naja wenn ich als nicht-arzt was dazu sagen kann, ggf. aufwecken versuchen (schmerz reiz?) dann würd ich mal kompletten vitalwerte check machen, atmung, puls, pupillen, bodycheck, aed/lifepack kleben und schauen was das ekg sagt, sättigung, druck usw.
dann fragen nach vorerkrankungen bei angehörigen, medikamentenpackung o.ä. vor ort (suizid?) geistiger zustand der patientin vorher, körperlicher zustand? (adipös,dürr?)

[MissGarfield83]

Ganz wichtig : BZ ... gibt genügend Diabetiker die sich nicht unbedingt compliant verhalten oder wo mal was beim spritzen danebengeht ...

[Bjarne]

Ganz wichtig : BZ ... gibt genügend Diabetiker die sich nicht unbedingt compliant verhalten oder wo mal was beim spritzen danebengeht ...
oh, hatte ich da auch iwann mal stehen, wie ist das denn verloren gegangen? *am kopf kratz*

[calippo]

also, die patientin reagiert weder auf ansprache noch auf schmerzen. pupillen sind isokor, reagieren langsam. rr bei 90/60, hf 120-130 bpm sinus. sie sei gestern zuletzt wach gewesen, hätte über kopfschmerzen und unwohlsein geklagt. die tochter meint, dass sie sich etwas "heiß" angefühlt habe. auskultatorisch (lungen) keine rg´s, keine spastiken, sehr ausgeprägte respiration. sauerstoffsättigung bei peripherer unterkühlung nur schwer beurteilbar, es zeigt sich keine zyanose. vorerkrankungen: diabetes mell. (tochter ist sehr aufgebracht und schmeißt typ I und II durcheinander, weiß, dass die mutter insulin spritzt... hehe), chron. lws-leiden. bz: "high".

[Lizard]

Riecht die Dame zufällig nach Aceton ? ;)

[Bjarne]

jo würd jetzt auch auf hyperglykämisches (in diesem falle kussmaul atmung? klingt so, also ketoazidotisches) koma tippen.
sauerstoff, i.v. und therapie mit... ringer-laktat? (steinigt mich, ist jetzt halbwissen^^)
würd noch blut nehmen und patientin in die klinik verfrachten (zum aspriationsschutz ggf. narkose+intub?) und da erst insulintherapie anfangen da man glaub ich eletrolywerte kennen sollte und sonst gefahr einer hypoglykämie besteht?
so das würd ich als "laie" dazu sagen^^ =)

edit//
sollte sie nach aceton riechen natürlich nur :)

[Joolz]

Ich würde schon so 0,5 bis 1l kristalloide Lösung reinlaufen lassen. Das verdünnt immerhin ein bisschen und dem Blutdruck schadet das sicher auch nicht.
Wenns gut läuft klaren die Patienten bei zunehmender Volumengabe auf, hab ich zumindest selbst schon so erlebt.

[calippo]

acetongeruch ist nicht wahrnehmbar.
kussmaulatmung kann ich so bestätigen, war auch mein erster verdacht. zwei großlumige zugänge bekommt sie jetzt und je zwei nacl-infusionen (mehr sind aufm nef eh nicht drauf). unter massiver volumensubstitution klart die patientin nicht weiter auf.

wollt ihr noch was wissen? noch was machen?
oder schon abtransportieren?

[Joolz]

Ich würd sagen präklinisch ist nicht mehr viel machbar, EKG dran (wenns nicht eh schon dran ist), Babinski oder andere neurologiosche Untersuchungen wären evtl noch interessant.
Atmet die Patientin suffizient? Dann ab mit Signal ins nächste Krankenhaus, CT fahren und dann wird man sehen.
Wenns nötig ist intubieren und dann ab ins Krankenhaus.
Klar kann die Patientin noch was anderes neurologisches oder evlt sogar was kardiales haben, aber der Zucker ist eindeutig und wer weiß wie hoch der ist, wenn das Gerät ihn nichtmal messen kann (unsere Geräte gehen bis 800). Von daher würde ich jetzt zunächst von nem hyperglykämischen Koma ausgehen und schauen nicht mehr so viel Zeit zu verlieren.
Intubieren würde ich mir bei ner suffizienten Atmung versuchen zu ersparen, Seitenlage und Güdeltubus müssten gehen.

[agouti_lilac]

... patientin in die klinik verfrachten ... und da erst insulintherapie anfangen da man glaub ich eletrolywerte kennen sollte und sonst gefahr einer hypoglykämie besteht?


Hallo Notärzte, man gibt also nie präklinisch Insulin?

[papiertiger]

Hallo Notärzte, man gibt also nie präklinisch Insulin?

