Fachsimpelei-Quiz !

[synosoph]

AWG, ich glaube Du hast recht.

Die Gefahr eines Ampicillin-Exanthems steigt bei Morbus Pfeiffer und chronischer lymphatischer Leukose auf über 50%. In schweren Fällen kommt es auch zum Lyell-Syndrom, eine schwere lebensbedrohliche Allergie mit verbrennungsähnlichen Erscheinungen. Antibiotika ist bei M. Pfeiffer bei bakterieller Sekundärinfektion angezeigt.


Folgenden Fall habe ich im Pflegepraktikum erlebt:

Patient entwickelt am 1.Tag nach komplikationslosem Routine-OP wegen Metallentfernung im Oberschenkel einen starken Hypotonus von 70/50. Er ist sehr kraftlos und wird einen Tag später übers Wochende wegen Niereninsuffizienz in die Intensiv verlegt. Montags zurück auf die Station. Nachts verschlimmert sich die Symptomatik: Der Patient ist kurz vorm Delirium, fällt aus dem Bett, ist kraftlos, hat stake Tachykardie und Tachypnoe, die OP-Wunde ist geschwollen und knistert beim Drüberstreichen. Früh morgens kommen Oberarzt und Chefarzt hinzu. Blutentnahme -> Notfall-OP. Aber noch vor der Narkose stirbt der Patient...

Was war die Diagnose und wie hätte therapiert werden müssen?

[Alles wird gut]

@Synosoph: Das war wohl allen Anschein nach ein Infektion mit Clostridium perfringens (Gasbrand)!

Therapie hätte sofortige Revision der Wunde (obligate Anearobier) mit Spülung und Drainage sein müssen. Hochdosierte Breitspektrum-Antibiotika. Großzügige Nekrosenabtragung, wenn notwendig Amputation.

[Bille11]

und oooooffenlassen der operationswunde..

es soll chirurgen geben, die das nicht beherzigt haben..

was dieser mensch wohl so an analgesie benötigt...

[Sebastian1]

An C. perfringens hab ich auch mal so gedacht, aber nicht geschrieben, weil ich mir mit den DD nicht sicher bin. Was gibts denn noch so an Erregern, die eine subkutane Gasbildung mit Knisterndem Emphysem bewirken?

BTW, Bille: Analgesie ist eigentlichimmer ganz gut machbar hab ich in 2 Jahren Pflege auf einer op. Intensiv festgestellt. Selbst Leute mit nekrotisierender Pankreatitis und offener Bauchtherapie sind furchaus schmerzfrei zu bekommen. Und Onkologen sowie Palliativmediziner dürften da auch ganz gut Erfahrung vorweisen können :)

[Alles wird gut]

Es gibt natürlich noch eine Menge anderer Keime, die Gas bilden (Staphylokokken, Proteus....) aber an denen stirbt man in der Regel nicht so schnell!
Selbstverständlich kommen auch noch andere Clostridien in Betracht: C. histolyticum (selten), C. novyi, C. septicum, C. oedematiens, C. sordelli... aber das lässt sich ohne Kultur nun wirklich nicht unterscheiden.

[Sebastian1]

Ok, dann will ich doch auch mal:

Ein Patient mit alkoholtoxischer Leberzirrhose entwickelt plötzlich einen einseitigen Flankenschmerz. Woran ist zu denken?

[Alles wird gut]

Auf welcher Seite hat er denn den Schmerz?

Wenn links... spannt evtl. die Milz?

[Doktor_No]

wie sind denn die werte? was ist mit dem pankreas?

[Bille11]

ich denke da an die nieren. amyloidose-artiges geschehen??

[Sebastian1]

Der Schmerz ist rechtsseitig lokalisiert.
Nieren sind ohne Befund. (Zumindest awas diese Symptomatik angeht).

Welche Werte haettet ihr denn gern?

