Im PJ: Saft in Vene gespritzt - Kind tot

[milz]

Was lernt man jetzt daraus: Einem Pat. nie etwas spritzen, wenn man nicht 100% weiß, was es ist (und die 5R oder wie die heißen)? Dass orale Medis nicht in i.v.-Spritzen gehören?

Meiner Meinung nach müssen Arbeitsabläufe in einem komplexen Arbeitsumfeld wie in der Medizin soweit wie möglich idiotensicher gestaltet werden, denn im Zweifel gilt Murphys Gesetz und was prinzipiell schief gehen kann, geht auch irgendwo schief.

[DocEmmetBrown]

Ein wirklich tragischer Fall, bei dem (jedenfalls in der Presse) der PJler leider wohl die Alleinschuldbekommen hat, obwohl er, so wie die Geschichte geschildert wird, einfach das letzte Glied mehrerer Fehler war. Dass es naheliegt, ein Medikament, welches von der Schwester in einer i.v. Spritze gebracht wird, während der PJler an einem i.v. Zugang Blut abnimmt, erscheint mir nicht wirklich abwägig. Es stellt sich mir direkt die Frage, warum p.o.-Spritzen auf i.v.-Zugänge passen. Sind z.B. die Blasenspritzen für Sondenkost nicht genau um Verwechslungen vorzubeugen nicht auf Perfusorleitungen passend?

In meiner (natürlich beschränkten) Zeit im Krankenhaus habe ich jedenfalls schon mehr als einmal Medikamentenverwechslungen erlebt, sodass ich sagen würde, dass ein ähnlicher Fehler eigentlich jedem hätte passieren können.

Was mich noch interessieren würde: Muss man eigentlich jedes Medikament, welches das Pflegepersonal nach Anordnung in der Kurve aufzieht nochmal auf Richtigkeit überprüfen? Eigentlich sind das doch gelernte Fachkräfte. Dann müsste der Anästhesist ja eigentlich auch jede Ampulle kontrollieren, die ihm der Anästhesiepfleger aufzieht bzw. verabreicht, was ja in der Praxis relativ unrealistisch ist.

[Kackbratze]

1. die Spritze muss beschriftet sein
2. es muss eine saubere Übergabe stattfinden
3. wenn weder 1 noch 2 eintritt werfe ich solche Sachen weg und mache es selber.

[Rico]

Es stellt sich mir direkt die Frage, warum p.o.-Spritzen auf i.v.-Zugänge passen. Sind z.B. die Blasenspritzen für Sondenkost nicht genau um Verwechslungen vorzubeugen nicht auf Perfusorleitungen passend? Es wurde ja vor ein paar Jahren mal bejubelt, dass jetzt alles auf Luer-Lock standartisiert ist... da zeigen sich die Kehrseiten.
Bei uns waren neulich Vertreter vorstellig, die ein System für die Sonden gezeigt haben, bei dem der Anschluss der Spritzen einen größeren Diameter haben und damit nicht mehr auf i.v.-Zugänge passt (und bei i.v.-Spritzen trielt es an der Seite raus, wenn man versucht damit was in die Sondenzugänge zu spritzen).
Super Sache, aber ich hab schon so ne Ahnung, wieso sich das nicht durchsetzen wird. Kosten.
Wenn man eine Spritze für alles bestellt, dann gibt es ja ordentlich Rabatt, bestellt man etwas weniger und dafür noch so ne Sondenspritze in deutlich kleinerer Stückzahl, dann ist die wahrscheinlich preislich in keiner Weise konkurrenzfähig. :-((

[Brutus]

