Ortho/Unfall Diskussion

[Lava]

Hm, früher haben wir das immer in (Calcaneus)Extension gemacht und wie Bille sagte eine Rolle unter den Oberschenkel und dann etwa 100° im Knie gebeugt. Ging eigentlich immer, ohne dass die Extension aufgehoben werden musste.

Der neue Chef lässt das Bein einfach immer seitlich vom Tisch runterbaumeln und bohrt auch immer auf :-nix

[Bille11]

eigentlich total egal. hauptsache das dingens ist drin.
die (absolut total und überhaupt relevanten) kriterien fürs aufbohren/nicht aufbohren sind mir allerdings entfallen, seitdem ich die seite gewechselt hab. (ist doch eh alles eminenzbasiert, denkt sich der anästhesist)

[Janny]

Hey Bille, hey Lava,
danke für die Aufklärung bezüglich Extension! Die Version kannte ich noch nicht, da mussten wir schon selber ziehen - oder der "Assistent" bohrt auf und schlägt den Nagel vor, während der eigentliche Operateur die Repo hält. Auch nett :-)

[Lava]

Wer aufbohrt, hat Angst, den Schaft zu sprengen (und ist zu doof, die richtige Dicke auszumessen ;-) )

Ich war bisher nur zweimal beim "hängenden Bein" dabei. Einmal hat's ein OA operiert, der das noch nicht so oft gemacht hatte und die OP ging furchtbar schief. Weil alles so lang gedauert und ständig Bein rauf, Bein runter, wackelte der Fuß halt wie ein Lämmerschwanz, was für die Weichteile sicher nicht soooo toll ist. Heute war ich wiederum bei einer OP dabei, die gut lief. Da hatte die Methode den Vorteil, dass es viel weniger aufwendig ist. Die Extension zu schießen und die anschließende komplizierte Lagerung und Abdeckung dauern ja allein schon immer locker ne Dreiviertelstunde.

[Bille11]

das prinzip ist ja, dass der bruch in der leichten beugestellung prima in die einigermassen durchgängige form für einen marknagel geht (welche brüche sind schon mit der "öffnungsstelle" nach ventral?? idr. sind es spiralbrüche oder keilbrüche, die nach lateral, bzw dorsal öffnen). irgendwann hat dann jemand gemerkt, dass das einfach runterhängen lassen genauso effektiv ist (schwerkraft ist ein prima extensionsmittel & einfach mal "nix tun" hält oft genauso gut, wie ein unsicherer assi der vor der bruchstelle rumsteht und das ganze sonst stabilisieren sollte "halten sie das mal n bissl fester" "mehr zug") und *OGOTT* die extremität nicht mal unsteril wird, wenn man es geschickt angeht. da die extension ein zusätzliches werkzeug ist, das teuer, zeitraubend, teilweise inffektiv und in der handhabung der marknagel nach bodenwärts physikalisch leichter geschlagen wird als nach fusswärts auf einer schrägen ebene, sind viele modernere chefs zum "runterhängen lassen" übergegangen. bei beidem empfiehlt sich weiterhin die engmaschige BV-kontrolle :-))


Wer aufbohrt, hat Angst, den Schaft zu sprengen (und ist zu doof, die richtige Dicke auszumessen ;-) )
und wie viele bohrer hab ich schon aus nem gelenk/einer extremität mitherausklauben müssen, weil abgebrochen^^ :-)) da sind marknagelbohrer nummer eins der statistik.

[Lava]

und wie viele bohrer hab ich schon aus nem gelenk/einer extremität mitherausklauben müssen, weil abgebrochen^^ :-))

Wir haben neulich den Nagel Gott sei Dank noch an dem abgebrochenen Bohrer vorbeischieben können ^^ -der steckte nämlich zu tief, um noch dran zu kommen

[Bille11]

wir haben nicht zu selten die stelle eröffnet und das ding dann auch mal vor ort entfernt. was quasi das prinzip der op zunichte macht. aber da wars dann auch für die weichteile egal - thema: lämmerschwanz ist weichteilgeschädigt.

[Janny]

und wie viele bohrer hab ich schon aus nem gelenk/einer extremität mitherausklauben müssen, weil abgebrochen^^ :-)) da sind marknagelbohrer nummer eins der statistik.

Interessant. Den ein oder anderen normalen Bohrer für Groß- oder Kleinfragmentschrauben hab ich sich schon verabschieden sehen, aber ein abgebrocchener Markraumbohrer ist mir noch nicht untergekommen....

[Bille11]

besonders anfällig sind die mit flexiblem bohrschaft (für um die ecke bohren quasi).. da geht der kopf ganz zügig ab.