[Sebastian1]

Achja, nach Pankreas war auch gefragt.
Es besteht bei dem Patienten eine chronische Pankreatitis, Amylase und Lipase sind diskret erhöht, allerdings war das in den Vorbefunden der vergangenen Tage ebenso der Fall. Eine Erhöhung dieser Parameter besteht nicht. Anamnestisch ergibt sich kein direkter hinweis, der so richtig zu einer verschlechterung dieser Symptomatik passen will.

[synosoph]

Wie wäre es so mit den Standardwerten der Leber, Gamma-GT usw. und das Blutbild, Leukos, Bilirubin?

Noch ein kurzer Nachtrag zum Gasbrand: Ja es war Gasbrand. Interessant wäre es gewesen, ob jemand den Verdacht geäußert hätte ohne Wissen um das primäre Wundsymptom (Schwellung, Knistern). Einen Tag nach OP (und wohl auch später) war das nämlich noch nicht sichtbar. Ich weiß noch, wie der Stationsarzt vor der Akte saß und sich fragte, warum der Mann nur so'n niedrigen RR hat. Keiner hat dort was "gerochen", bis es dann zu spät war. Der Patient hatte nämlich schon früher mal eine Niereninsuffizienz, also dachten alle wieder an ähnliches. Mir war das die erste große Lehre noch vor dem Studium: Ein guter Arzt ist, wer von den 1000 "harmlosen" Routinefällen den einen wirklich ernsten Fall schnuppert. Das nur so als Anhang.
:-notify

Also, was machen die Leber- und Blutwerte?

[Sebastian1]

OK, also Werte:

GOT: 41 (< 36) U/l
GPT: 45 (<46) U/l
GGT: 72 (<56) U/l
Bilirubin (gesamt): 1.1 (<1.2) mg/dl
AP: 101 (<127) U/l
LAP: 61 (<66) U/l

Hb: 8.7 (14-18) g/dl
Ery: 3.2 (4-8) 1/pl
Leuko: 8.9 (4-11) 1/nl
MCV: 85 (83-103) fl
Thrombos: 89 (150-400) 1/nl

Die Blutentnahme wurde routinemäßig morgens durchgeführt, denn der Patient gab erst am Vormittag während der Visite an, dass diese Schmerzen aufgetreten seien. Die Schmerzen bestünden seit dem vergangenen Abend. Anfangs seien sie nicht so schlimm gewesen, aber jetzt, vor allem bewegungsabhängig, deutlich stärker als am Vorabend.

Und nu?

[Doktor_No]

aszites vorhanden? portale hypertension vorhanden?

[Sebastian1]

Ja, beides vorhanden.

[Doktor_No]

intrasinusoidale blutung? gerinnungsfaktoren?

[Sebastian1]

Aha! :-)
Du kommst der Sache auf die Spur. Hier mal die Gerinnungsparameter:

Quick: 29 (70-100) %
PTT: 49s
INR: 2.7

Blutung ist schon sehr gut. Wo?

[Doktor_No]

blutung aus den lebervenen?

[Sebastian1]

Nein, das war es nicht, aber jetzt solange raten zu lassen wäre auch doof, das war ja so schon echt klasse :-top

Also, der Patient hatte eine ausgeprägte Blutung in den M. psoas, das ist des Rätsels Lösung.
Das fiel letztens mal so bei uns im Chirurgie-U-Kurs, ich dachte, das wär mal ne ganz nette Frage. Ich bin nämlich nicht drauf gekommen.
Ich hoffe, das hat Spass gemacht und meine anderen (frei erfundenen) Hinweise haben euch nicht aus der Bahn geworfen :)

[edit] Achja, als DD hätten sich ja auch noch so Sachen wie Leberkapselriss etc. angeboten. Schmerzanamnese wäre hier sicher sinnvoll gewesen, nur so als Hinweis :)

Gruß,
Sebastian

[Doktor_No]

interessant! noch eine kurze frage: was sind 2 chirurgen vor einem ekg?????????????????????????????????



................................................do ppelblindstudie (wenn du ihnen die augen verbindest ist sie auch noch randomisiert ;-) )