Ein wirklich tragischer Fall, bei dem (jedenfalls in der Presse) der PJler leider wohl die Alleinschuldbekommen hat, obwohl er, so wie die Geschichte geschildert wird, einfach das letzte Glied mehrerer Fehler war. Dass es naheliegt, ein Medikament, welches von der Schwester in einer i.v. Spritze gebracht wird, während der PJler an einem i.v. Zugang Blut abnimmt, erscheint mir nicht wirklich abwägig. Es stellt sich mir direkt die Frage, warum p.o.-Spritzen auf i.v.-Zugänge passen. Sind z.B. die Blasenspritzen für Sondenkost nicht genau um Verwechslungen vorzubeugen nicht auf Perfusorleitungen passend?
Wenn man gerade bei einem Patienten Blut abnimmt und die Schwester kommt rein und legt eine Spritze auf den Tisch und fragt, ob Du das gleich noch geben kannst, dann wird wohl keiner sagen, nööö, mache ich nicht. Ich finde, hier ist das alles sehr einseitig dargestellt worden. Da haben sicherlich mehr als der PJler Fehler gemacht. Was ich sehr bedenklich finde, dass das Lehrkrankenhaus sich so kategorisch gegen den Studenten stellt und ihn im Regen stehen lässt. Allerdings befürchte ich, dass jedes Krankenhaus ähnlich handeln würde...
Zu der Frage mit den Spritzen: Ja, eigentlich gehören p.o. Medikamente nicht in iv-Spritzen. Allerdings ist es halt einfacher und billiger, wenn man eben nicht verschiedene Produkte vorhält...


In meiner (natürlich beschränkten) Zeit im Krankenhaus habe ich jedenfalls schon mehr als einmal Medikamentenverwechslungen erlebt, sodass ich sagen würde, dass ein ähnlicher Fehler eigentlich jedem hätte passieren können.
Ich würde sogar soweit gehen, dass es jedem passieren muss.


Was mich noch interessieren würde: Muss man eigentlich jedes Medikament, welches das Pflegepersonal nach Anordnung in der Kurve aufzieht nochmal auf Richtigkeit überprüfen? Eigentlich sind das doch gelernte Fachkräfte. Dann müsste der Anästhesist ja eigentlich auch jede Ampulle kontrollieren, die ihm der Anästhesiepfleger aufzieht bzw. verabreicht, was ja in der Praxis relativ unrealistisch ist.
Im Prinzip ist das ja auch so. Im Rettungsdienst kriege ich JEDE Ampulle mit der aufgezogenen Spritze gezeigt, bevor ich sie versenke. In der Anästhesie vertraue ich darauf, dass das Medikament in der Spritze mit dem in der Ampulle und dem Etikett auf der Spritze übereinstimmt.


1. die Spritze muss beschriftet sein
2. es muss eine saubere Übergabe stattfinden
3. wenn weder 1 noch 2 eintritt werfe ich solche Sachen weg und mache es selber.
So sehe ich das auch! Allerdings biste ja selbst dann nicht vor Fehlern sicher. Ist alles gut und schön, nur, wenn in der Spritze für Herrn Müller das Medikament von Herrn Meier drin ist... ... ... Nur irgendwo muss ich auch darauf vertrauen, dass die Pflege ebenfalls gewissenhaft arbeitet.
Ein Restrisiko wird allerdings immer bleiben.

Und dann möchte ich zumindest, dass mein AG dann hinter dem Personal steht. Schlimm genug, dass durch die Verwechslung ein Kind gestorben ist. Aber dann auch noch komplett allein gelassen zu werden... :-kotz

[Nurbanu]

1. die Spritze muss beschriftet sein
2. es muss eine saubere Übergabe stattfinden
3. wenn weder 1 noch 2 eintritt werfe ich solche Sachen weg und mache es selber.

Als "Laie" bzw. jemand, der ganz unten steht, traut man sich aber wahrscheinlich nicht, etwas wegzuwerfen, da es rausgeworfenes Geld wäre, was dann Ärger nach sich zieht. Zudem könnte noch der Gedanke, dass er nur verabreichen soll, während die Schwester alles korrekt gemacht und keine weitere Infos gegeben hat, eine Rolle gespielt haben. Die Schwester ist immerhin examiniert, der PJler noch nicht approbiert, sondern noch zu Beginn seiner Arzttätigkeit.
Es ist so, dass wenn jemand von oben dir eine Aufgabe gibt, und du noch unter Anleitung arbeitest, das machst, was dir gesagt wird. Das sage ich rückblickend auf meine Ausbildung. Wenn ich Aufgabe A habe, bekomme dann noch B vom Verantwortlichen ohne weiteren Kommentar dazu, dann gehe ich davon aus, dass ich es wie A zu behandeln habe. Schließlich habe ich noch nicht den Überblick über alles und gehe gezwungenermaßen davon aus, dass es richtig sein wird.

[Kackbratze]

Ein Restrisiko wird allerdings immer bleiben.

Das stimmt natürlich, aber ich versuche es zu reduzieren.