[Lava]

Bei uns war das Problem, dass er sich an der Corticalis wohl festgefräst hatte (der Eintrittspunkt war irgendwie nicht optimal). Der OA hat dann von oben mit Gewalt gedrückt und der zerbrach der spröde Bohrer halt.

[Janny]

besonders anfällig sind die mit flexiblem bohrschaft (für um die ecke bohren quasi).. da geht der kopf ganz zügig ab.

Leuchtet mir ein, die werden ja einfach die Aufsätze gewechselt, aber DAS Erlebnis hatte ich zum Glück noch nicht. Allerdings hält sich die Zahl der Tibiamarknägel in meinen Breiten hier leider auch sehr in Grenzen - ich sollte wohl doch mal vorübergehend ins Skigebiet ;-)

[Lava]

Anderes Thema: wie eng oder locker seht ihr die Indikation für Schädel CTs? Bei uns war eigentlich bisher die Regel, dass die typischen Commotio Patienten (kurze Bewusstlosigkeit, Amnesie, etc.) zur Überwachung aufgenommen wurden ohne CT. Bei Patienten mit Antikoagulantien haben früher oft kein CT gemacht (weil's ja oft doch keine Konsequenz hat), der neue Chef hat aber nichts dagegen, dass jeder Patient mit Marcumar, ASS, etc. und einem SHT ein CCT bekommt. Erstaunlicherweise zeigen sich da tatsächlich immer wieder auch Blutungen, obwohl die Patienten vorher neurologisch nicht großartig auffällig waren. Andererseits sieht man im initialen CT auch häufig nix und nen Tag später hat man ne fette Blutung.

Aber worauf ich eigentlich hinaus will: immer wieder stellen sich bei uns Patienten vor, die sich vor Tagen oder sogar Wochen den Kopf gestoßen haben und immer noch Kopfschmerzen haben. Sonst nix. Keine Bewusstlosigkeit, keine Amnesie, vielleicht mal unspezifische Symptome wie Übelkeit oder Schwindel. Ich tue mich da immer schwer, die deswegen ins CT zu schieben. Aber wenn ich dann ein Konsil an unsere Neurologen oder Neurochirurgen stelle, lautet die Antwort in 99% der Fälle: mach ein Schädel CT :-nix
Oder was macht ihr mit Menschen mit einer diskreten Anisokorie nach Anpralltrauma Schädel, die vielleicht Kopfschmerzen haben, aber sonst neurologisch absolut unauffällig sind?? Ich meine, eine Anisokorie ist doch ein Ausdruck von Hirndruck. Wenn einer lächelnd vor mir sitzt und normal mit mir redet, schließt das eine intracranielle Blutung doch eigentlich nahezu aus, oder? Aber auch hier wollen die Neurologen IMMER ein Schädel CT... na gut, wenn die das sagen, mach ich's auch meistens, weil die dann ja die Indikation gestellt haben und nicht ich. Aber eigentlich isses doch Quatsch, oder?

[MissGarfield83]

Mir wurde mal gesagt dass so ein chronisches Subduralhämatom durchaus übersehene Ursache einer "Demenz" sein kann - von daher wurden die Indikationen für CTs nach SHT mit kurzer Bewusstlosigkeit, Amnesie usw. sehr großzügig gestellt - besonders wenn der Mensch Thrombozytenaggregationshemmung oder halt Marcumar in der Dauermedikation hatte. Eine Anisokorie kann auch andere Ursachen als eine ICB haben - eine neu aufgetretene ist aber immer verdächtig. Von daher würd ich da schon rein um sicherzugehen ein CT Schädel machen ...

Bei nem erstgradigen SHT ohne Risikofaktoren ists eigentlich nicht notwendig - aber der Patient muss halt dokumentiert aufgeklärt werden dass er bei ner Veränderung des Neurostatus sich schleunigst in die Klinik begeben sollte - dann bist du aus dem Schneider.

Leitlinie SHT ( von 2010, noch gültig ) sagt :


Computertomographie: Die kraniale CT gilt als Goldstandard und ist bei schädelhirnverletzten Patienten
erforderlich, wenn folgende Befunde vorliegen bzw. bekannt sind (absolute Indikation [Mendelow et al.
1983]):
Koma
Bewusstseinstrübung
Amnesie
andere neurologische Störungen
Erbrechen, wenn ein enger zeitlicher Zusammenhang zur Gewaltein-wirkung besteht.
Krampfanfall
Klinische Zeichen oder röntgenologischer Nachweis einer Schädelfrak-tur
Verdacht auf Impressionsfraktur und/oder penetrierende Verletzungen
Verdacht auf Liquorfistel
Bei Hinweisen auf eine Gerinnungsstörung (Fremdanamnese, "Marcu-marpass", nicht sistierende
Blutung aus oberflächlichen Verletzungen usw.)
B
Eine kraniale CT sollte in Zweifelsfällen durchgeführt werden (fakultative Indikation), z. B. bei:
unklaren Angaben über die Unfallanamnese
starken Kopfschmerzen
Intoxikation mit Alkohol oder Drogen
Hinweisen auf ein Hochenergietrauma. Als solche gelten [Advanced Trauma Life Support (ATLS)
7 14.10.2010 15:34
Gültigkeit abgelaufen, LL wird z.Zt. überprüft2004] eine Fahrzeuggeschwindigkeit > 60 km/h, eine große Deformation des Fahrzeugs, das
Eindringen von > 30 cm in die Passagierkabine, eine Bergungsdauer aus dem Fahrzeug > 20 min, ein
Sturz > 6 m, ein Überrolltrauma, eine Fussgänger- oder Motorradkollision mit > 30 km/h oder die
Trennung des Fahrers vom Motorrad.

