Die Dunkelkammer - Treffpunkt für Radiologen

[FirebirdUSA]

Bei Carotiden braucht man es nicht, da gibt es eh eine viel bessere Alternative zum Carotisstent, die OP.

Viel besser? Nach meinem Kenntnisstand sind die Verfahren gleichwertig, nach den letzten Studien. Das die OP trotzdem Vorteile bietet in den meisten Fällen sehe ich gerne ein, aber in der Notfallsituation ist die interventionelle Behandlung doch deutlich zielführender. Ich kann nämlich zusätzlich noch den M1/2 Thrombus entfernen.

Um zum Thema zurück zu kommen:
Wenn du eine sichere manifeste Hyperthyreose hast (TSH <0.01 und fT3/4 erhöht; nicht nur TSH etwas erniedrigt, das sieht man häufig mal bei Patienten mit Schlaganfall) solltest du dir überlegen was dem Patienten in der Akutsituation mehr schadet. Ein M1 Verschluß bringt dich im schlimmsten Fall um und macht dich zum Pflegefall, d.h. im Zweifel wenn es geht zur Diagnostik nativ CCT --> systemische Lyse und dann TOF-Angio. Wenn sich interventionell behandelbarer Verschluß bestätigt, nimmt man die thyreotox. Krise in Kauf. Bis man mit der Angio beginnt vergehen sicherlich aber auch nochmal 15-20 min, d.h. Irenat (hoch dosiert 40-80 Tropfen) und sofort dazu Carbimazol so früh wie möglich (am besten noch vor Beginn der nativ-CT Diagnostik), Irenat wirkt erst nach ca. 2h richtig... in der Regel weißt du aber erst von der Hyperthyreose wenn das KM schon drin ist. Zum Glück ist die unbehandelte, manifeste Hyperthyreose extrem selten, bei einer Mortalität von 30-50% der thyreotox. Krise ist die bis auf vitale Indikation gehaltene absolute KI durchaus berechtigt.

[anignu]

Viel besser? Nach meinem Kenntnisstand sind die Verfahren gleichwertig, nach den letzten Studien. Das die OP trotzdem Vorteile bietet in den meisten Fällen sehe ich gerne ein, aber in der Notfallsituation ist die interventionelle Behandlung doch deutlich zielführender. Ich kann nämlich zusätzlich noch den M1/2 Thrombus entfernen.
"Gleichwertig" ist Interpretationssache. Da haben die Interventionalisten durchgesetzt, dass die Intervention noch erlaubt ist wenn es in einem Zentrum durchgeführt wird das nachweisen kann dass es eine niedrige Komplikationsrate hat. Ansonsten ist die Intervention laut der S3-Leitlinie schon mal gar nicht als Alternative erlaubt... Merkst was? Gleichwertig? Wenn die eine Therapieform schonmal nur mit massiven Einschränkungen erlaubt ist? Und du glaubst dass man bei einer offenen OP nicht thrombektomieren kann? Auch interessant. Das Problem ist doch: du musst mit deinem Draht einmal an dem ganzen Plaque-Zeugs vorbei und kannst erst dann arbeiten. Der Chirurg klemmt nach oben ab und hat Kontrolle.

Um zum Thema zurück zu kommen:
Mach es als OP und dir kann deine Hyperthyreose egal sein.

[FirebirdUSA]

Die Kontrolle der GCH seh ich regelmäßig... aber lassen wir das. In den richtigen Händen hat sie durchaus ihre Vorteile.
Die S3 Leitlinie ist außerdem gerade in Überarbeitung. Die meisten Metaanalysen kommen zum Schluss das beide Verfahren gleichwertig sind, akut mehr Komplikationen beim Stenting entstehen, nach 5 Jahren beide Gruppen aber ähnlich sind (z.B. Surg Neurol Int 2018,9,58). Wir haben hier ein paar Hundert Stents in den letzten 10 Jahren gemacht und unsere Kimolikationsrate war deutlich <5%. Seit der S3 Leitlinie ist die Zahl natürlich gesunken und die Komplikationsrate gestiegen (selection bias).

Ihr operiert akute Verschlüsse ACI + ACM unter systemischer Lyse und seit in 30min oben? Dann zieh ich gern meinen Hut und freu mich wieder schlafen zu können.

[querfeldein]

Vielleicht eine blöde Frage - aber wie kommt der Gefäßchirurg an den Mediaverschluss? Auch katheterbasiert? Braucht er (oder sie :-)) ...) dann nicht auch KM?

