Chirurgische Ambulanz

[Alles wird gut]

Original geschrieben von SaschaMei
... , weil NULL anhalt für LE oder Thrombose war, ...

Wollte auch eher auf nen Darminfarkt hinaus.

Postprandialer Schmerz- dann würde ich doch mal auf Magenulkus oder Pankreatitis tippen und die Lithiasis ist auch noch im Rennen...

Sobald apparative Diagnostik erlaubt ist- hätte ich denn gerne ein Sono! ;-)

Wie sieht's denn aus -EZ mässig und aus was bestand das Abendessen, raucht sie, familiäre Erkrankungen, Medikamentenanamnese....

[airmaria]

Original geschrieben von SaschaMei
Angefangen hat es vor einigen Tagen mit leichten Bauchschmerzen nach dem Essen, dann wieder schmerzfreie Episoden. Akut jetzt schlimmer geworden ungefähr nach dem Abendessen des Vorabends.

Anamnese verfeinern: wann genau treten die Schmerzen nach dem Essen auf,
direkt, oder ca eine halbe Stunde verzögert?

"Mary" airmaria

[stephi]

Gürtelförrmiger Schmerz im rechten Oberbauch?!? Gallensteine?
Probleme mit den Blutfetten? Treten die Schmerzen immer (meistens) postprandial auf? Eventuell eine 1/2 h nach Essen? Schlechter nach fettreicher Kost?
Herzprobleme? Atemnot?
Wieviel trinkt die gute Frau am Tag ?(..Stuhlprobleme?!?)
Blass? Fettleibig? Dünn? Sind die Schmerzen kolikartig...sprich wellenförmig? nagend, dumpf, hungerartig?
Wenn wir schon beim Temperaturmessen sind: ev. auch axial (Temp. Diff. zu anal?)
Sodbrennen? öfters "Magenschmerzen"?
Nimmt sie Medikamente?
ev. gamma-GT, Bilirubin?
Sonst neben Sono, Abdomen leer.
Besteht ev. ein Ikterus? (Skleren)

[SaschaMei]

Patientin verneint Probleme mit den Blutfetten.
Vom EZ her auch eher normal, halt wie eine normale, leicht übergewichtige 83jährige (wieso fragt hier eigentlich keiner nach dem Alter?).
Die Halb-Stunden-Frage kann sie nicht klar beantworten, sorry. Da ist nichts zu wollen...
Aber auf mehrmaliges Nachfragen hat sie mir offenbart, dass die Schmerzen wohl doch eher mal etwas mehr, mal etwas weniger sind, aber immer vorhanden, und immer "scharf".
Herzprobleme verneint sie, habe auch nie was am Herzen gehabt. (Medikamentenanamnese allerdings: Herz-ASS 100 0-0-1)
Im moment keine AP, keine Dyspnoe.
Die Patientin ist nicht sonderlich blass, halt "normal" für eine ältere Frau, die nicht gerade in Mallorca überwintert *g*.
Temperatur hat der Pfleger schon gemessen, axillär: 36,1°C, rectal 36,6°C.
OK, gamma-GT und Bili wird nachgemeldet.
Kein Sklerenikterus.

Tzzzz... Sono. OK. Und vorher noch die eigenen Augen, Ohren und Hände einsetzen?

also, Sonokiste steht bereit, die Patientin macht sich obenrum frei.
Abdomen erscheint gebläht, auskulatatorisch eher spärliche DG. Palpatorisch weiche Bauchdecken, kein Peritonismus, allerdings viel Luft. Deutliche walzenförmige Resistenz unterm rechten Rippenbogen, bis fast zur Flanke ziehend.

Sonografisch ist dies die Gallenblase, 18x6cm, mit Sludge (schreibt man das eigentlich so?) und verdickter Wand.
Leberparenchym unauffällig, Pankreasregion nicht darstellbar wegen Darmgasen, Nieren unauffällig, keine Pendelperistaltik, keine freie Flüssigkeit im Douglasraum.

Abdomenleeraufnahme: keine Spiegel, aber gut darstellbarer Dickdarmrahmen mit viel Luft und Stuhl.
Psoasschatten abgrenzbar.

[Lava]

Bei der vielen Luft würde mich interessieren, ob sie Flatulenz hat und seit wann. Erst jetzt oder schon öfter. Ich weiß nicht, ob das relevant ist, aber fragen schadet nicht. :-))

[airmaria]

Und wie heißt der schöne Test bzw das Zeichen, wenn man auf die Walze da drückt und schaut, obs weh tut, oder nicht?

"Mary" airmaria

[Lava]

@Mary: DU bist der Arzt, DU musst das wissen. :-))

[SaschaMei]

hihi, jau... das zeichen da hat einen eigennamen, aber der fällt mir nicht ein... wer hilft? ;) Wenn man draufdrückt, tuts ihr aber offenbar verdammt weh (kein wunder auch, wenn die Gallenblase SO prall ist, UND entzündet...)
flatulenzen hat sie nur, wenn sie zu den backpflaumen noch lactulose einnimmt zum abführen.

[stephi]

Sieht man Gallensteine in der Sono oder im Rö?
Ev. Ductus choledochus/zysticus gestaut?
Keine gestauten Gallengänge?
Ev. ERCP?
DD für Obstruktion der Gallengänge? (Tumor?)