[andréw]

bei uns bekommt ne akut aufgetretene anisokorie auch nen cct, auch wenn´s z.t. nicht immer was zu sehen gibt, aber im falle aller fälle gibt´s dann wenigstens ein ausgangs-cct...hatte vor knapp 2 wochen ne alte Dame mit z.n. Sturz, wach, voll orientiert, keine Übelkeit/erbrechen, keine Amnesie, diskrete anisokorie....cct: opwürdige icb. im weiteren verlauf stellte sich auch noch ne doppelte thrombocytenhemmung raus...hätte natürlich auch anders sein können

[andréw]

oops, sollte vielleicht noch erwähnen, dass ich die dame als na gebracht habe

[Lava]

Miss, wenn wir nach diesen Leitlinien CTs machen würden, würden wir wahrscheinlich doppelt so viele machen wie bisher. Dann würde nämlich jede Commotio ein CT bekommen.

Ist mir schon klar, dass chronische Subduralhämatome gerne mal übersehen werden, aber die sieht man auch nicht zwangsläufig im CT direkt nach Trauma. Meine Frage bezog sich eher auf die akute Situation in der Notaufnahme. Und die ganzen Leute mit Kopfschmerzen und Anisokorie sind in aller Regel eher jung, oft sogar minderjährig.

[Thomas24]

Oder was macht ihr mit Menschen mit einer diskreten Anisokorie nach Anpralltrauma Schädel, die vielleicht Kopfschmerzen haben, aber sonst neurologisch absolut unauffällig sind?? Ich meine, eine Anisokorie ist doch ein Ausdruck von Hirndruck.

Für neu aufgetretene Anisokorien ist das richtig.
Man darf aber nicht vergessen, dass bis zu 20% der Bevölkerung physiologischerweise eine Anisokorie aufweist.
Ist die Anisokorie im Hellen = Dunklen ausgeprägt und wechselt weder die Seite, noch das Ausmass, liegt am ehesten eine physiologische Anisokorie vor.

[MissGarfield83]

@lava : Naja bei den fakultativen Indikationen kannst du sie ( Kinder/Jugendliche ) auch zur neurologischen Überwachung aufnehmen und das CT bei ner Verschlechterung fahren - zudem gibts die Möglichkeit mit Sonographie eine Diagnose zu stützen ( lt. Päd SHT Leitlinie bis zum Alter von 16 ) : http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/024-018l_S2k_Schaedel-Hirn-Trauma_im_Kindesalter-2011-03.pdf

Habt ihr da keinen Hausstandard?

[THawk]

Bitte die Sono nicht überschätzen. Ein unauffälliger Befund schließt dir kalottennahe Pathologien und Probleme im Bereich der hinteren Schädelgruppe absolut nicht aus (steht auch so in der Leitlinie, sollte man aber nicht vergessen). Außerdem wirst du abgesehen von Kinderkliniken und Kinderchirurgen niemanden finden der einen vernünftigen transfontanellären Schall (und erst recht nicht transkraniell, das können auch längst nicht alle Kinderärzte) im Dienst durchführen kann.
Was dabei wichtig ist, ist die Darstellung mit hochauflösendem Linearschallkopf über die große Fontanelle mit Doppler-Sonographie der Gefäße der äußeren Liquorräume (dort kann man teilweise die kalottennahen Blutungen subdural erkennen).

Unsere KCH'ler nehmen bei Warnsymptomen recht großzügig zur stationären Überwachung auf, cCT nur bei hochgradigem Verdacht.

[MissGarfield83]

@thawk : So kenn ichs auch - restriktivere Ct Indikationsstellung bei Kindern, dafür ehere stationäre Aufnahme ( fak. Indikationen und im Zweifel ) und bei den Erwachsenen im Verdacht gerne mal eher ein CT. Und danke nochmal für die Aufklärung übers Sono - die KChler haben immer so davon geschwärmt.

@thomas : Danke dir für den Tipp für die Anisokorie :-)