[Odile1]

Hallo, ich hab eine Frage zur Stellensituation in der Radio. Ich habe gerade mein M3 gemacht und werde jetzt ein Jahr in einem kleinen Haus in der Chirurgie arbeiten. Langfristig würde ich gerne den FA für Radio machen. Meint ihr, wenn ich mich ca. 6 Monate vor möglichem Stellenbeginn initiativ bewerbe passt das mit einem halbwegs reibungslosen Übergang? Ich habe stichprobenartig bei mehreren großen Kliniken geschaut und da waren kaum Stellen ausgeschrieben. Ich habe mein PJ in der Radio gemacht aber leider eine noch nicht ganz fertige, recht unambitionierte Doktorarbeit in einem anderen Fachbereich. Wie sind da die Chancen an einer Uni? Schon mal vielen Dank :)

[freak1]

Ich habe auch kaum ausgeschriebene Stellen für Radio gesehen. Frei scheint aber durchaus einiges zu sein, zumindest wollten mich 4/5 Unikliniken zum Bewerbungsgespräch einladen.

PJ in der Radio ist immer sehr gerne gesehen weil damit zumindest ein Teil der Einarbeitung einfacher ist. Und ein klinisches Jahr sehen viele auch sehr gerne so wie ich mitbekommen habe.

[Odile1]

Super, danke :) Vermutlich ist es tatsächlich auch einfach ein bisschen Glück, ob gerade etwas frei ist. Aber ich fand die Ausschreibungen schon ziemlich mau.

[Dr-Pizza]

Ich hatte neulich einen Radiologen, der mich richtig hat zappeln lassen, bevor er die Untersuchung durchgeführt hat: Es ging um einen Patienten mit sehr hohen Entzündungswerten und prallem Abdomen. Seit Tagen nicht abgeführt und hochdosiert katecholaminpflichtig. Also Fokus a.e. Abdomen. Ich hab dann nach Ischämie oder Perforation gefragt. Er meinte dann, das seien ja "zwei völlig verschiedene Fragestellungen" und freie Luft könne man ja auch in Seitenlage und Röntgen sehen, wofür ich ein CT brauche. (Patient war auf Intensiv...intubiert, und hochdosiert katecholaminpflichtig. Man muss den wohl ne halbe Stunde auf die Seite legen (?) und das ging bei dem eh nicht, außerdem muss man wohl eh ein CT-Abdomen machen, wenn man im Röntgen dann nix sieht (Thema Sensitivität und Spezifität?). Zum Thema Ischämie meinte er, ob ich schon ein Sono gemacht hab (ich bin kein Internist). Und als er gehört hat, dass der Patient ein Nierenversagen mit Dialyse hat, wollte er wissen, ob ich schon ein nephrologisches Konsil gestellt hätte bezüglich der KM-Gabe. WTF?.

Die Untersuchung wurde letztlich nach viel diskutieren durchgeführt. Dort sah man nur einen Ileus. Der Zustand des Patienten verschlechterte sich aber weiter und in der Kontrolle nach einigen Tagen war dann doch eine Perforation mit Peritonitis zu sehen, da war es dann aber schon zu spät

[Dr-Pizza]

Der die rechtfertigende Indikation stellende Arzt muss den Patienten vor
Ort persönlich untersuchen können; also muss er auch die rechtfertigende
Indikation vor Ort stellen (also nicht z.B. telefonisch).

Hätte ich ihn mal auf die Intensivstation bitten sollen? :-dance

[FirebirdUSA]

Ein Chirurg hätte mal den Bauch aufmachen sollen? Darmischämie muss man im CT nicht sehen (Makroverschluss klar, aber da ist nach wenigen Stunden es sowieso egal...) und unter Katecholaminen gibt es auch so mal Darmischämie ohne Verschluss.

Kenne Verhalten von Radiologen wie von dir beschrieben und finde es auch nicht ok.

[freak1]

Also generell finde ich es vernünftig wenn der Radiologie die Indikation prüft. Wie bei dir beschrieben ist für mich allerdings nicht nachvollziehbar. Bei uns bekommt der Kliniker mit einer nachvollziehbaren Fragestellung eigentlich immer seine Untersuchung.

Was ich bisher abgelehnt habe (nach RS OA natürlich) waren elektive Untersuchungen mit deutlich eingeschränkter Nierenfunktion die nicht über das Risiko der terminalen Niereninsuffizienz mit Hämodialyse aufgeklärt waren.