[SaschaMei]

Also ERCP bei dem entzündlichen Prozeß der Gallenblasenwand (verdickte Wand deutet darauf hin, auch ohne Laborwerte) ist relativ kontraindiziert, weils die Komplikationsrate erhöht.
Man könnte ne MRCP machen, wenn sowas nachts um halb vier verfügbar wäre *g*.
In der Gallenblase sieht man Sludge, oder wie dieses Gries-förmige zeug heißt, halt kein solider Stein, eher son Schmand...
Gallengänge / Ductus sind nicht sicher darstell- und beurteilbar.

Mittlerweile sind die Laborwerte da:
AP 712 - Bili 2,97 - CHE: 10028 - CRP: 1,26 - gamma-GT: 1596 - Krea: 1,16 - Lipase: 965 - GOT: 289 - GPT: 228 - Ca:4,32 - Cl: 105 - K: 4,58 - Na: 141 - Leuc: 13,3 - HB: 12,6 - HKT: 37 - Thr: 314 - INR: 1,05 - PTT: 48

So - jetzt möchte die Patientin wissen, was sie denn hat, und wie es weiter geht. "Muss ich denn im Krankenhaus bleiben???"

[stephi]

Entzündung der Gallenblase durch Gallensteine (?). (Ist das eine Porzellangallenblase?!?)
Dableiben? Ja.
Nahrungskarenz, Buscopan, Schmerzmittel (kein opioid), Infusionstherapie (zur Flüssigkeitssubstitution).
Nach Abklingen der akuten Beschwerden: OP? (wir sind ja auf einer Chirurgie)

[stephi]

Ist das Ca nicht ein bißchen hoch?

[SaschaMei]

naja, auf jeden fall nen gallenblasenhydrops. Was ist mit dem Lipase-Wert?
sonst bin ich mit den anderen sachen erstmal einverstanden, ne antibiose mit ceftriaxon und metronidazol hat sie noch bekommen.
nur... wann OP? bei DER gallenblase, den teilweise schon recht deutlich erhöhten werten... der beeindruckenden Klinik...

[Feuerblick]

Hmmm, also wenn ich mir die Gallen-OPs der letzen Wochen mal so vor dem geistigen Auge vorbeiziehen lasse, würde ich dasselbe tun wie unsere Docs in der Ambulanz, die Dame fragen, wann sie das letzte Mal was gegessen hat und dann den Schlafdocs eine akute Galle zur konventionellen Cholezystektomie nachmelden ;-) Was mal wieder den OP-Plan durcheinanderwirbelt und den Ärzten einen ziemlich langen Arbeitstag beschert (ich spreche da aus leidvoller Erfahrung! :-( )

Ähm, was die tastbare Walze angeht, fällt mir nur das Courvoisier-Zeichen ein, was allerdings beim Tasten nicht schmerzhaft sein müßte....

:-lesen

[SaschaMei]

Na, so wars dann auch. Wir haben sie noch mit Analgetika und Flüssigkeit über die Nacht gebracht (war ja eh schon fünf Uhr morgens, als wir fertig waren), am Vormittag wurde sie dann operiert. Begleitend war noch ne Pankreatitis aufgetreten (Lipase 965!), deshalb Papillotomie intraoperativ.
Die Laborwerte hatten sich nach der OP noch teilweise verändert, die Werte am OP-Abend noch zur Info:
Bili gestiegen von 2,97 auf 5,14, CRP von 1,26 auf 23, gammaGT schon leicht gefallen von 1569 auf 1300.

Patientin lag gestern noch auf OP-Intensiv, was ich auch verdammt in Ordnung finde, ihr gehts leidlich gut.

Kein besonders schwerer Fall, aber halt mal Ambulanz-Alltag mit stationärer Aufnahme ;)

Hoffe, es hat gefallen!

[Alles wird gut]

Original geschrieben von SaschaMei

Hoffe, es hat gefallen!

:-top

[Turnusknecht]

Original geschrieben von SaschaMei
hihi, jau... das zeichen da hat einen eigennamen, aber der fällt mir nicht ein... wer hilft? ;) Wenn man draufdrückt, tuts ihr aber offenbar verdammt weh (kein wunder auch, wenn die Gallenblase SO prall ist, UND entzündet...)

Also, ich möchte mich hier einführen, schönen Tag an alle. Bin ein Kollege (Turnusarzt) aus Österreich, ich hoffe das nimmt man hier nicht krumm :-D.

Murphy-Zeichen......Hand in den unter den rechten Rippenbogen reinlegen, und den Patienten auffordern, tief zu inspirieren....er wird ruckartig stoppen.

Was auch noch geht: Eine Hand flach auf auf den rechten Rippenbogen in der MCL legem, und mit der anderen eine Faust machen und auf die Hand draufhauen. Auch bei einem leichten Schlag wird der Patient durch die Erschütterung bei einer Cholecystitis zumindest aufjaulen...... :-))

[Lava]

Hab ich's doch geahnt. ;-) Nach diesem blöden Murphy Zeichen wurde ich in meiner U-Kurs Klausur gefragt - das war einer der Punkte, die mir entgangen sind. :-D

[katrin1]

U-Kurs-Klausur...? Sachen gibt's...

[Lava]

Ja! Die war sogar schwer!! (Für jemanden, der nur einen Vormittag dafür gelernt hat) Wir mussten sogar ganze Wörter und teilweise sogar SÄTZE schreiben! Mit dem Schein kann ich jetzt nix mehr anfangen, aber es ist trotzdem schön, ihn zu haben. Ist mein Lieblingsschein des 5. Semesters. :-)