Wurde uns in verschiedenen Fallseminaren so vermittelt, dass man das eher vermeiden sollte und würde. Mangels Ahnung kann ich allerdings nichts dazu sagen, wie das realiter ausschaut. Kommt sicher aber auch auf die Gesamtsituation an. Im beschreibenen Fall würde ich schon zu eher nicht tendieren, aber wiegesagt, so weit bin ich ja noch nicht. ;-) *auf die auskenner wart*

[der micha]

solang das rettungsmittelpersonal nicht selbst diabetiker ist... ist auf den mir bekannten rettungsmitteln kein insulin vorgehalten. und präklinisch auch noch nie gesehen.

[Leelaacoo]

Zum einen hat man kein Insulin auf RTW und NEF (müsste wenn auch gekühlt transportiert werden), zum anderen ist die Volumensubstitution die dringendste Maßnahme...es besteht ein Defizit von bis über 3000 ml je nach Entgleisung! Und ohne Kenntniss der BGA und der E'lyte würde ich mich auch nicht trauen, Insulin zu geben. Patienten kommen manchmal mit einem BZ von > 900 mg/dl an, haben ein Kalium von über 6 mmol/l, nach Beginn der Insulintherapie fallen sie aber extrem rasch mit dem kalium ab, so dass wir unter engmaschigen Kontrollen trotz hoher Kaliumwerte schon mit der Substitution beginnen...das alles auf dem RTW zu machen ist m.E. echt gefährlich. Also Flüssigkeit rein (KEIN Ringer Lactat! eher NaCl 0,9% oder Deltajonin) und ab auf ITS. BZ sollte übringens nicht zu schnell gesenkt werden, auch da ist die Klinik besser. Neurologischen Status sollte man erheben, aber solange jemand suffizient atmet würd ich mich mit Intubation zurückhalten, meist sind die Pat. ja gut oxygeniert (eine Rekord-BGA sah mal so aus: pH 6,8, paO2 230 mmHg, paCO2 6 (!!!) mmHg, Bic 10 mmol/l, BE -27 mmol/l, BZ 1250 mg/dl, Kalium 6,7 mmol/l) -> nach 3 h Flüssigkeit, NaBic (in dem Fall habens wir gegeben, sonst ist es bei hyperosmolarem/ketoazidotischem Koma eher nicht nötig), Insulin über Perfusor i.v. und Kalium war Patientin wach und weitgehend adäquat und die BGA fast normwertig). Ist eigentlich echt ein dankbares Krankheitsbild:-top

LG lee

[Bjarne]

(KEIN Ringer Lactat! eher NaCl 0,9% oder Deltajonin)
deltajonin leuchtet mir ein und nacl als volumen sowieso aber warum kein lactat?auch zu unsicher ohne werte? *unwissender bin* meine das nur iwo mal gelesen zu haben...

[agouti_lilac]

Danke für die Erläuterungen!

(Ich finde den Thread hier übrigens echt toll. [-::-])

[Joolz]

Bei uns gibts an kristalloiden Lösungen nur NaCl und Ringer, bis vor 1 1/2 Jahren gabs sogar nur Ringer, aber das reicht eigentlich auch. Standard ist Ringer und bei Bedarf (Dialysepatient oder so) gibts NaCl.
Insulin haben wir nicht auf dem Auto, meines Wissens gibts da ja das Problem des Hirnödems, das sich entwickeln kann.
Und wie schon so oft erwähnt, die Lagerung ist problematisch weil viele Autos kein Kühlfach haben.

[Bjarne]

also wie jetzt.. ringer oder nich? *verwirrt*

[dreamchaser]

Ringer geht, aber eben kein Ringer-Lactat, da meistens eine Azidose besteht, wobei das Ri-Lac ja kontraindiziert wäre.

[Leelaacoo]

Ringer-Lactat puffert zwar sogar etwas die Azidose, soll aber nur bei leichter Azidose angewendet werden...und das ist in solchen Fällen ja meist nicht nur eine leichte Azidose...und die Leber ist auch mit anderen Dingen beschäftigt, als das Lactat zu verwerten...ich nehm eigentlich nie Ri-Lactat...gibt es eigentlich spezielle Indikationen dafür? Ich denke prähospital reicht in den meisten Fällen einfach NaCl 0,9% (oder Ringer oder Deltajonin, je nachdem, was Standard ist)...und ich meine sogar, dass es eine Studie gegeben hätte, wo die Anwendung von Ri-Lactat bei Traumapatienten die Prognose verschlechtert hätte (hab sie aber jetzt nicht rausgesucht, vielleicht findet sie ja jemand:-wow sorry).

LG Lee

(was ist eigentlich aus der Fall-Patientin geworden?)