Das beste war ein Patient nach NTX und einer GFR von 21ml/min, CT-Abdomen mit KM wegen eines fraglichen Polypen in der Gallenblase... Ähm nein. Sono/MRT??? :-nix

[anignu]

Ich muss auch sagen, dass es Sinn macht die Indikation zu prüfen. Alleine schon weil der Radiologe dann sagen kann welches KM er wohin haben will.

Wir hatten letztens einen mit Z.n. Nephrektomie und 10 Tage postop Fieber und hohe Entzünder. Nach Ausschluss Pneumonie und HWI und klinischer Untersuchung (reizlose Wunde, Druckschmerz im Bereich der Nierenloge, ansonsten Abdomen klinisch blande, Klopfschmerz über WS) bekommt der Radiologe den Auftrag CT-Abdomen/Becken zum Ausschluss Spondylodiszitis und Verhalt/Abszess im OP-Bereich/Nierenloge. Selbstverständlich hab ich vorher mein Sono gemacht um vielleicht was zu sehen. Hab ich aber nicht, zumindest nicht sicher. Der Radiologe hat bei eher schlechter GFR dann ein orales KM haben wollen weil er gemeint hat damit könne er Darm eher von retroperitonealen Sachen abgrenzen. Kann er haben. Ist mir doch egal. Wenns ihm was bringt. Und dann ist das CT ohne iv-KM gefahren und hat ein entsprechendes Ergebnis gebracht. Eher winziger Verhalt ganz tief im Bereich der Nierenloge und Ausschluss Spondylodiszitis. Ich mein wenn er mit entsprechendem KM mit Sicherheit sachen kann was es ist oder eben nicht ist, isses doch gut. Ob mit oder ohne KM ist mir dann völlig egal.

So ungefähr stell ich mir das vor. Ich untersuch den Patienten, mach mein Sono oder versuch es zumindest, sag dem Radiologen ganz klar was ich wissen will und er entscheidet wie er mit seiner Bildgebung auf sein Ergebnis kommt. Andersrum ist es ja genauso: wie ich operiere um auf mein Ergebnis zu kommen, kann einer anderen Fachabteilung ja auch egal sein. Leistenhernie mit oder ohne Netz von außen oder innen. Geht die nicht beteiligten anderen Fachabteilungen nichts an, besprech ich mit dem Patient oder entscheide alleine.

Bzgl. der Ischämie muss man dem Radiologen halt sagen: klar hab ich mein Sono gemacht. Ich mach bei jedem Bauchpatienten grundsätzlich erstmal ein Sono. Und dann war es halt nicht aussagekräftig genug. Bei aufgeblähtem Abdomen sieht man halt einfach im Sono nix. Die Peripherie sieht man bzgl. Darmiscämie sowieso nicht etc. Da muss im Zweifel das CT ran oder der Radiologe soll selbst schallen. Darf er ja auch. Er ist Radiologe, dann soll er gefälligst kommen und das Sono nochmal machen. Und wenn er dann eine Darmischämie mit Sicherheit ausschließen kann, dann können wir ja auf das CT verzichten.
Einen Ileus hättest du übrigens ggf. tatsächlich im Sono sehen können. Ist eigentlich ein relativ typisches Bild mit distendierten Darmschlingen, Flüssigkeitsfüllung, Pendelbewegunen etc. Bei uns sind immer mal wieder Bauchchirurgen alleine wegen Klinik + Sono mit einem Ileus in den OP gegangen.
Die Aussage "ich mach kein Sono, ich bin kein Internist" ist auf dem Niveau meiner unfallchirurgischen Kollegin von letztens die für einen chirurgischen Schockraum / Polytrauma wollte, dass der Internist dazukommt. Ich habs nicht verstanden bis sie mir erklärt hat, dass sie bei dem Polytrauma ein FAST-Sono haben will und das ja der Internist machen soll, weil der ja als Internist für Sonos zuständig wäre. Ich bin fast vom Glauben abgefallen.

Und bzgl. hohe Entzündungszeichen und pralles Abdomen: lass dir nächstes Mal mehr Differentialdiagnosen einfallen die du ausgeschlossen haben willst. Vor allem bei Dingen wie "Divertikulitis" oder "Abszedierungen" kannst du mit dem Sono keine ausreichende Sicherheit bekommen ob die nun perforiert sind oder nicht. Auf der anderen Seite wirst du, entsprechend deiner Differentialdiagnosen, vom Radiologen halt manchmal kein CT-Abdomen oder nur ohne iv-KM bekommen. So wie bei mir. Wenn ich eigentlich ausschließlich wissen will ob in der Nierenloge ein Verhalt ist, dann bekomm ich diese Aussage auch ohne iv-KM.

