Medizinisch und juristisch relevante Dokumente

Verzichte deshalb unbedingt auf solche Einleitungssätze, aber versuch auch nicht dem Schriftsteller Marcel Proust Konkurrenz zu machen, der für einen einzigen Roman 2000 Seiten brauchte. Wenn ein Patient fünf Monate auf deiner Station war und in dieser Zeit zehn Mal das Antibiotikum gewechselt wurde, brauchst du die nicht in jedem Fall einzeln aufzählen, sondern kannst eine „Behandlung rezidivierender Infektionen“ erwähnen. Wurden allerdings bestimmte Keime nachgewiesen und daraufhin ein Antibiogramm erstellt, ist darüber ebenso in allen Einzelheiten zu berichten wie zum Beispiel über den Wechsel von Medikamenten aufgrund von Unverträglichkeiten.

Ansonsten reichen die groben Zusammenhänge, die du entweder chronologisch abhandeln oder nach Organsystemen (z. B. pulmonal, kardial, renal, gastrointestinal) sowie dem Infekt- und Wundstatus gruppieren kannst. Eine Formulierung würde dann etwa lauten: „Renal insgesamt zur Bilanzierung ausreichend – lediglich im August zeitweise bei erhöhten Retentionswerten Dialyse erforderlich.“ So ein Schema ist jedoch nicht für alle Fachrichtungen geeignet, denn Dermatologen schreiben nichts über den Visus und Augenärzte brauchen in den meisten Fällen keine Angaben zur Lungen- oder Nierenfunktion zu machen. In den internistischen Subdisziplinen andererseits sind ausführliche und detailreiche Darstellungen die Regel.

Was erwähnt werden soll und was nicht, ist also von Fachrichtung zu Fachrichtung, von Klinik zu Klinik und vermutlich sogar von Station zu Station unterschiedlich geregelt. Unverzichtbar sind aber wohl überall die folgenden Angaben:

• Name des Patienten
• Geburtsdatum
• Wohnort
• Dauer des Aufenthalts
• Hausarzt
• Kostenträger (z. B. Krankenkasse)
• bisherige – mitgebrachte – Diagnosen
• neue, sogenannte Verlaufsdiagnosen
• Anamnese in sehr kurzen Worten
• durchgeführte Untersuchungen/Therapien/Eingriffe und Operationen
• letzte Medikation

gefolgt von einer im Vergleich zum Anamnese-Teil ausführlicheren Schilderung des Verlaufs entweder chronologisch oder gruppiert nach Organsystemen. Den Schlussteil bilden Informationen zum Status bei Entlassung oder Verlegung wie

• Empfehlungen zur weiteren Medikation
• Empfehlungen zu Folgeuntersuchungen
• Therapievorschläge
• Belastungsempfehlungen

sowie eine Liste der beigefügten Röntgenbilder, Konsile, älteren Arztbriefe und die Angabe von Namen, Adressen und Telefonnummern der behandelnden Ärzte für Rückfragen.