[Feuerblick]

Prinzipiell stimmt es schon, dass man, mit Aufgabe A betraut, auch Aufgabe B ohne große Nachfragen mitmacht als PJ. Einzig in der Pädiatrie sollte man sich unbedingt die Frage angewöhnen, ob das in der Spritze befindliche Medikament p.o. oder i.v. gedacht ist. Diese Besonderheit sollte ein fortgeschrittener PJ kennen und sich entsprechend verhalten.
An sich aber bedenklich, dass der PJ nun die Hucke voll bekommt und das Lehrkrankenhaus sich vornehm zurückhält....

[Kackbratze]

Vielleicht haben die den Anwalt gestellt?

[unceljohn]

Habe von diesem Fall damals während meines eigenen PJ gehört und war erstmal ziemlich geschockt. Ich denke eine Strafe ist angemessen dafür, dass er einen Fehler gemacht hat der dem Kind das Leben gekostet hat. Wobei er sich wohl selber schon mehr als genug bestraft hat mit der Schuld und wahrscheinlich auch keine Approbation bekommen wird.
Das scheinbar die Folgen für die anderen Beteiligten (betreuende Ärzte und die Schwester) völlig ausgeblieben sind ist schade. Mindestens intern hätte es meiner Meinung nach personelle Konsequenzen geben müssen. :-( Ich hoffe diese Haus sieht nie wieder einen PJ'ler.

Es zeigt nur mal wieder, vertraue nur dir selber und nicht dem was XY dir sagt - und lass dich von niemandem stressen/ bevormunden. Allerdings muss man auch erstmal den Mut dazu haben mal "Nein" zu sagen.

[epeline]

ja, zumal auch niemand wirklich zu wissen scheint, was man im pj darf und was nicht.
habe mich selbst im letzten dienst mit ner schwester rumgestritten, die mir nicht glauben wollte, dass ich keine EKs anhängen darf. Und sie mich daher umsonst geweckt hatte....

[Rico]

ber ganz ehrlich (vorrausgesetzt die Schilderung bei Bild stimmt)... wenn der da wirklich bloß zum Blutabnehmen steht, sonst nix weiß und dann legt die Schwester da ne Spritze irgendwo hin, die ja schienbar nicht führ ihn gedacht ist, sondern für die Mutter)... das ist schon ein steiler Schritt, die zu nehmen und einfach mal irgendwo reinzuspritzen...
Das ist schon extrem gewagt, einfach mal davn auszugehen, dass alle Spritzen, die in der Nähe eines Patienten liegen dem jetzt auch verabreicht werden sollen. Manche kritische Patienten haben ja gerade auf Intensivstationen schon Mediakmente für antizipierte Notfälle aufgezogen neben dem Bett liegen, die sollte man ja auch nicht einfach reinjubeln.

Da kann aich auch verstehen, dass KH, Ärzte und Pflege, da wenig an den Karren zu fahren ist, denn wenn jemand, der in so einem kritischen Bereich beschäftigt ist da plötzlich meint irgendetwas tun zu müssen, was ihm gar keiner gesagt hat, dann ist das ja kaum zu verhindern. Natürlich hätte man Beschriftungen haben können, die das verhindern, aber auch ohne Beschriftung hätte er doch nie die Spritze einfach nehmen dürfen...
Da muss sich doch alles in einem sträuben, eine unbeschriftete Spritze vom Nachttischchen zu nehmen und in einen mir unbekannten Patienten zu spritzen... von daher find ich das Urteil schon in Ordnung.

Die Approbation kann er ja trotzdem noch kriegen (entzogen hätte man sie ihm ja wohl nicht deshalb, wenn es ihm 3 Monate später als Arzt passiert wäre) - von daher denke/hoffe ich, dass ddie zuständige Verwaltungsbehörde da nicht übertreibt.

[Muriel]

Ich möchte mir nicht anmaßen, zu beurteilen, wer denn nun Haupt-, Teil- oder sonst eine Schuld hat. Keiner von uns weiß, wie es tatsächlich gelaufen ist (einfach mal gespritzt vs. auf Anweisung gehandelt vs. tausend denkbare Zwischendinge), so dass eigentlich jegliche Verurteilung unsererseits inadäquat ist.