Und zum Thema "das sind ja zwei völlig verschiedene Fragestellungen": ärger doch mal die Radiologen und verlange ein Triple-Rule-Out. Und dann warte am Telefon auf die Schnappatmung vor lauter Wut ;-)
Alleine schon die Vorstellung dem einen radiologischen Oberarzt den Begriff "Triple-Rule-Out" hinzuwerfen treibt mir Tränen vor Lachen in die Augen. Das wäre mal soooooo lustig.

Ansonsten kann ich noch empfehlen was bei uns in der Klinik die Radiologen gemacht haben. Nachdem es mit einem einzigen radiologischen Oberarzt ständig Streit gab eben genau nach dem Motto: mach ich nicht, macht ihr mal Sono, wieso könnt ihr das nicht ausreichend klinisch eingrenzen blablabla. (Es reicht ein einzelner Idiot um eine ganze Abteilung ins negative zu ziehen, alle anderen Radiologen bei uns sind echt nett) gibt es inzwischen einen CT-Leitfaden für den Bereitschaftsdienst. Da steht ganz klar drin bei welchen Faktoren z.B. ein cCT gemacht wird, wann ein CT HWS, wann ein CT Gesichtsschädel, wann eine Polytraumaspirale etc. Vom Chef unterschrieben und herausgegeben. Und wenn ich ehrlich bin kann ich nach diesem Leitfaden öfter ein cCT verlangen als ich normalerweise machen würde. Aber für den Dienst ist es perfekt. Ich ruf an, nenn die entsprechenden Stichworte, dokumentier diese auch entsprechend, und bekomm mein cCT nach einem 10-15 sekündigem Telefongespräch.

[FirebirdUSA]

"Ich dokumentiere, dass sie das von mir gewünschte CT bei der Klinik für nicht indiziert halten." wirkt meist auch Wunder. Da muss man sich als Radiologe schon sehr sicher sein mit der Indikation... bei uns hätte es das CT gegeben.

[Dr-Pizza]

"Ich dokumentiere, dass sie das von mir gewünschte CT bei der Klinik für nicht indiziert halten." wirkt meist auch Wunder. Da muss man sich als Radiologe schon sehr sicher sein mit der Indikation... bei uns hätte es das CT gegeben.

Ja, hat mir ein Kollege auch so geraten. Ich suche normalerweise nicht die Konfrontation im Miteinander und verlasse mich auch ein bisschen auf die Expertise der Kollegen, aber hier wäre es wohl angebracht gewesen. Danke für die Einschätzungen...

[freak1]

Ist halt die Frage ob sowas in Grenzfällen nicht auch nach hinten los geht. Wenn du auf der Untersuchung bestehst und danach zb aus der latenten Hyperthyreose die thyreotoxische Krise wird oder die Dialyse ruft ...

[FirebirdUSA]

Bei Intensivpatient mit unklarem Infektfokus und V.a. Darmischämie ist die Dialyse doch völlig egal. Es geht darum ob der Patient überlebt. SD ist etwas anderes, aber selbst Nativ CT mit Wasserbefüllung hätte hier doch geholfen. Die manifeste Hyperthyreose ist ja zum Glück extrem selten und TSH kann man in diesem Fall ja vorab kontrollieren.

Klar ist KM für die Niere doof, aber wenn der Patient ohne Diagnostik ein relevantes Risiko hat Schaden zu nehmen und sinnvolle Alternativen stehen nicht zur Verfügung ist (in der Regel ja zum Glück nur temporäre) Dilayse doch völlig egal. Das ist doch gut hinterher nachvollziehbar, was soll dir groß passieren?

[freak1]

Hier in dem Fall ist das doch gar keine Frage ich meinte eher so generell. Gerade vor dem Wochenende werden (bei uns) die Onkologen schnell mal grummelig wenn das "Notfall" Staging CT doch erst noch Laborwerte braucht bevor es gefahren wird und wir für KM bei einer 30er GFR und Z.n. NTX doch schon eine ziemlich gute Indikation hören wollen...

Ich habe übrigens die Tage dem ersten Patienten aus einer latenten die manifeste Hyperthyreose geschossen und das trotz Irenatblock...

[FM4]

Ich hab bald Facharztprüfung.

Gibts hier jemand, der Lust auf einen kurzen Erfahrungsbericht hat? :-stud Prüfungsprotokolle gibt es hier ja leider nicht :-nix

Grüße
FM4

[flopipop]

welche Ärztekammer?

[FM4]

Hessen