[Kackbratze]

Wobei ich auchschon mal einen Kollegen (!) hatte (!), der, nachdem der epileptische Anfall durch eine halbe Ampulle Diazepam i.v. per Zugang gestoppt wurde, während des postikterischen Schlafes "mal eben" die restliche Ampulle reingedrückt hat, "weil die da noch lag". :-kotz

[Sunflower]

Ich muss da immer an meine erste Anästhesie-Famulatur denken. 1 Tag (ich nervös, noch nicht eingewiesen und ohne jegliche Vorkenntnisse da ich noch kein Anä-Blockpraktikum/Vorlesung hatte) und die Anästhesie-Schwester gibt mir ne 5 ml Spritze mit Dormicum in die Hand und sagt, dass ich das dem Patienten in der Einleitung spritzen soll. (Zu Dormicum fiel mir damals nur ein das es ein Benzo zur Beruhigung ist, aber Dosierungen dafür kannte ich nicht) Ich gehe also und spritze (doch etwas naiv, aber so wie ich die Schwester verstanden hatte) dem Patienten die kompletten 5 ml iv.

Soweit so gut, allerdings fragte mich die Schwester dann 5 Minuten später, wo den der Rest wäre? Ja, äh wie welcher Rest? Ich sollte das doch dem Patienten spritzen...shit!
Zum Glück war das ein großer kräftiger Patient dem die 5mg Dormicum nicht viel ausmachten, aber es hat mir doch einen riesen Schrecken eingejagt, und seither war ich echt auf der Hut.
Und gerade heute, wo mir die Dosierungen und Co doch deutlich mehr sagen als damals, bin ich echt heilfroh, dass da nicht mehr passiert ist (denn wenn es so ein kleines Öhmchen oder so gewesen wäre, hätte das doch ein wenig ins Auge gehen können).

Aber mein "Fall" hat mir klar gemacht, wie schnell solche Fehler passieren. Hier lag ein großes aber doch simples Kommunikationsproblem vor: die erfahrene Schwester gab mir die Spritze mit der Anweisung das dem Patienten zu verabreichen, allerdings ohne jegliche mg/ml-Angabe, desweiteren wußte sie nicht wie weit ich im Studium war, und ich habe einfach nicht genug nachgedacht, bzw. es (naiverweise) nicht kritisch hinterfragt. So schnell passieren Fehler (hier zum Glück kein tödlicher).
Aber wie auch Bratze schon schrieb, so etwas passiert immer wieder mal. Und da wir die genauen Details aus Bielefeld nicht kennen, geht es mir wir Muriel, ich bin mit Verurteilungen zurückhaltend...

Ich hoffe auf jedenfall, das der Fall im dem Krankenhaus (und vielleicht aus allgemein) konstruktive Konsequenzen nach sich zieht, so dass diese Verwechslungen (po vs. iv) nicht mehr passieren bzw. deutlich reduziert werden.

[EKT]

http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/52216

[Kackbratze]

"Kein Organisationsverschulden", damit kennen wir auch den Standpunkt der Klinik.

[Zünder]

Ich kann mir nicht vorstellen, dass jemad einfach so etwas in einen Patienten jagt, von dem er nicht weiss was es ist. Was ich mir allerdings gut vorstellen kann, ist ein/e Schwester/Pfleger/Arzt/Ärztin, welche das Medikament mit den Worten "gibst Du ihm das nochmal schnell?" in das Patientzimmer gelegt hat. Und wenn das wirklich ohne weitere Anweisung so gelaufen ist, weiss ich nicht, ob ich es nicht auch intravenös verabreicht hätte, wenn ich grad am ZVK oder an der Braunüle gewesen wäre.

[Kandra]

Das fängt doch schon beim einfachen Infusionen anhängen an. "Kannst dann auch gleich die Infusion anhängen, wenn du die Nadel gelegt hat". Da hängt dann ne NaCL-Flasche im Zimmer rum und in Mini-Schrift hinten drauf (hab ich echt suchen müssen) steht was von Kalium-Beimischung. Gut das ich den Schwestern immer Bescheid sage, dass sie nochmal kontrollieren sollen, ob die Geschwindigkeit passt...

Der Fall von dem PJ-Studenten zeigt auf jeden Fall auch, dass man sich immer bewusst sein sollte, wo im Fall der Fälle die Position des Krankenhauses liegen wird. Hinter dir stehen die sicher nicht..

[Stephan0815]

Die Quintessenz aus dieser Geschichte ist einfach nur: "Geh niemals nicht ins PJ nach Bielefeld." Herzlichen Glückwunsch.